慢性皮膚潰瘍的中醫診治

慢性皮膚潰瘍的中醫診治

闕華髮

慢性皮膚潰瘍是外科臨床常見病、多發病，具有病因複雜、病程長，反覆發作，愈後又極易複發，少數尚有癌變可能等特點，是臨床創面修復的一大難題。西醫學治療首先重視慢性皮膚潰瘍的病因治療，如控制糖尿病、改善血液循環等，其次多集中在防止創面感染和對創面進行保護，如抗感染、外科清創術、植皮術、多種敷料和創面覆蓋物、外用生長因子等治療措施上，總體臨床療效不理想，並存在治療時未全面考慮不同階段局部創面達到癒合的實際需求和條件的微環境，對不同局部創面缺乏適宜、積極的干預措施，或處理手段單一，對創面的用藥「從一而終」；或多次清創，導致創面難於癒合等治療瓶頸。由於慢性皮膚潰瘍創面受許多因素(病因、病程、既往治療方式或方法、潰瘍分布等)的影響，很難找到與治療創面相同的對照，故西醫學治療多以患者自身治療前後創面情況的變化進行對照[4]。中醫採用分期辨證論治，全身整體治療與局部外治相結合，在加速創面癒合同時，減少了瘢痕形成，從而提高創面癒合質量。

1 病因病機與辨證分型

慢性皮膚潰瘍的病因極為複雜，在西方發達國家主要是糖尿病、下肢血管性疾病和長期卧床壓迫所致。上海中醫藥大學附屬龍華醫院對675例慢性皮膚潰瘍的住院患者作了調查，其中感染性潰瘍201例，佔29.78%,下肢靜脈性潰瘍91例，佔11.90 %,下肢動脈性潰瘍76例，佔11.23%，複雜性竇瘺79例，佔11.70%,創傷（局部外傷或手術）或創傷合併感染者73例，佔10.81%，糖尿病性潰瘍41例，佔6.07%，骨髓炎25例，佔3.70%，壓迫性潰瘍9例，佔1.33%。並對675例患者中407例進行了局部分泌物細菌培養，標本呈陽性者348例（85.50%）。其中混合感染者22例。常見菌種為金黃色葡萄球菌（125例）、溶血葡萄球菌（39例）、表皮葡萄球菌（34例）、變形桿菌（30例）、鏈球菌（23例）、大腸埃希菌（18例）、G+桿菌（15例）、肺炎克雷伯氏菌（11例）、耐藥性金黃色葡萄球菌（7例）、銅綠假單孢菌（3例）、黴菌（4例）、其餘（糞腸球菌、奈瑟氏雙球菌、熒光假單孢菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽假単孢菌、聚團腸桿菌等）50例。

慢性皮膚潰瘍的病機演變為「因虛感邪（風、濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損」，形成了虛、邪、瘀、腐相互作用，互為因果的變化，病機特點是虛實夾雜，本虛標實，正虛血瘀為其本，濕熱毒蘊為其標。

中醫辨證一般分為以下幾型。

濕熱毒蘊證：多見於皮膚潰瘍的炎症急性發作期。局部癢痛兼作，瘡面腐肉較多，膿水浸淫，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱。可伴惡寒發熱，口乾苦，小便黃赤，大便秘結。舌質紅，舌苔黃膩，脈數。

濕熱瘀阻證：多見於皮膚潰瘍的炎症緩解期。局部破潰，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓。可伴口乾，口苦，小便黃赤，大便秘結。舌質偏紅，舌苔薄黃膩，脈數。

正虛血瘀證：多見於皮膚潰瘍的肉芽組織增生期及組織重建階段。瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生。可伴神疲乏力。舌質淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細。

