正性肌力藥物在急性心力衰竭的合理應用

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新發心衰與慢性心衰急性失代償

1、心力衰竭進展的表現

（1）1年內多次因心衰住院或急診就診

（2）腎功能進行性惡化

（3）由於低血壓和腎功能惡化不能耐受ACEI

（4）由於心衰加重或低血壓不能耐受β受體阻滯劑

（5）經常收縮壓<90mmHg

（6）持續性呼吸困難需要休息

（7）呼吸困難或疲乏不能平地行走100～200m

（8）新近需要增加利尿劑劑量來維持容量狀態

（9）血清鈉進行性降低，通常<133mmol/L

2、急性失代償性心力衰竭的血流動力學

（1）充血與充盈壓升高 （干，濕）

端坐呼吸

頸靜脈壓升高

肺部羅音

肝大、腹水

（2）心輸出量降低與低灌注 （冷，暖）

脈壓差變小

肢端冷

進行性少尿

嗜睡、遲鈍

3、急性失代償性心力衰竭的血流動力學類型

（1）A型（暖而干）

無充盈壓升高；無低灌注

（2）B型（暖而濕）

充盈壓升高，充血表現；無低灌注

（3）C型（冷而濕）

充盈壓升高、充血表現；低灌注

（4）L型（冷而干）

無充盈壓升高、充血表現；低灌注

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正性肌力藥物在急性心力衰竭的應用

1、正性肌力藥物在急性心力衰竭應用的共性問題

（1）治療對象的選擇---C、L型

（2）心力衰竭基本治療不能顯著改善病情

（3）就像一個鞭子，不得已而用之

（4）正性肌力藥物應盡量選擇小劑量

（5）治療持續至外周灌注改善、充血糾正

（6）用的快，撤得快

2、正性肌力藥物的種類

一、洋地黃毒甙類 2014中國心衰指南（IIa類，C級）

二、非洋地黃毒甙類

（1） β1受體激動劑：多巴酚丁胺（多巴胺）兒茶酚胺類的藥物 （IIa類，C級）

（2）磷酸二酯酶同工酶Ⅲ抑製劑 （IIb類，C級）：米力農 氨力農

（3）鈣增敏劑 左西孟坦（IIa類，B級）

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洋地黃毒甙類

傳統正性肌力藥物述評---強心甙

作用靶點：

抑制Na -K -ATP酶增加心肌收縮力；提高迷走神經張力導致竇房結自律性下降、抑制房室結傳導

血流動力學影響：

增加心輸出量，減慢心室率

適應症：

室上性心律失常合併的急性左心衰竭

用法：

（1）國內靜脈使用的強心甙兩種

（2）西地蘭（毛花甙C）：0.4mg靜注，24小時總量1.2~1.6mg

（3）毒毛旋花甙K（毒毛甙）0.25mg靜推，24小時總量0.5mg

注意事項：

（1）有關洋地黃在心衰的研究都來源於地高辛

（2）易引起心率減慢和房室傳導阻滯

（3）用藥安全窗窄，易引起中毒

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非洋地黃毒甙類

傳統正性肌力藥物述評---多巴酚丁胺

作用靶點：

β-受體激動劑；對α-受體影響很小；不影響多巴胺受體

血流動力學影響：

增強心肌收縮力；擴張外周及肺血管。

適應症：

左室功能嚴重下降，心排量降低、左室充盈壓增高。

用法：

（1）1~10μg/kg?min；儘可能低劑量。

（2）10μg/kg?min以上劑量可能不再獲益可以在監測下連續應用24小時。

注意事項：

（1）心房顫動，多巴酚丁胺能加快房室傳導

（2）可加重室性心律失常

（3）慢性心力衰竭由於β-受體下調或使用β-受體阻滯，可能影響療效

傳統正性肌力藥物述評---多巴胺

作用靶點：

激活DA受體，激動β-受體，α-受體

血流動力學影響：

增加心輸出量，降低外周體循環阻力。

適應症：

適度正性肌力也需要升壓支持的情況，多巴胺是不錯的選擇。

用法：

（1）開始劑量0.5~1 μg/kg/min， 0.5~2.5μg/kg/min是提高尿量的典型劑量， 7.5 μg/kg/min腎血流量達高峰。

（2）5μg/kg/min心輸出量已足夠。

（3）升血壓為第一需要時，劑量至少4μg/kg/min，10μg/kg/min 為大劑量標誌 。

注意事項：

