骨質疏鬆症臨床基本知識

骨質疏鬆症臨床基本知識第三軍醫大學西南醫院疼痛科 覃萬翔病例：周奶奶今年76歲，因全身廣泛疼痛不適半年多，坐公交車到醫院看病拿葯。沒想到途中汽車顛簸了一下，周奶奶立刻感覺到腰部劇痛難忍。醫生給她照X片後發現，周奶奶腰部第2至4節脊椎發生了急性壓縮性骨折，需要嚴格卧床治療3個月以上。周奶奶的病情變化是一個重度骨質疏鬆症患者的典型表現：有長時期的全身廣泛疼痛不適，生活質量下降;一個不大的外力打擊就造成了嚴重的骨折。概念：原發性骨質疏鬆是以骨量減少，骨的微觀結構退化、骨的脆性增加以至易於發生骨折的一種全身性骨骼疾病，是隨著年齡的增長必然發生的一種生理性退行性病變。繼發性骨質疏鬆症是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發的骨質疏鬆症。骨質疏鬆症發病多緩慢，個別較快，以骨骼疼痛、易於骨折為特徵。生化檢查基本正常。病理解剖可見骨皮質菲薄，骨小梁稀疏萎縮。發病情況：骨質疏鬆多見於老年人。我國東北、華北、華東、華南、西南五大區40歲以上的人群調查結果顯示，骨質疏鬆患病率為12.4%，女性高於男性。婦女每10年平均骨量丟失10%。60-70歲的女性中有1/3患骨質疏鬆，80歲以上的女性則有2/3患病。雖然老年男性骨質疏鬆患病率要低於同年齡段女性，但同樣存在發生嚴重骨折的風險。危害：骨質疏鬆早期沒有特殊的臨床表現，疾病發展又是個緩慢的漸進過程，因而除非病情發作，很容易被患者忽視。同時，骨質疏鬆症是一個嚴重影響中老年人身心健康的全身性疾病，隨著骨脆性不斷增加，人的骨胳已在不知不覺中變得如同多孔的海綿，除長期疼痛影響生活質量外，稍有不慎就會引發骨折，且這種骨折很難痊癒。所以醫學專家告誡中老年人，切不可在思想上忽視骨質疏鬆在您身上的進展。一、骨質疏鬆的原因骨骼結構：骨骼的微觀結構為骨細胞，其中主要有：骨細胞、破骨細胞、成骨細胞及襯裡細胞四種。除骨細胞包埋在骨基質內，其他三種細胞主要存在於骨表面，在骨重建中起著重要的作用。骨基質由有基機質(包括I型膠原、粘多糖)和骨礦鹽(磷酸鈣、碳酸鈣)組成。骨重建：骨骼是人體的一個器官，同樣也需要新陳代謝維持，這一過程簡稱為骨代謝。骨骼的基本單位稱骨單位，在正常情況下每個骨單位存活約4個月後衰退，代之以新骨單位。當骨骼的生長、構型完成之後，其代謝的核心就是骨重建，且一生不停。骨重建是指先由破骨細胞將局部的舊骨吸收，再經成骨細胞形成新骨填充被吸收的間隙，得以維持骨組織的正常功能。這種「破多少、建多少」的動態平衡狀態稱之為「重建偶聯」。骨重建是一種重要的生理機制.能預防骨組織疲勞損傷的積累，使骨骼內部微細的損傷得以修復，保持骨生物力學功能及有助於礦物質的穩定。人體全身骨骼系統中，每時每刻平均約有300萬個骨重建單位(BMU)在活動，每年全身有9%的骨量經過了骨重建。如此推算，每11年全身的骨骼就會更新一遍。骨重建的過程又稱為「骨轉換」，需經過起始、活化、吸收、形成和礦化五期，將其活躍程度稱之為骨轉換率，而骨轉換率的高低決定著骨質量的優劣。骨轉換調節：骨轉換是一極為複雜的過程，受多種因素的調節.包括體內激素和其他高危因素。參與調節骨代謝的激素有雌激素、降鈣素(CT)、甲狀腺旁素(PTH)、胰島素、生長激素(GH)及l，25雙羥維生素D3等。罹患骨質疏鬆之高危因素有：遺傳基因約佔70%以上，絕經後女性、老年人，鈣攝入不足，嗜煙、酒、咖啡、高蛋白、高鹽者，活動少、接觸陽光少、維生素D不足者，皮質激素應用過度以及血友病、風濕性疾病、各種胃腸、肝、腎疾患、愛滋病患者。