髕骨體格檢查中的卧位查體

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卧位查體在髕股關節體格檢查中有重要價值。

1疼痛部位觸診

觸診是檢查膝前痛最可靠的檢査方式。首先由近端向遠端觸診伸膝裝置。依次觸及股四頭肌髕骨近端止點、髕骨上級、髕骨、髕骨下極、脛骨結節、關節間隙等部位。

股四頭肌肌腱處的壓痛往往提示股四頭肌肌腱炎，在觸診股四頭肌近端止點時，如果感覺觸點柔軟，我們應考慮股四頭肌病變。儘管概率很小，但如果觸及髕骨上極壓痛，我們應懷疑骨軟骨病的可能性。如果在觸診股四頭肌時發現縫隙感，我們應懷疑肌肉斷裂的可能性。如果在髕骨部位觸及壓痛，我們需考慮髕骨骨折及二分髕骨的可能性。繼續觸診髕骨下極，如果發現觸診部位出現壓痛、腫脹、發熱等體征提示髕骨肌腱疾病（也稱跳躍膝）。兒童髕骨下極壓痛可能提示為一種名為 Sinding－ Larsen－ Johansson病的骨軟骨病。髕韌帶的壓痛或腫脹提示髕韌帶疾病或者髕腱滑囊炎。兒童和青少年患者的脛骨結節處壓痛主要見於脛骨粗隆軟骨病、急性髕韌帶損傷以及其附著處的撕脫傷。

然後檢查關節間隙。首先，可以通過觸診髕韌帶內外側檢查Hofa脂肪墊。脂肪墊炎症可以造成壓痛。觸診內外側支持帶，髕骨力線不良患者常有外側支持帶壓痛；內側支持帶壓痛，特別是內側髕股韌帶（MPFL）及止點壓痛常常提示髕骨脫位。有時也可感到內側支持帶的缺失，但這項體征並不敏感。在髕骨內側與股骨收肌結節間滑動手指可以觸及髕內側滑膜皺襞。當做外側麥氏實驗時，內側滑膜皺襞疼痛會加劇，而做內側麥氏實驗時，疼痛會減輕或消失。檢查髕骨內外側關節面時，我們需要傾斜髕骨，彎曲手指來觸診。壓痛往往預示著關節損傷，正常人群中髕股關節面觸診也會引起疼痛，觸診對側進行對比。觸診膝關節周圍組織很有意義，它們有時也可引起髕前疼痛。比如通過觸診鵝足止點，脛骨結節，內外側關節線，遠端股骨骺等位置來診斷鵝足滑囊炎，髂脛束附著點病變，半月板撕裂，兒童生長痛等疾病。

2關節積液

首先應排除膝關節關節腔內積液，膝關節積液的檢查可以通過浮髕實驗進行，患腿膝關節伸直，放鬆四頭肌，檢查者一手擠壓髕上囊，使關節積液積聚於髕骨後方，另一手示指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽性。浮髕試驗確定膝關節損傷時是否出現關節積液。正常膝內有液體約5ml，當關節積液達到或超過50ml時，浮髕實驗為陽性，提示關節內有中等量積液。如果積液量太大，會出現髕骨下沉，浮髕實驗也是陰性。

3髕股關節活動度

髕骨關節活動度的檢查包括髕骨研磨試驗、髕骨傾斜試驗、髕骨內（外）推試驗、外推恐懼試驗、改良的外推恐懼試驗、股骨前傾角、股骨外旋等。

髕骨研磨試驗：取患者仰卧位伸膝，檢查者用手按壓髕骨使髕骨沿髕骨關節面上下活動，出現摩擦音或疼痛為陽性，陽性提示髕骨軟化。

髕骨傾斜試驗：檢查者的拇指和其餘四指分別放在患者的髕骨外緣和內緣，感覺髕骨內外緣的高度，通過對比髕骨內、外側邊緣的高度來判斷髕骨的傾斜程度。患者屈膝15°，檢査者讓患者的髕骨外側抬高，傾斜15°為正常，如果不能抬高為陽性，提示外側支持帶緊張。

髕骨內（外）推試驗：髕骨外推試驗可以用於評估髕骨向外側的活動度，同樣可以向內側推動髕骨，檢査髕骨向內側移動的程度。患者取仰卧位，膝關節完全伸直（也有專家建議將膝關節置於輕度屈膝位，即為屈膝20°～30°），股四頭肌放鬆。檢査者的拇指置於髕骨內緣，將髕骨輕輕地向內（外）推。記錄髕骨內移（外移）的程度

外推恐懼試驗：是在髕骨外推實驗的基礎上，在1936年由 Fairbank提出，作為評估髕骨脫位的方法。在外推髕骨時，如果患者表現出明顯的不適和恐懼感，主動收縮股四頭肌對抗髕骨半脫位，並且試圖屈膝，牽拉髕骨複位，則為髕骨外推恐懼試驗陽性。患者取仰卧位，膝關節完全伸直，股四頭肌放鬆。檢査者將拇指置於髕骨內側緣，輕輕地向外側推髕骨，觀察患者的反應。正常情況下，髕骨外推過程中應當不會引起疼痛，而且即使在檢查過程中出現疼痛，並不意味著髕骨外推恐懼試驗陽性。如果患者表現出明顯的恐懼或者患者表示害怕髕骨會脫位，則為髕骨外推恐懼試驗陽性。

完整的髕股關節檢査還應該評估膝關節周圍肌肉的鬆緊度，因為周圍的肌肉組織可以增加髕股關節壓力，也是髕股關節異常中的一項促進因素。肌肉緊張的確定最終能有助於直接進行的物理治療。胭窩角度的測量有助於診斷胭繩肌緊張。髖關節屈曲90°，膝關節盡量伸展，測量膝關節角度。患者取俯卧位彎曲膝蓋來評估股四頭肌鬆緊度。髂腰肌、股直肌緊張度用托馬斯測試來評估。患者取側卧位進行Ober試驗測試髂脛束（ITB）緊張度。如果患者髂脛束緊張，則膝關節很難超越水平線。一個全面的髖關節和膝關節活動度測試將有助於建立一個有針對性的康復計劃，改善髕股關節問題的預後。

4總結

總的來說，在影像學越來越發達的今天，體格檢査仍是診斷與治療髕股關節疾病的基礎，是任何輔助手段所不能替代的。只有充分的結合我們採集的病史、體格檢査和現代影像學手段，才能更加準確的評估髕股關節的情況，為接下來的治療與康復鍛煉打下良好的基礎。

征

稿

啟

示

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