2 治療方法

總的原則為辨病與辨證相結合，整體與局部辨證相結合，內治與外治相結合。

2.1 內治法

2.1.1 濕熱毒蘊證 治宜清熱利濕解毒，以「清」為主。方用三妙丸、五味消毒飲加減。常用藥如蒼朮、黃柏、薏苡仁、萆薢、蛇舌草、鹿含草、蒲公英、紫花地丁、當歸、赤芍藥、丹參、生黃芪、皂角刺、生甘草。加減：局部焮紅灼熱較甚，加生地黃、牡丹皮、金銀花；局部腫脹較甚，加車前子、澤瀉；膿性分泌物多，氣味穢臭，加茵陳、虎杖、土茯苓；瘡周滋水淋漓，或伴水皰、濕疹，加苦參、白鮮皮；大便秘結者加生大黃。

2.1.2 濕熱瘀阻證 治宜清熱利濕，化瘀通絡，以「清」、「通」為主。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥如蒼朮、黃柏、薏苡仁、當歸、赤芍藥、丹參、桃仁、葛根、忍冬藤、生黃芪、皂角刺、生甘草。

2.1.3 正虛血瘀證 治宜扶正化瘀，托毒生肌，以「補」、「通」為主。方用補陽還五湯、補中益氣湯等加減。常用藥如生黃芪、党參、當歸、赤芍藥、丹參、桃仁、紅花、地龍、葛根、紅棗。加減：瘡面蒼白無華或淡紅，加白朮、茯苓；瘡面紫暗或青筋怒張，加水蛭；瘡周皮膚髮涼，加熟附子、桂枝；皮膚硬結者，加三棱、莪術、白芥子；腫脹明顯者，加益母草、澤蘭、路路通；氣虛明顯者可重用黃芪為60~120 g；血虛明顯者，加雞血藤、熟地黃、白芍藥；陰虛明顯者，加生地黃、玄參、麥冬。

此外，根據潰瘍色澤辨證用藥，能進一步提高臨床療效，縮短療程。瘡面色澤蒼白無華，分泌物稀薄者為氣血虛弱，絡脈失養，加雞血藤、丹參等養血榮絡；瘡面色澤紫暗，瘡周皮色黯黑者，或有青筋怒張，為絡脈瘀阻，加水蛭、地鱉蟲、地龍等蟲類搜剔通絡；瘡面色澤青暗，膿水清稀，瘡周發涼的，為陽虛有寒，加附子、肉桂、桂枝等溫陽通絡；瘡面色暗，局部肉芽水腫，滋水淋漓而不臭，瘡周水腫，多有濕邪，加薏苡仁、赤小豆、澤瀉等利濕消腫；瘡面色暗，滋水淋漓，或上附膿苔，或有臭味，瘡周紅腫灼熱，或伴水皰、濕疹，為濕熱毒邪流注絡脈，加土茯苓、萆薢、虎杖、金銀花、蛇舌草、半枝蓮、苦參等清熱利濕解毒。並結合潰瘍發病部位及潰瘍深淺辨證用藥。發於頭面頸項，加菊花、白芷；上肢，加桑枝、薑黃；胸腹背部，加柴胡、夏枯草；下肢，加牛膝、獨活；發於肌腠，加黃芪、麻黃、吉梗、白芷；發於肉里，加四君子湯、葛根；發於血脈，加荊芥、皂角刺；發於筋脈，加柴胡、麥芽、白芍藥；發於骨骼：補骨脂、骨碎補。

