有關咳喘，一位臨床中醫的傾囊相授

中醫書友會第1096期每天一期，陪伴中醫人成長I導讀：說起咳喘，很多人會想到痰飲咳喘，與之相當的陰虛咳喘卻較少提及。《金匱要略》有「肺痿肺癰咳嗽上氣病」一篇，楊老師的認識卻與經典不同，他將陰虛肺痿咳喘的辨治方法傾囊相授，感興趣的同學可以留存學習。（編輯/盒子）陰虛肺痿咳喘的證治作者/楊意堅痰飲咳喘在各種書籍中介紹較多，而對於同樣常見的陰虛肺痿咳喘卻少見報道。筆者通過對大量陰虛肺痿咳喘患者的實踐摸索，按辨證分型論治，收到了十分理想的療效。先把陰虛肺痿咳喘與痰飲咳喘作個簡單對比。陰虛肺痿咳喘常由外感咳嗽經久不愈或慢性咳嗽耗傷肺陰所致，它與痰飲咳喘的共同點是：咳嗽不明顯，都有咳逆上氣動作，有痰難以咯出以至胸悶呼吸困難。它們的區別點是：陰虛肺痿咳喘一般喉中無痰鳴音，或患者自己感覺到少許痰鳴音；而痰飲咳喘患者喉中痰鳴音明顯。陰虛肺痿咳喘的治療以麥門冬湯為代表方，痰飲咳喘的治療以小青龍湯類方為代表。下面先請大家看幾個病例，我們再來分析陰虛肺痿咳喘的辨治關鍵。（1）陰虛肺痿咳喘一般情況陰虛肺痿咳喘一般情況：患者情況尚好，咳嗽不明顯，主要以咳喘上氣為主，有痰難以咯出。典型病例：患者馬姓，女，52歲，2015-03-28初診。自幼便每年發作數次咳嗽，每次持續2-3個月不等，一般服藥或輸液治療均無法緩解。此次發作已2周，曾屢次服西藥不效。診見：消瘦外觀，全身微汗出。咳嗽不明顯，偶有咳喘上氣而無力。舌淡苔薄白，雙脈沉弱。證候：陰虛肺痿咳喘。方：麥冬12克，党參10克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，知母6克，百合12克，大米3克，紅棗3個，只服一次後咳喘明顯緩解，服2劑病情完全穩定。後以六君子湯加百合、熟地、枸杞固本。（2）兼腎陰虛陰虛肺痿咳喘兼腎陰虛：一般病程較長，以老年長期慢性咳喘多見，常與痰飲咳喘兼見。稍有痰而難以咯出，形體消瘦，聲低氣怯，脈多沉弱或浮大而空。處以麥門冬湯加杏仁、百合、熟地。典型病例：患者傅姓，男，63歲，2015-11-22初診。始因2個月前受涼感冒，初為畏冷發熱，繼則咳嗽痰多，屢經西藥治療。今已無畏冷發熱，少有咳嗽，偶有上氣咳喘動作，稍有痰而無力咳出，聲低氣怯，舌淡苔白，浮大而空。方：麥冬12克，党參12克，炙甘草6克，法半夏4克，知母5克，百合12克，杏仁8克，熟地12克，大米3克，紅棗3個，服方2劑後症愈。（3）兼痰濕阻滯陰虛肺痿咳喘兼痰濕阻滯：一般病程較長，以老年長期慢性咳喘多見，常與痰飲咳喘兼見。稍有痰而難以咯出，舌淡苔膩。其中苔膩為其辨證要點。這與單純的痰濕咳嗽有區別，後者痰多而易咯出，所以一般不至氣喘。處以：麥門冬湯加蘇子、白芥子、萊菔子。典型病例：患者傅姓，男，69歲，2015-02-21初診。患者有50年的抽煙史，20年來反覆發作咳嗽咯痰，近20天再發，屢服西藥不效。診見：消瘦外觀，呼吸上氣喘促，語聲低微，喉中痰鳴，但無力咳出，偶有咯痰則黃稠，舌紅苔黃膩。證候：痰熱未化，氣陰已傷。方：麥冬8克，太子參8克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，百合8克，桔梗8克，全瓜蔞12克，萊菔子8克，薏苡仁12克，大米3克，紅棗3個，初服二劑癥狀明顯緩解，但再服時無效。三診：病情如前，惟偶有咯痰，已不黃稠，擬溫肺化飲射干麻黃湯。初服二劑，症明顯緩解，再服無效。第五診，病情如前，咳喘上氣，有痰難以咯出，舌淡苔白膩。考慮氣陰兩傷兼痰濕。方：麥冬10克，党參12克，炙甘草6克，姜半夏8克，砂仁4克，熟地12克，白芥子8克，萊菔子8克，大米3克，紅棗3個。服二劑咳喘即基本消失，後患者堅持服用本方，隨訪一年，未再發作，並能下地勞動（其間曾想以六君子湯加熟地、枸杞來固本，但服即氣喘又作）。按：本例患者第三診時用射干麻黃湯有一過性的效果，但不能取得持續穩定的療效，而第五診時能取得持續穩定的療效，值得對比思考。（4）兼痰熱陰虛肺痿咳喘兼痰熱：多見於外感咳嗽遷延而來或者素有內蘊實熱者。咳逆上氣，咳喘聲高亢，有痰難以咳出，偶有見痰為黃稠，舌脈及大小便都有實熱見症。