並指分離治療，八大事項不可忽視！

並指，又稱「蹼狀指」，由於胚胎髮育過程中手指未能分開，是最常見的手部先天畸形，發病率為1/2000，存在一定的遺傳因素。其中，中指和環指的並指最常見，約佔總體並指的50%。

針對並指治療，由於3歲前孩子不會對疼痛產生終生性的記憶，且2-3歲是孩子手部功能發育最快的時期，所以孩子1歲到2歲左右是手術最佳時期，條件具備的情況下可提前到半歲。

手術注意事項

1、手術分期問題

根據並指分離原則，同一手指雙側不能同時分離並指，而由於部分並指病例指間皮膚鬆弛，多可一期行所有手指的分指手術，這一點不同於傳統的分期分指治療觀念。

部分病例，如合併複雜畸形或需要同時行虎口開大，為縮短手術時間、增加安全考慮，可分期分指。

2、手指血運問題

由於部分並指畸形孩子，常出現手部血管發育異常，指固有動脈分叉較高，往往術前設計與術中情況不一，可考慮行一側指固有動脈結紮或指蹼不完全分離。

一側指固有動脈結紮的患兒，因同側手指血運稍差，易生凍瘡、潰瘍等，不適宜在低溫或刺激性較強的環境下工作，對今後從事的工種有特別傾向性要求。

為了術前設計的手術方案與術中情況儘可能保持一致，在條件允許的情況下，術前可行MRA（磁共振血管成像）檢查，明確並指血管的解剖分布。

3、植皮的問題

對於並指治療，傳統手術方式需要植皮，但如果手術設計好，大部分並指分離指可以做到不植皮，避免植皮再次損傷其他部位、擴大手術創傷、增加手術時間、傷口疤痕、感染風險和手術費用。

如果確實要植皮，根據所需取皮的大小，我們可以選取不同部位取皮，根據孩子體型一般所需取皮面積在1cm*2cm以下，可足底取皮，足底皮膚色澤更加接近掌側皮膚，術後美觀，足底疤痕隱蔽不容易發現；

如果取皮在1-2cm*2cm之間，可同側肢體腕部尺側取皮，取材方便，色澤較為接近，但疤痕相對暴露；

如需切取更大面積皮片，則建議腹股溝處取皮，這是傳統取皮區，皮膚鬆弛，隱蔽，但是色澤較深，皮片成活後，較周圍皮膚色澤深，像塊「補丁」。植皮區皮片成活後，建議少在陽光下暴晒，注意保暖，避免刺激性物體長期接觸該區域皮膚。

4、感染的問題

感染可以導致皮片壞死、瘢痕增生、關節功能障礙、骨外露等，個別嚴重的情況，可能影響手指血運、導致手指壞死，感染的控制直接影響到手術效果。因此，感染預防極其重要！

術前一天兩次的藥水泡手，術中嚴格的無菌操作，術中術後傷口塗抹外用消炎藥膏百多邦，嚴格的傷口包紮，如果傷口在疤痕附近、術中有截骨和克氏針固定，可口服三天抗生素，都有助於感染的控制。術後避免傷口敷料濕水，敷料弄濕後，建議及時更換。術後可用彈力襪套在敷料外層，保護患肢。

5、麻醉的問題

不同年齡、不同體型的孩子在生理、解剖等方面與成人的差別很大，尤其對藥物的反應和代謝都有其不同的特點。

小兒麻醉分兩步，第一步就是催眠、鎮靜，即基礎麻醉，通俗的講就是讓寶寶睡覺。但單有基礎麻醉還不能耐受手術的疼痛，沒有或僅有很輕的鎮痛效果。因此，小兒麻醉的第二步還必須鎮痛！常用的鎮痛方式有全身麻醉、區域神經阻滯麻醉兩種方式。

不管是全麻還是基礎麻醉+局部神經阻滯，如果手術經過順利，術中沒有缺氧，尤其血氧飽和度始終在100%的麻醉，單純一次手術，時間不長，對孩子的身體和智力發育都沒有明顯的影響。

上述麻醉方式的作用都是一過性的，當藥物在身體內逐漸代謝濃度降低時，作用就消失了。而吸入性麻醉藥只要停止供給，藥物就會很快從呼出的氣體中排出，患兒則會隨著麻醉變淺而清醒。