種族、老齡、絕境、母系家族史等是不可控因許，而低體重、藥物、雌激素水平低下、吸煙、過度飲酒、缺乏體力活動、飲食不合理等是可控因素。誘發骨質疏鬆的因素：引起中老年人骨質丟失的因素十分複雜，鈣的缺乏是被大家公認的因素，降鈣素以及維生素D的不足也很重要。近年來研究認為骨質疏鬆的發生與下列因素密切相關。1. 性激素分泌減少。公認絕經後雌激素水平下降可使骨吸收增加。雌激素有抑制破骨細胞活性，減少骨吸收和促進成骨細胞活性及骨質形成作用，並有拮抗皮質醇和甲狀腺激素的作用。絕經期後雌激素減低故骨吸收加速而逐漸發生骨質疏鬆。雌激素還有刺激l-a-羥化酶產生1.25-(OH)2-D3的作用。2. 隨年齡的增長，鈣調節激素的分泌失調致使骨代謝紊亂。3. 牙齒脫落及消化功能降低、營養缺乏，致使蛋白質、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足引起營養性骨質疏鬆。蛋白質缺乏後骨有機基質生成不良，維生素C缺乏影響基質形成，並使膠原組織的成熟發生障礙;飲食中長期缺鈣(每日不足400mg)者可發生繼發性甲狀旁腺功能亢進症促進骨質吸收也可致病。

4. 戶外運動減少、不負重等，使骨骼的機械刺激減弱可造成肌肉萎縮、骨形成作用減少，骨吸收作用增強形成廢用性骨質疏鬆。5. 近年來分子生物學的研究表明骨質疏鬆與維生素D受體基因變異有密切關係。6. 酸性體質者更容易發生骨質丟失。人體的正常環境是弱鹼性，因為飲食、生活習慣、周圍環境、情緒等影響，尤其是在人體攝入大量高蛋白、高糖分等時，體內酸性物質會顯著增加。為了維持體液的酸鹼平衡，機體會動用體內的鹼性物質特別是是鈣質(大量的存在於骨骼中)來中和血液中多餘的酸性物質。因此酸性體質是鈣質流失、骨質疏鬆的原因之一。7. 特發性骨質疏鬆原因不明，多見於青年人，故又稱青年型骨質疏鬆。8. 內分泌性疾病引起的骨質疏鬆：1)皮質醇增多症：糖皮質激素抑製成骨細胞活動，影響骨基質的形成，抑制腸鈣吸收，增加尿鈣排出量。蛋白質合成抑制，分解增加，導致負鈣及負氮平衡使骨質生成障礙。最主要的是骨質吸收增加。2)甲狀腺功能亢進症：甲狀腺激素使骨吸收和骨形成同時加強，但以骨的吸收更為突出，致骨量減少。甲狀腺功能亢進患者全身代謝亢進，骨骼中蛋白基質不足，鈣鹽沉積障礙也是發生骨密度減低的原因。1.25-(OH)2-D3是維生素D活性激素，增加腸道對鈣和磷的吸收，刺激骨的生長和骨礦物化。甲狀腺功能亢進時1.25-(OH)2-D3水平降低，而使腸道吸收鈣減少，糞鈣排出增多，腎回吸收鈣減少，腎排出鈣增加。3)糖尿病：胰島素相對或絕對不足導致蛋白質合成障礙，骨有機基質生成不良，骨氨基酸減少，膠原組織合成障礙，腸鈣吸收減少骨質鈣化減少。糖尿病患者因高尿糖滲透性利尿，導致尿鈣磷排出增多及腎小管對鈣、磷回吸收障礙，導致體內負鈣平衡引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨質脫鈣。糖尿病控制不良時，常伴有肝性營養不良和腎臟病變，致使活性維生素D減少，a羥化酶活性降低，加重骨質脫鈣。4)肢端肥大症：常有腎上腺增大皮質肥厚，甲狀腺功能相對亢進，與此同時性腺功能減退，生長激素、皮質醇、甲狀腺激素可增加尿鈣排出降低血鈣，血磷增高，從而刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌，增加骨吸收。