關於雙模式聆聽的討論

來自專欄聽力學·奧迪奧邏輯

助聽器和人工耳蝸之間的隔閡正在被打破。

隨著聽力行業在國內的市場逐漸發展成熟，終端消費者對助聽器和人工耳蝸的接受程度越來越高，同時對於兩者的理解也越來越深入——

1. 大部分人開始了解到這兩個產品的簡單原理；
2. 少部分人對兩者的適用範圍和功能有理性科學的認知。

一般來講，輕度和中度的聽力損失最適合佩戴助聽器；而當聽力損失過重甚至沒有聽力的時候，植入人工耳蝸將是目前為止最有效的解決辦法。這是得到廣泛認同的觀點。

但是「聽力損失過重」這個範圍是非常模糊的。

助聽器和人工耳蝸的選擇之間仍然存在很大的重合區域——重度和極重度聽力損失。當聽力損失達到重度及以上之後，使用助聽器還是人工耳蝸行業內是存在爭議的：往往助聽器的從業人員認為助聽器最多可以覆蓋重達120dB HL的聽力損失，而人工耳蝸的從業人員認為平均聽力損失超過重度以上就可以直接植入人工耳蝸了。

然而，從專業和負責的角度來看，最終使用助聽器還是人工耳蝸不能單純以純音聽力、ABR閾值等聽敏度測試（只反映對聲音的敏感程度的測試）的結果來決定，還應該用言語測試、聽覺語言能力評估、兒童言語進展評估等測試和評估方法進行輔助交叉判斷，力求做出對聽損用戶最好的決定。

為了規範行業，並且給所有從業人員提供指導和參考，中國人工耳蝸植入工作指南（2013）中規定：對重度感音性聽力損失（平均61dB HL至80dB HL）的兒童來說，佩戴助聽器三至六個月後無效或效果甚微可以考慮植入人工耳蝸，極重度感音性聽力損失的兒童可以直接考慮植入人工耳蝸；而對成年語後聽損來講，不論是重度還是極重度感音神經性聽力損失，都是在助聽器效果極差的情況下推薦植入人工耳蝸。

如何判斷助聽器的效果，該工作指南也有明確的規定。

在提出比較明確的植入條件之外，對術前評估和有關於手術的方方面面都進行了詳細的分析和規定，這是對手術和醫療器械應有的慎重態度。

越來越多聽損用戶也開始接受聽力輕使用助聽器，聽力重使用人工耳蝸的觀念，只是輕重的劃分和具體情況的分析，還需要資深聽力師和專業耳科醫生來負責判斷。

近些年（2013年後），人工耳蝸市場發展壯大的速度超乎想像，從業人員越來越多，使人工耳蝸的市場規模幾乎與助聽器的市場規模持平（以前是比助聽器市場規模小的），所以不免出現一些讓人瞠目結舌的問題，比如，曾經出現過中度聽力損失直接植入人工耳蝸的惡性情況。

同樣，還有很多助聽器驗配師缺乏對助聽器和人工耳蝸的正確科學的認識，認為助聽器可以有效覆蓋非常嚴重的聽力損失。但總體來講，不論是助聽器還是人工耳蝸市場，在中國大陸的市場都已經初步成熟。

市場越成熟，對聽損用戶就越好。

對於重度及以上聽力損失、需要植入人工耳蝸進行干預的聽損者而言，聽力學家認可了雙模聆聽的優勢

助聽器和人工耳蝸各自的最適區域確定之後，關於兩者共同使用的研究也越來越多。

近年來，隨著研究深入，聽力學家發現相比以前只使用單側人工耳蝸，雙模式聆聽（一側助聽器、一側人工耳蝸）或雙耳同時使用人工耳蝸（雙側植入），在聆聽效果和體驗上都有提升，其中又以雙模式聆聽（一側助聽器、一側人工耳蝸）的效果更突出。（本觀點來自於《人工聽覺——新視野》，曾凡鋼等主編）

聲聽覺的信號能夠針對目標語言，提供與植入耳電聽覺互補的線索。例如，聲聽覺相對於電聽覺，經常能夠提供有關目標語言的基頻，以及較低共振峰頻域的更詳細信息。Zhang等（2010）的研究顯示了聲聽覺提供的大部分信息都低於125Hz，也說明了基頻與語音的更準確的信息對這個現象尤為重要。同時，言語信號的較高頻率區域通過人工耳蝸得到了最佳的傳輸效果，因為非植入耳在耳蝸底端通常有重度到極重度的聽覺損失，使得助聽器對這些較高頻區範圍不起作用。——《人工聽覺——新視野》曾凡鋼/【美】Arthur N. Popper Richard R. Fay編，P67