（1）在室性心律失常相對禁忌

（2）當多巴胺作為升壓葯停葯時，劑量減至3μg/kg?min就可直接停用

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新型非洋地黃類正性肌力藥物

米力農作用機制

米力農的內科適應症

（1）β受體阻滯劑治療慢性心衰急性發作期可選擇的正性肌力葯

（2）心衰時洋地黃過量或中毒者

（3）心源性休克和膿毒症性休克出現心肌抑制

（4）晚期或難治性心衰，出現心影明顯增大

（5）慢性充血性心力衰竭患者合併肺動脈高壓者

（6）慢性阻塞性肺病合併肺心病心衰加重者

終末期心衰哪種正性肌力藥物更適合？

末期心衰哪種正性肌力藥物更適合？

米力農生存率優於多巴酚丁胺

安裝左室輔助裝置後右心衰怎麼辦？

米力農or右室輔助裝置

（1）納入患者

（2）再發右心衰的安裝左室輔助裝置的患者（n=149）

（3）右心衰人群的選擇標準是術後使用了超過14天的靜脈正性肌力藥物或者又接受了右心輔助裝置安裝

（4）入組時間

（5）2006年3月到2013年7月

（6）初級終點

（7）對比接受安裝右心輔助裝置和持續米力農靜滴患者的生存率

米力農組生存率顯著優於右室輔助裝置組

新型正性肌力藥物述評---米力農

1、用法與用量：

（1）靜脈負荷量：應先按37.5 μ g/kg -50 μ g/kg（1.875mg-2.5mg/50kg）計算，緩慢靜脈注射10分鐘以上。

（2）靜脈維持量：每天靜脈滴注或24小時靜脈泵入，以0.375μ g-0.75g μ /kg/min靜脈滴注，劑量為（27-54 mg /50kg），5至14天。

（3）僅用0.5ug/kg/min維持靜滴臨床研究證明，無負荷量，只給予維持量，0.5μg/kg/min維持輸注30min後，血液動力學效應便明顯表現出來,持續輸注2h後肺毛細血管楔壓（PCWP）與負荷量組相似，持續輸注3h後心臟指數（CI）和米力農的血漿濃度也與負荷量組相似。

2、注意事項：

（1）肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）

（2）注意低血壓、室性心律失常

（3）對房撲、房顫患者，因可增加房室傳導作用導致心室率增快，宜

（4）先用洋地黃製劑控制心室率

（5）肝腎功能損害者慎用

3、聯合治療：

（1）與硝酸酯類合用有相加效應

（2）當血壓低時，可以合理的與大劑量多巴胺合用

（3）本品有加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃

左西孟旦作用機制

新型正性肌力藥物述評---左西孟旦

1、適應症：

（1）β受體阻滯劑治療慢性心衰急性發作期可選擇的正性肌力葯

（2）慢性心力衰竭急性失代償

（3）急性心肌梗死伴急性心力衰竭

2、用法與用量：

靜滴：始以12- 24μg/kg負荷劑量靜注，10min，而後以0.1μ g/(kg·min)的速度滴注。用藥30?60min後， 觀察藥物的療效，滴注速度可調整為.2?.5μg/(kg·min)。半衰期1小時，代謝產物80小時。用藥24小時，效應可維持9天。

3、注意事項：

（1）顯著影響心室充盈或/和射血功能的機械性阻塞性疾病

（2）嚴重低血壓和心動過速患者

（3）有尖端扭轉型室性心動過速(TdP)病史的患者

（4）嚴重的肝、腎(肌酸酐清除率<30ml/min)功能損傷的患者禁用

4、聯合治療：

（1）同時使用左西孟旦和地高辛的患者，未發現葯代動力學的相互影響

（2）左西孟旦與單硝酸異山梨酯聯合使用體位性低血壓發生率明顯增加

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重要不良反應比較

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常用正性肌力葯對照

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小結

1、掌握急性心力衰竭的分型

2、根據不同臨床情況選用正性肌力藥物

3、西地蘭、毒-K仍有適應症

4、新型非洋地黃類正性肌力藥物：米力農、左西孟旦

說明

本文來源：心力衰竭網