2.2 外治

2.2.1祛腐階段 （1）煨膿祛腐：瘡面牢固覆蓋較多黑色、乾性壞死組織或焦痂，宜選用油膏厚敷，或外用清涼油乳劑外敷，促使瘡面基底部暴露，後行蠶食療法清除。（2）提膿祛腐：在膿腐多而難去之際，先短期選用八二丹摻布瘡面，外用油膏提膿祛腐；在腐肉將脫盡，膿水已少時，或局部潰瘍色澤較暗滯，可外摻九一丹，促使腐肉迅速脫落，出現新生肉芽組織。（3）貼敷療法：若局部瘡周紅腫灼熱明顯者，外用金黃膏；若局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發濕疹者，外用青黛膏；若局部皮膚髮涼、瘀暗，外用沖和膏。（4）浸漬療法：若瘡面滲出多者，或瘡面膿色綠黑，膿水較多，稀薄如水，或有氣泡，或腥穢惡臭，用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕解毒中藥煎液濕敷或熏洗患處。（5）灌注療法：對瘡緣潛行者，可用清熱利濕解毒中藥煎液灌注。（6）蠶食療法：對瘡面大而深，腐肉組織難以脫落者，在感染控制的基礎上，應分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，無明顯疼痛為度。一般對一些有礙肉芽、上皮生長的組織逐步修除即可，並盡量保護筋膜及肌腱組織。（7）祛瘀化腐：應用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蠍蜈膠囊等外用，促使腐肉組織加快脫落。

2.2.2生肌階段 （1）生肌收口：在膿腐已盡，新肌未生之際，可外摻生肌散，外用白玉膏、紅油膏，促進新鮮紅潤肉芽組織增生，創緣上皮爬行或形成「皮島」，加速瘡面癒合。（2）煨膿長肉：若瘡面較乾性，可用油性製劑如清涼油乳劑、復黃生肌愈創油蓋貼。（3）浸漬療法：若潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤紅活，新生肉芽及上皮生長緩慢時，用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷或熏洗。（4）墊棉綳縛：對瘡面腐肉已盡，新肉生長，周圍組織有竇腔者，可用棉墊墊壓空腔處，再予用繃帶加壓纏縛，使患處壓緊，每日換藥1次，促進腔壁粘連、閉合。7～10天管腔收口後，繼續墊棉加壓綳縛10～14天。（5）活血生肌：應用活血祛瘀藥物，如脈血康膠囊、、蠍蜈膠囊等外用。此外，可配合墊棉綁縛療法；對發於下肢者，可配合纏縛療法，或穿合適的彈力襪。

3 討論

3.1分期辨證，內外合治

慢性皮膚潰瘍屬中醫「潰瘍」、「頑瘡」等範疇。在傳承全國中醫外科大家顧伯華先生經驗的基礎上，以中醫理論為指導，結合中醫證候要素的臨床流行病學調查，認為皮膚潰瘍的發生、發展、變化是「因虛感邪（風、濕、熱、毒），邪毒致瘀，瘀阻傷正，化腐致損」的過程，形成了虛、邪、瘀、腐相互作用，互為因果的變化，其中「虛」是受邪條件及血瘀傷正的結果，「邪」既可以是在「虛」的基礎上的外因，又可以是血瘀後的病理產物，「瘀」為虛、邪的病理產物及生腐之源、「腐」、「損」為疾病發展的必然結果及轉歸。因而「虛」、「瘀」為慢性皮膚潰瘍難以修復的關鍵，邪為其標，是創面難癒合的重要因素。正虛則無力推動血行，使氣血運行稽遲，瘀血內生，或停留於局部而為瘀；而氣血瘀阻經絡，可妨礙氣血的運行，阻礙氣血生化之機，以致新血不生，正氣無由恢復，則正氣耗損益劇，或瘀久可從熱化火，或從寒而凝。「虛」、「瘀」二者兩者互為因果，形成惡性病理循環，使瘡面難以得到精氣津血的濡養滋潤，修復不能進行，如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不癒合。因而「虛」、「瘀」、「邪」是慢性皮膚潰瘍創面難癒合的關鍵環節，治療當以補虛化瘀、解毒祛邪為大法,通過去除「虛」、「瘀」、「邪」關鍵因素，促進腐去肌生，肌平皮長。結合《醫林改錯》：「元氣既虛，必不能達於血管，血管無力，必停留而瘀」，《醫學衷中參西錄》「因氣血虛者，其經絡多瘀滯」等中醫藥理論，確立益氣化瘀治療法則，形成益氣化瘀為主內外合治慢性皮膚潰瘍的綜合方案。