5)原發性甲狀旁腺功能亢進：PTH對組織各種細胞如間質細胞、原始骨細胞、前破骨細胞破骨細胞、前成骨細胞、成骨細胞及骨細胞均有影響。急性PTH升高使大量骨細胞活躍發揮溶骨吸收作用，同時促進少數無活性的前破骨細胞變為有活性的破骨細胞，加快溶骨吸收作用。此時從破骨細胞到前成骨細胞和成骨細胞的轉變過程由於胞質中無機磷水平下降而受到抑制，成骨細胞既小又少，致骨鈣鹽外流血清鈣上升。慢性PTH升高除促進已經存在的骨細胞和破骨細胞溶骨吸收作用外還促使間質細胞經過原始骨細胞，前破骨細胞轉變為破骨細胞，從而使破骨細胞在數量上大為增多溶骨吸收過程進一步加強。骨骼可發生囊腫樣改變但骨皮質的骨膜下吸收為其特徵性改變。6)成骨不全症：是一種常染色體顯性遺體病，由於成骨細胞產生骨基質較少，猶如骨質疏鬆。7)半胱氨酸尿症：主要由於胱氨酸合成酶缺乏所致。8)類風濕性關節炎：常伴骨質疏鬆同時伴結締組織萎縮，包括骨骼膠原組織在內，重者尚有廢用因素存在。皮質激素治療也促進骨質疏鬆。二、骨質疏鬆症的臨床表現分類：根據骨質疏鬆症發病原因分為：1)原發性骨質疏鬆症：如老年性骨質疏鬆症、絕經後骨質疏鬆症等;2)繼發性骨質疏鬆症：如甲亢性骨質疏鬆症、糖尿病性骨質疏鬆症等;3)原因不明特發性骨質疏鬆症：如遺傳性骨質疏鬆症等。根據發生範圍分為：1)全身性骨質疏鬆症：如老年性骨質松症、甲亢性骨質疏鬆症等;2)局限性骨質疏鬆症：如類風濕性關節炎性骨質疏鬆症、肢體石膏固定後引起的局部骨質疏鬆症等。臨床特徵：骨質疏鬆症患者典型的臨床特徵有：1. 疼痛：早期無明顯癥狀，一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛。67-80%的患者表現為腰背、雙髖、下肢乃至全身性骨痛、肌肉痛。仰卧或坐位時疼痛減輕，直立時後伸或久立、久坐時疼痛加劇;日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重;彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。其中有10%左右的患者伴有四肢麻木，9%伴肢體放射痛。一旦並發骨折，包括臨床難以發現的微細骨折，即可爆發嚴重的急性疼痛，此時患者極度痛苦、輕微活動都會引起「痛不欲生」的疼痛。2. 骨折：是退行性骨質疏鬆症最常見和最嚴重的併發症，不僅增加病人的痛苦，加重經濟負責，並嚴重限制患者活動，甚至縮短壽命。我國老年人骨折發生率為6.3-24.4%，尤以高齡(80歲以上)女性老人為甚。骨折好發部位依次為椎體、腕關節和髖關節相關骨質。老年前期以橈骨遠端骨折多見，老年期以後腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20%以上時即發生骨折，BMD每減少1.0DS，脊椎骨折發生率增加1.5-2倍。脊椎壓縮性骨折約有20-50%的病人無明顯癥狀。3. 駝背畸形：隨著時間推移，患者身材變矮，駝背畸形，特稱老年圓背。常伴腰腿無力，下肢抽筋，活動受限。脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。隨著年齡增長，骨質疏鬆加重，駝背曲度加大，可使膝關節發生適應性變形。此外，患者由於胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎後彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。