簡而言之，雙模式的優勢在於：人工耳蝸可以提供非常詳細的高頻信息，而助聽器則可以提供更多更有效的低頻信息，大腦通過整合兩者就可以獲得更完整的言語，從而提升噪音下的言語識別能力以及對頻率和音調的感知能力（安靜環境下言語識別能力沒有明顯提升）。

而從語音學的角度來講，人類由聲帶發出聲音，這個聲音我們稱為基頻（通常頻率在200Hz以下），然後由咽喉、口腔、鼻腔、鼻竇、牙齒、嘴唇等發聲器官改變成不同的共振系統，基頻經過共振形成泛音或諧波，也就是基頻的n倍（n未必是整數）。

換言之，我們的言語聲音=基頻+2倍基頻+3倍基頻+……+n倍基頻。真實的語音要比這個公式複雜非常多，不僅設計時間參數，而且還有複雜的其他影響，也遠不是一個公式可以清楚解釋的，這個公式只能作為參考。

基頻是非常簡單的，每個人其實只有一個基頻，就是他/她聲帶的震動頻率，能形成不同語音的主要原因是複雜的諧波，而這些諧波往往頻率都會越來越高。研究顯示，現代人工耳蝸對高頻聲音信息的還原度是非常高的，但是對低頻聲音信息的處理能力一直不出色，也就是說，人工耳蝸對基頻的還原程度可能更低。

而研究同樣證明了，使用助聽器比使用耳蝸對低頻信息的接受能力更高，甚至，只要有一些低頻的殘餘聽力，提供能聽到的聲音，裸耳在接受低頻聲音方面也表現得比人工耳蝸更出色。

以上所說人工耳蝸的功能限制，與植入體電極長短、價格、形態並無太大關係，主要原因在於目前人工耳蝸的電刺激映射模式，也就是說工作原理限制了其在低頻部分的處理效果。

所以，使用助聽器來接受語音的基頻，同時使用人工耳蝸來接收語音的諧波，最終由大腦語言中樞整合為相對完整的言語信號，不論對兒童還是成年人來講，都將是提高聆聽能力的有效途徑。

綜上所述，這就是為什麼聽力學家認可雙模聆聽的原因，在這樣的聆聽模式下，穩態雜訊、言語形態雜訊等對言語識別率的影響很可能大大降低，聲調等信息理解起來也會相對更加容易。

當然，雙模式聆聽需要大腦整合，為了達到最佳的效果，大腦理所當然需要充足的時間來適應，不過時間長短因人而異，但相信年齡越小的孩子所需要的整合時間越少。

雙模式，如何進行調機才能夠獲得最佳聆聽？

就目前國內的情況來看，雙模式的概念剛推廣不久，能實現雙模式調試的聽力機構非常少，有經驗同時處理人工耳蝸和助聽器問題的聽力機構更是鳳毛麟角。

由於人工耳蝸和助聽器的工作原理不同，調試的軟體風格不同，使用設備不同，人工耳蝸廠商和助聽器廠商之間缺乏聯繫和合作，想要同時調人工耳蝸和助聽器非常難實現。

在雙模式調機方面，助聽器往往起到的是輔助作用，單獨佩戴助聽器能提升的言語識別率聊勝於無，但是在佩戴人工耳蝸的情況下再佩戴助聽器，卻可能神奇地提升噪音環境下的言語識別率和對聲音和音調地感知。所以，我們通常的操作方法是先將人工耳蝸調試到當前最適的狀態，然後在這個基礎上再調試助聽器。

通常使用的方法是平衡人工耳蝸和助聽器的助聽聽閾，讓雙側得到的低頻（500Hz以下）助聽聽閾在同一水平或相似水平，這樣人工耳蝸和助聽器聽到的聲音大小是相似的。

用助聽聽閾測試來輔助調整助聽器和人工耳蝸有很大的限制，目前我們最推薦的方法，是在調整人工耳蝸之後，對對側助聽器進行真耳分析，分別確定大、中、小三個等級的聲音聽起來的平衡程度，這樣基於言語信息的測試會更直觀，更有參考性。

當然，最後應該以言語解析度來評估雙模聆聽的效果，並且尊重用戶的實際聆聽感受。

就品牌來說，國內人工耳蝸市場有MED-EL、Cochlear、AB和諾爾康四個品牌，截止2018年，澳大利亞Cochlear在國內最新的言語處理器是CP910，這款言語處理器可以通過無線遙控器和瑞聲達助聽器同時接受音頻信息，是一種特殊的雙模式支持；奧地利MED-EL在國內最新的言語處理器是Rando，目前也沒有其他產品在展開和助聽器廠商的合作；美國AB在國內最新的言語處理器是Naida Q90 CI，這款產品可以和特殊型號的助聽器Naida Link實現數據交換，對於雙模式調機來講是極大的支持。