當以「益氣化瘀」貫穿慢性皮膚潰瘍治療始終，然臨證當分清虛、邪、瘀的性質、輕重和主次等，在疾病不同階段應有所側重；並根據《理瀹駢文》所說：「外治之理，即內治之理，外治之葯，即內治之葯，所異者法耳。」在同一治療原則指導下，適時應用內治、外治法。通過內治，以調節整體而達改善局部的目的；通過外治，藥力直接作用於局部而達改善局部的目的。濕熱毒蘊證和濕熱瘀阻證，選用清熱解毒利濕化瘀通絡的中藥內服外敷，外用升丹製劑拔毒提膿化腐,或祛瘀化腐中藥，以祛除局部氣血的凝滯，疏通經絡，恢復正氣的正常運行，促使局部化腐排膿，托毒外出，從而清除阻礙創面修復的腐，並為生肌創造條件；正虛血瘀證，選用益氣健脾活血通絡生肌的中藥內服外敷，外用生肌散等摻葯生肌長皮，或活血生肌中藥外用，以使絡脈暢通，血能載氣，血流則氣行，氣血運行通暢，精氣津液隨氣血運行致患部，滋潤濡養皮肉筋骨，化生新肌，修復組織缺損，促使創面癒合。如此，整體與局部兼顧，內治與外治結合，通過多個途徑主動創造在不同階段局部創面達到癒合的實際需求和條件的微環境，促進創面癒合。

3.2 局部辨證，動態運用祛瘀化腐補虛活血生肌外治法

「外科之法，最重外治」。慢性皮膚潰瘍位置表淺，局部用藥可使藥力直達病所，故局部用藥成為主要的治療方法。外治法適時運用對慢性皮膚潰瘍創面癒合有極為重要的作用。中醫學歷代文獻總結出「提膿祛腐」、「腐脫生肌」、「煨膿長肉」等皮膚潰瘍的癒合規律，當代李竟教授倡導「去腐生肌」，唐漢鈞教授倡導「補虛祛瘀生肌」，在臨床均取得顯著療效。瘡面癒合是一個序貫、連續、綜合的過程，臨證必須注重並細化瘡面的局部辨證。結合《黃帝內經靈樞·癰疽》：「熱盛則肉腐，肉腐則為膿」，《外科正宗》：「膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平」，《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》：「在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵當，故將太乙膏貼之則煨膿長肉……」確定祛腐化瘀補虛活血生肌煨膿法外治法。當在全身辨證論治調節整體以改善局部的同時，細化創面的局部辨證，根據腐肉組織多少及脫落難易，潰瘍色澤，上皮組織多少，瘡面膿液的形質、色澤、氣味以及量的多少，瘡周組織紅腫熱痛等疾病不同階段局部瘡面的特點，辨證動態選用外治法。在創面癒合早期祛腐階段（炎症期），根據創面膿腐之多少，腐脫之難易，予提膿祛腐拔毒蝕管之升丹製劑外用及清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷或熏洗，外敷清熱解毒消腫的膏藥為主，配合擴創、蠶食等療法；在創面癒合後期生肌階段（肉芽組織增生期及組織重建階段），根據創面肉芽生長及創周上皮爬生的情況，予生肌長皮的生肌散等外用及益氣養榮、祛瘀生肌法中藥煎劑濕敷或濕敷，外敷補虛活血生肌之膏藥為主，配合熱烘療法、墊棉、纏縛療法等療法。