這種情況與單純的痰熱有區別，後者痰多黃稠易咯出而不至喘。處以：麥門冬湯加黃芩、桔梗、瓜蔞。典型病例1：患某，男，82歲，2016-01-31就診。氣喘胸悶20天。患者20天來氣喘胸悶，時有畏冷發熱，偶有咳嗽，痰黃而稠，難以咯出，胸部憋悶，口乾多飲，大便乾結。曾在某醫院以「支氣管炎」住院治療7天及多次在別處口服西藥，症未緩解。診見：咳逆上氣，神疲氣怯，舌紅苔少黃而干。方：麥冬12克，太子參10克，甘草6克，法半夏4克，黃芩8克，瓜蔞仁12克，杏仁8克，萊菔子8克，蘆根25克，桔梗8克，大米3克，紅棗3個，內服，2劑。服藥2劑後病癒。典型病例2：患孩，女2歲4個月，2016-02-22就診。咳喘氣逆一周，曾經某醫院以「支氣管炎」用頭孢拉定、酮替芬、利巴韋林輸液治療5天，癥狀未見好轉。診見：咳逆上氣，偶有咳嗽，咳聲高亢，咳痰不爽。方：麥冬4克，太子參3克，甘草2克，法半夏1克，全瓜蔞4克，蘆根8克，桔梗3克，杏仁2克，生石膏3克，大米3克，紅棗3個，內服，2劑。服藥二劑而愈。（5）兼燥火陰虛肺痿咳喘兼燥火：咳喘氣逆，少痰難以咳出，咳喘聲高亢，口咽乾燥，舌紅苔薄黃少津，這種情況與單純的燥熱咳嗽的區別是：前者有少量痰難以咯出而出現胸悶氣喘，而後者僅是乾咳無痰，一般不至胸悶。處以：麥門冬湯加石膏、杏仁、百合、沙參、桔梗、瓜蔞。典型病例：丘姓，男，46歲，2016-04-08初診。患者咳喘上氣2個月，有少許痰難以咯出，咳喘聲高亢，舌紅苔薄黃。初診服沙參麥冬湯二劑無緩解。二診方：麥冬12克，太子參12克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，百合12克，沙參12克，桔梗8克，全瓜蔞12克，石膏15克，大米3克，紅棗3個，服二劑後癥狀基本消失，再2劑而愈。辨證關鍵及注意事項一、辨證關鍵《金匱要略》「肺痿肺癰咳嗽上氣病」篇，原文把「寸口脈數，其人咳，口中有濁唾涎沫」列為陰虛肺痿咳喘之辨證關鍵，其解說詞認為辨證要領與思路是「咳嗽氣喘，陣發性嗆咳，刺激性乾咳，咽喉乾燥不利，或咽中異物感而常有吭喀動作，欲得涼潤，舌紅少苔，每食刺激性食物則加重，均是虛熱肺痿的臨床表現」。但課本所列如上表現，僅為一般熱性咳嗽之常規表現，並非陰虛肺痿咳喘的特徵性表現，憑此難以把它與臨床各咳嗽咳喘鑒別開來而施以正確治療。喘，本質為一種咳逆上氣動作，是體內有痰，想把它咯出，但痰的位置太深難以咯到，或者患者體虛無力把痰咯出的一種上氣動作。咳逆上氣聲比較響亮，患者正氣比較足，但痰的位置太深，咯不到痰，是種相對的實證，在陰虛肺痿咳喘中多見於兼有痰熱或燥熱的情況。咳逆上氣聲比較低沉，患者正氣不足，無力咯到痰，是一種相對的虛證，在陰虛肺痿中多見於兼有痰濕或腎虛的情況。此上氣動作按喉中有無痰鳴音分為二種。喉中有痰鳴音（即水雞聲），但不能咯出痰的上氣動作，為痰飲咳喘；喉中無痰鳴音或患者自身感覺到少許痰鳴音，但不能咯出痰的上氣動作，為陰虛肺痿咳喘（小孩不能表述的，其家長也可以在夜間聽到）。其共同特點為有痰但難以咯出，二者本質一致，且常有兼夾或相互轉化。二、診斷步驟第一步，分辨咳嗽、咳喘：令患者咳幾聲，如為咳嗽，能聞其咳嗽聲；如為咳喘，患者無明顯咳嗽，只聞其難以咯到痰的咳逆上氣聲。第二步，分清陰虛肺痿咳喘和痰飲咳喘：痰飲咳喘者喉頭有明顯的痰鳴音，陰虛肺痿咳喘則沒有或患者感覺到少許痰鳴音。三、注意事項1. 陰虛肺痿咳喘各種證候之間、痰飲咳喘與陰虛肺痿咳喘之間可兼夾或互相轉化，同一患者的不同病程階段亦可見不同的證候類型。2. 如對痰飲咳喘辨證不明，誤用麥門冬湯，無甚危害；而陰虛肺痿咳喘誤用小青龍湯類方，危險常接踵而至。3. 長期陰虛肺痿咳喘後期發展至心腎陽虛，或者是肺痿咳喘又兼有器質性心臟病，或者肺痿咳喘症情突然加劇並有陽虛氣脫危候者，四逆湯、真武湯類方，當慎用。大辛大熱葯易致陰虛氣喘加劇，使本就危急的病情更趨複雜。4. 麥冬用量須依情況而定，不可盲目大量。兼燥熱者可適當加量，但兼有痰濕和腎虛者，過量麥冬，助濕傷陽，加劇病情。II版權聲明
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