三、骨質疏鬆症的診斷和鑒別診斷重視不夠：臨床確診的骨質疏鬆症患者數量遠少於其實際發生的數量，尤其是疾病的早期，常被患者自己和臨床醫生忽視。各科醫生僅將目光鎖定在自己的專業範圍，對於常見多發病骨質疏鬆僅當作「副業」對待，多數醫生主觀認為骨質疏鬆是一種衰老表現，自然現象，不需特別處理等，因此對疾病的危害沒有給予足夠的重視。客觀上，骨質疏鬆癥狀隱匿，監測指標不明顯也容易被醫生和患者忽視。本病的臨床診斷並不困難，但需與甲狀旁腺功能亢進、骨轉移癌、多發性骨髓瘤、脊椎骨關節退行性疾患等進行鑒別診斷。原發性骨質疏鬆症的診斷除依靠臨床表現外，常用的檢查有以下幾種：1. X線檢查：骨X線拍片分辨精密度較低，當骨量減少1/3以上才能顯示.故而不能作為早期診斷的主法，只作為定性檢查。儘管如此，骨X線拍片仍是目前我國最常用的首選方法。通過X線片顯示骨組織與周圍軟組織密度之差別，根據骨小梁形態及骨皮質厚度估計骨密度。骨質疏鬆患者縱向骨小梁變稀疏或不明顯，皮質變薄，骨髓腔增寬。1) 脊柱側位象顯示椎體前緣塌陷呈楔形變，椎間盤膨脹呈魚椎骨樣。2) 股骨頸象顯示Singh指數法測定為Ⅰ～Ⅲ度。3) 長管狀骨象顯示第二掌骨指數測定：皮質厚度=(D-d)/2(D：骨幹橫徑、d：骨髓腔橫徑);掌骨指數=(D-d)/D有實用價值。當皮質厚度<4mm，掌骨指數<0.44，即可診斷為骨質疏鬆。2. 骨密度(BMD)測定：測定骨量減低程度，以判斷骨強度的變化，是目前廣泛使用的診斷方法。新的雙能X線吸收法(DEXA)骨密度測定儀於1987年首次用於臨床，由於其X線源輻射量多、散射量少，使之所檢測的部位廣、精確性準確性高，已成為目前國內外診斷骨質。疏鬆的「金標準」。WHO(1994)以BMD值為根據制定的白人婦女骨質疏鬆症的診斷標準：l)正常骨密度(BMD)或骨礦含量(BMC)在正常青年人平均值的1個標準差(即lSD)以內。2)骨量減少(低骨量)BMD/BMC介於正常l～2.5SD之間。3)骨質疏鬆症 BMD/BMC低於正常的2.5SD。4)嚴重骨質疏鬆症(確定性骨質疏鬆症)BMD/BMC低於正常的2.5SD，同時伴有1處或1處以上的骨折。根據DEXA的指數，TU(T-Score，T-積分)是用受檢人的骨密度值與同性別正常青年人的骨密度平均值進行比較。即TU=(受檢者BMD值一青年人BMD均值)/青年人BMD的標準差，表示骨量丟失、下降的速度，TU在2.5SD以下可診為骨質疏鬆。ZU(Z-積分)是以受檢人的骨密度值與同性別、同年齡健康者的骨密度平均值進行比較，即ZU=(受檢者BMD值一同齡人BMD均數)/同齡人BMD的標準差。3. 定量超聲測定：其主要測量兩個參數：即超聲傳導速度(UTV)又稱為超聲速率(SOS)和超聲振幅衰減(BUA)。UTV值主要反映骨的彈性、微結構與密度。BUA主要受骨密度及骨微細結構的影響，反映其變化。超聲測定不僅能測定骨密度，了解骨的質量(包括骨微結構及彈性)，還具有價廉、方便攜帶、無放射線、易操作等優點。4. 骨代謝生化指標及骨形成標誌物檢測：1)骨合成代謝指標包括：血清鈣、磷，尿鈣，I型膠原羧基端延長肽(PICP)，I型膠原氨基端延長肽(PINP)。2)骨分解代謝指標包括：尿羥脯氨酸(HOP)、尿肌苷、尿I型膠原吡啶交聯物等檢驗，都有效地提高了診斷的特異性和敏感性。骨質疏鬆症診斷需依靠臨床表現、骨量測定、X線片及骨轉換生物化學的指標等綜合分析判斷。