3.3注重活血祛瘀法藥物在創面修復中的應用

慢性難愈性皮膚潰瘍病機特點是「因虛感邪（風、濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損」，其中「瘀」為虛、邪的病理產物及生腐之源，為潰瘍瘡面難癒合關鍵。氣血瘀阻經絡，則可妨礙氣血運行，阻礙氣血生化之機，以致新血不生，正氣無由恢復，使瘡面難以得到精氣津血的濡養滋潤，新肌不能生長；瘀久化火，致使熱盛肉腐，血肉腐敗，則液化成膿。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不癒合。因此，只有局部潰瘍瘡面氣血運行正常，經絡疏通，才能恢復正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。根據《黃帝內經素問·至真要大論》「疏其血氣，令其調達，而致和平」、《黃帝內經素問·離合真邪論》「此攻邪也，疾出以攻盛血，而復其真氣」以及《血證論》「去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法」的治療思想，提出「祛瘀化腐」、「活血生肌」的觀點，將脈血康膠囊、蠍蜈膠囊等活血祛瘀的藥物直接外用於局部瘡面，通過活血祛瘀，疏通經絡，調整局部功能狀態，恢復局部氣血正常運行的整體環境，促使毒隨膿泄，邪去而正復，則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長，瘡面癒合。

3.4 注重煨膿祛腐法、煨膿長肉法的適時運用。

外治諸法中尤其注重煨膿濕潤法適時運用。慢性皮膚潰瘍瘡面修復需要一個有津液的濕性環境，津液有滋潤和濡養皮膚肌肉等作用，津液不足，則皮毛、肌肉、骨胳、臟腑失其濡潤之功，一切藥物難以到達靶組織，瘡面修復難以進行；津液過多而不化，則水濕內生，產生各種病理改變，阻礙瘡面修復進行。因此，臨證時應注意保持瘡面濕潤，以主動創造一個在不同階段適宜局部創面生理性修復癒合的條件或微環境，促進瘡面癒合。在祛腐階段，若瘡面牢固覆蓋較多黑色、乾性壞死組織或焦痂，宜用油膏厚敷，或油性製劑清涼油乳劑以煨膿祛腐，促使局部瘡面膿液分泌增多，乾性壞死組織或焦痂軟化，出現溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露；若瘡面滲出液多，創周水腫較明顯，可清熱利濕解毒收斂的中藥煎液濕敷，減少滲液，促進新肌生長；在生肌階段，若瘡面滲出液少，呈乾性，肉芽組織及上皮組織生長緩慢，換藥時疼痛較劇，瘡面易再受損傷，宜油性製劑，如復黃生肌愈創油等以煨膿長肉。

3.5重視骨與肌腱創面暴露的處理。

潰瘍創面處理中，骨或肌腱裸露創面的處理是臨床上亟待解決的問題，必須重視其創面處理。對沒有明顯壞死的肌腱和骨骼，可在裸露處外用生肌散、雲南白藥、紅油膏紗布、復黃生肌愈創油、康復新溶液等補虛化瘀生肌的中藥，慎用含汞的祛腐劑；對明顯壞死的肌腱和骨骼，可在失活的組織處外用九一丹、八二丹等提膿化瘀祛腐中藥，應用「蠶食療法」逐步清除壞死組織，並注意保留肌腱和骨骼周圍尚未失活的組織，如此，促進新生肉芽組織生長，將裸露的骨質或肌腱覆蓋，然後續用補虛化瘀生肌中藥，促進新生上皮組織的生長，促使創面完全癒合。

此外，上海中醫藥大學附屬龍華醫院對675例患者中407例進行了局部分泌物細菌培養， 85.50%的創面滲出液細菌培養呈陽性，提示局部創面存在不同種類、不同程度的感染。創面感染是創面難癒合的重要原因之一。針對創面感染的治療，西醫學以全身應用抗生素為主，也有學者對創面採用了局部用藥，然而創面細菌的菌譜及耐藥性隨著抗生素的使用而發生變化，並且耐葯菌株呈上升趨勢，創面膿性分泌物細菌培養及藥物敏感試驗結果提示抗生素多不敏感或耐葯，應用抗生素治療多收效不大，給創面治療增加了難度。中醫內治與外治結合，能通過多個途徑創造了一個不利於細菌菌群失調而過度繁殖導致疾病發生環境，從而促進了瘡面抗感染能力，促進創面感染的細菌轉陰，在控制和消除創面感染的同時，明顯加速慢性難愈性創面的生長癒合。