下肢動脈硬化性閉塞症

　　動脈硬化是一種全身性疾病，好發於某些大、中型動脈，如腹主動脈、髂動脈、股、腘動脈等。病變動脈內膜增厚、增生及血脂浸潤，形成粥樣斑塊，並可伴有鈣化，導致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞等，使肢體出現慢性或急性缺血癥狀。這種疾病稱之為動脈硬化閉塞症。

　　臨床癥狀 主要分為4期：①輕微主訴期：患肢輕度涼、麻，活動後易疲勞。此時患肢側支循環較好，患肢缺血癥狀輕。②間歇性跛行期：這是下肢動脈硬化閉塞症特徵性癥狀，即活動後患肢出現疲乏無力、痙攣、疼痛等癥狀，休息1-5分鐘後癥狀迅速緩解或消失，可以繼續行走，而在行走相同距離後再次出現上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認為是缺血後肌肉代謝產物的積儲所致。③靜息痛期：由於動脈狹窄或閉塞嚴重、側支循環不足，使患肢在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。當平卧時由於流體動力學關係，肢體動脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴重。患者常需站立或抱足而坐，徹夜難眠。④組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營養不良基礎上可以發生經久不愈的缺血性潰瘍或乾性壞疽，合併感染時可有濕壞疽。

　　體征①缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等，甚至有缺血性潰瘍、壞疽。②肢體遠端動脈（如足背動脈、脛後動脈）搏動減弱或消失。③Buerger』s 試驗(+): 病人仰卧,膝關節伸直並高舉雙下肢,約3分鐘後患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時缺血現象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平後再坐起，將患足垂於床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現象說明患肢供血不足，稱為Buerger 氏征陽性。

　　輔助檢查 ①踝/肱指數：踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比，稱為踝/肱指數（ABI）,正常人ABI為0.9-1.3; 間歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之間,而靜息痛患者的ABI常低於0.4-0.5。② 節段動脈壓測定：利用多普勒儀測量髂、股、腘、脛動脈不同節段壓力和波形，並分別與肱動脈壓比較，以確定閉塞性病變的部位。③ 彩色多普勒超聲顯像檢查：通過超聲顯像和多普勒血流測定可以直接觀察到動脈狹窄或閉塞病變的程度及範圍，是一種較準確的無創檢查方法。④核磁共振血管造影（MRA）：MRA可以提供類似血管造影的周圍血管解剖形態，但有假陽性，不能取代動脈造影。 ⑤動脈造影：是診斷動脈狹窄或閉塞的金標準，在了解動脈病變的同時，還要了解遠端動脈流出道情況，這對決定下肢血管重建手術很有意義。

　　臨床診斷 下肢動脈硬化閉塞症PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失，下肢動脈硬化閉塞症後期可出現靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發紺、趾端潰瘍、壞疽等。下肢動脈硬化閉塞症癥狀的有無、輕重受病變進展的速度、側支循環的多寡、個體的耐受力等多種因素的影響，單純依靠臨床下肢動脈硬化閉塞症表現來診斷刁；敏感、不客觀，下肢動脈硬化閉塞症容易漏診、漏治，可操控性差。Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的下肢動脈硬化閉塞症PDA患者具有臨床癥狀。如合併糖尿病的下肢動脈硬化閉塞症患者，由於神經系統的下肢動脈硬化閉塞症病變患者的感覺遲鈍，一些下肢動脈硬化閉塞症患者下肢動脈供血已經嚴重不足，下肢動脈硬化閉塞症臨床癥狀輕微、甚至缺乏。