小兒在麻醉蘇醒過程中，可能出現精神恍惚、煩躁哭鬧以及嗜睡等現象是正常的，家長不必過於緊張，麻藥完全代謝後孩子就會就會恢復正常。

注意：家長還需配合術前術後的處理，為避免麻醉過程中由於刺激使患兒嘔吐，造成嘔吐物阻塞呼吸道而引起窒息。術前6-8小時內需禁食（母乳為4小時，牛奶為6小時，食物為8小時），4小時內禁水。術後6小時內，麻醉藥還沒完全代謝，為保持呼吸道通暢避免窒息，孩子不能睡枕頭，頭儘可能偏向一側，需禁食禁水。

6、瘢痕問題

傷口瘢痕一般在手術後1個月開始生長，到術後3個月左右為疤痕增生最旺盛時期，術後3-6個月疤痕開始逐漸軟化。所有的手術都會遺留疤痕，根據損傷皮膚的層次、感染情況和寶寶體質差異，疤痕增生的程度不同，疤痕增生輕者影響美觀，嚴重者可能導致手指術後指蹼爬行、手指屈曲或側偏畸形。所以術後疤痕治療和疤痕增生預防十分重要。

目前市面上的抗疤痕藥物和材料主要原理是抑制影響疤痕血運，使其缺血萎縮，因此，疤痕針對性的治療，可達到事半功倍的效果（輕度的瘢痕加壓包紮；稍重的疤痕可打瘢痕針，即瘢痕的藥物注射治療；極個別瘢痕疙瘩體制的患兒藥物注射及加壓治療均無效，則可能需再次手術切除瘢痕，術後立即藥物治療及放療可以預防瘢痕再次生長）。

7、趾蹼爬行的問題

指蹼爬行主要與皮膚生長潛能、疤痕、感染等因素有密切關係，手術設計時，一般會將指蹼設計稍深，以抵消傷口癒合過程中正常的少許指蹼爬行，達到最佳的美學效果。

輕度的指蹼爬行可通過早期康復訓練得以控制，個別寶寶嚴重的指蹼爬行需要二期手術加深指蹼，並進行更加嚴密的隨訪。

8、康復的問題

術後康復主要針對傷口恢復、傷口疤痕的預防及手部功能的鍛煉。

1）通常術後2周首次換藥，根據縫線的情況決定是否需拆線（一般為可吸收線縫合，術後無需拆線，傷口塗抹百多邦，術後4周左右縫線脫落），如皮片成活良好，術區乾燥，碘伏消毒後塗抹百多邦，再分開伸直手指包紮2周即可，如皮片部分壞死、滲出，則需要3-5天換藥一次，直至創面癒合；

2）創面癒合後1-2周專科門診複查隨訪瘢痕情況，並抗瘢痕治療。如術指本身存在側彎、屈伸活動障礙等骨關節發育異常，術後形態功能仍可能異常。術中行骨、關節修復者可能需支具或小夾板定時固定，門診定期隨訪，以矯正畸形；

3）植皮皮片在術後1-3個月可能發生不同程度的攣縮，甚至導致手指暫時的屈曲，需要定期隨訪，並根據情況進行相應處理。

4）如果手指有克氏針固定，需無菌敷料包紮，防治活動中將鋼針拔出。鋼針固定時間一般為4-6周，不能自行提前或延後拔針，否者提前可能導致骨癒合不良，延後可能導致關節僵硬。

拔針後1周內讓孩子主動活動手指，拔針2周後家屬可以根據情況逐漸被動幫助孩子互動受限，加強鍛煉。但在術後2個月內，要防止孩子截骨的手指在玩耍是碰撞、摔倒，以免再次骨折。

5）一般在術後第3周開始被動活動手指，加強屈伸關節活動的訓練，術後4周開始拆除敷料包紮後，訓練寶寶手指撿雞蛋、乒乓球、豌豆、綠豆，聯繫按壓動作，鍛煉手指伸直肌力。

案例展示

手術前：

一期手術後：

二期手術後：

譚為醫生寄語：

七分手術、三分康復，術後康復直接影響孩子的手術療效，隨訪緊密性直接影響到孩子的康復效果！從此刻開始，我們將成為「無話不說」的「親密戰友」！