　　Rutherford等引入了標準化的踏車試驗並對其下肢動脈硬化閉塞症並行分級以增力Dt臨床評價的客觀程度，使各類臨床下肢動脈硬化閉塞症治療結果有更強的可比性。下肢動脈硬化閉塞症o級：無臨床癥狀，踏車試驗或反應性充血試驗正常，無動脈阻塞的血液動力表現，下肢動脈硬化閉塞症1級：輕度間歇性跛行，完成踏車試驗，運動後躁動脈壓>50mmHg，但低於休息時AP約20mmHg：下肢動脈硬化閉塞症2級：十度間歇行跛行界於I和3之間3重度間歇性跛行，不能完成踏車試驗，運動後踝動脈壓<50mmHg,下肢動脈硬化閉塞症4級：缺血性靜息痛，休息時踝動脈壓<40mmHg，足背和脛後動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓<30mmHg;下肢動脈硬化閉塞症5級：小塊組織缺損一非癒合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底瀰漫性缺血改變，休息時踝動脈壓<60mmHg,足背和脛後動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓<40mmHg；下肢動脈硬化閉塞症6級： 大塊組織缺損一起過跖骨頭平面，足部功能無法保留，余同下肢動脈硬化閉塞症5級。(標準踏車試驗在15度斜面上，速度為每小時2英里，時間5分鐘）。

　　Rutherford下肢動脈硬化閉塞症分級敏感、準確、客觀，但下肢動脈硬化閉塞症操作較為繁瑣，不適下肢動脈硬化閉塞症大眾普查篩選。踝肱指數(ABI)測定是一種簡單有效的反映下肢動脈硬化閉塞症血液動力學改變的檢測指標，下肢動脈硬化閉塞症是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值，最早在1965年由Strandness DE Jr提出應用於下肢動脈硬化閉塞的臨床診斷1101，以後又得到了不斷的完善。Fowkes FGR十1988年制定了一個詳細的診斷標準111]：大於1．下肢動脈硬化閉塞症1下肢動脈正常，但大中動脈硬化彈性減退；下肢動脈硬化閉塞症0.9~1.1是正常；下肢動脈硬化閉塞症o．7-0．89是輕中度動脈度動脈硬化狹窄，臨床上下肢動脈硬化閉塞症可伴有間歇性跛行或下肢動脈硬化閉塞症無任何癥狀，下肢動脈硬化閉塞症小於0.7提示中重度狹窄，下肢動脈硬化閉塞症患者多有間歇性跛行或靜息痛。下肢動脈硬化閉塞症如果ABI數值明顯下降超過0．15，則表示下肢動脈硬化閉塞症動脈狹窄程度超過50%,如此程度的下肢動脈硬化閉塞症管腔狹窄常預示有可能會突然發生血栓堵塞。1121下肢動脈硬化閉塞症但是，下肢動脈硬化閉塞症ABI檢測也有一定的局限性，局部動脈粥樣硬化或下肢動脈硬化閉塞症術後血液動力學波動都會影響ABI的參考價值。

　　治療

　　1.一般治療 動脈硬化是一種全身性疾病，應整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙等，並積極診治可能伴發的心腦血管疾病。在醫生指導下加強鍛煉，促進側支循環形成；並注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬化閉塞症的藥物治療，主要用於早、中期患者，或作為手術及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板葯，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴張及促進側支循環形成的藥物，如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。

　　2.手術治療 目的是重建動脈血流通道，改善肢體血供。手術指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術方案的選擇應綜合考慮血管病變的部位、範圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。

　　（1）動脈旁路術 應用人工血管或自體大隱靜脈，於閉塞血管近、遠端正常血管之間建立旁路，分解剖內旁路與解剖外旁路。解剖內旁路按照原正常的動脈血流方向構建，符合人體的正常生理結構，為首選的方法；解剖外旁路適用於不能耐受手術，以及解剖內旁路走行區存在感染的患者。

　　（2）動脈內膜剝脫術 適用於短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由於腔內治療技術的發展，目前已較少應用，多作為動脈旁路術的輔助，以利構建良好的吻合口。

　　（3）經皮腔內血管成形術/支架植入術 為微創治療方法，手術風險低，恢復快。該方法經動脈穿刺，輸送球囊導管至動脈狹窄或閉塞的部位，擴張、重建動脈管腔，結合血管腔內支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術僅應用於短段病變，隨著技術的進步，目前對於長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。

　　---------------航天中心醫院外周血管介入科 丁明超

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