熊繼柏老中醫辨治胃脘痛經驗

06-23

熊繼柏老中醫辨治胃脘痛經驗

湖南中醫學院熊繼柏教授，業醫4O余年來，以堅實的中醫理論指導臨床實踐，善於辨證論治。筆者有幸隨師臨診學習，見其所治病種廣泛，患者眾多，而療效顯著，本人獲益殊多。現就其辨治胃脘痛經驗略介紹如下。

熊教授認為，胃脘痛病因雖多，如寒邪客胃、飲食傷胃、情志刺激、藥物損害、勞倦過度等，然其辨治不外虛實兩端。實證胃痛，其主要病機責之於土木失調，氣機不暢；虛證胃痛多為脾胃虛寒或胃陰不足。 l 實證胃痛實證胃痛以病程短，發病急，痛勢劇而脹痛拒按為特點。一般而言，肝胃氣滯，食滯胃脘之胃痛多屬實證。蓋肝氣宜調暢，胃氣喜和降，故治胃脘痛之實證當以調理氣機為大法。熊教授常用四逆散為基本方以疏肝和胃、調理氣機，方中柴胡疏肝氣，枳實降濁氣，二者升降相伍，調氣行氣，除痞消滯；芍藥配甘草一則酸甘化陰，制理氣葯辛溫之性，以防耗氣傷陰；-N 舒攣緩急定痛。現代藥理研究證實，柴胡、枳實有明顯增強胃排空及小腸推進功能的作用r】]，白芍、甘草具有抗炎及緩解平滑肌痙攣作用[2]，4葯互配，則共奏疏肝和胃，調理氣機之功效。

1．1 肝胃氣滯型：本型臨床最為常見，多見於淺表性胃炎、胃神經官能症患者，病由肝鬱氣滯，橫逆犯胃，胃失和降所致。主症：胃脘脹痛，痛連兩脅，胸悶，暖氣頻作，善嘆息，每因精神緊張或情志不暢而誘發，舌質淡紅苔多薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛。主方：柴胡疏肝散合金鈴子散加減(柴胡10 g，枳實15 g，白芍12 g，陳皮10 g，香附10 g，川I芎1O g，玄胡10 g，川楝10 g，甘草6 g)，臨證時常酌加廣木香、鬱金、青皮、台烏之類。暖氣頻作者並可加入旋覆花、代赭石。脘脹較甚者，並可配服木香順氣丸。

案例患者，女，47歲。1998年5月10日初診。反覆胃脘部脹痛2個月。刻下症見：胃脘脹痛不適，連及右脅下脹痛，暖氣則舒，情志不暢則脹痛發作較甚，舌淡紅苔薄白，脈弦。胃鏡檢查：淺表性胃炎。予柴胡疏肝散合金鈴子散加減：柴胡10 g，枳實15 g，白芍10 g，陳皮10 g，香附10 g，川I芎6 g，玄胡10 g，川楝10 g，廣木香6 g，甘草6 g。連服7劑，脹痛減輕，守上方續進14劑，諸症消失。改用木香順氣丸善後。

1．2 肝胃鬱熱型：本型多見於胃、十二指腸球部潰瘍活動期患者，病由肝鬱氣滯，郁而化火，形成鬱熱。主症：胃脘痛而胃中有明顯灼熱感，伴口苦反酸，舌紅苔薄黃，脈弦數。治法：疏肝瀉熱，理氣止痛。主方：四逆散、化肝煎合左金丸(梔子10 g，丹皮10 g，白芍 10 g，陳皮8 g，青皮10 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，瓦楞子10 g，柴胡10 g，枳實15 g，甘草6 g)，便秘者可加大黃通腑瀉熱；反酸明顯者加烏賊骨以和胃制酸；痛甚者合用金鈴子散加強理氣止痛之功。

案例患者，男，32歲。1999年7月5日初診。因工作關係經常在外就餐、飲酒。訴胃脘部灼痛2 年，胃鏡示：十二指腸球部潰瘍(活動期，Hp陽性)，服用雷尼替丁、洛賽克等葯，疼痛可暫時緩解。此次因大量飲酒後發病，症見：胃脘部灼熱感，疼痛較劇，脹滿不適，口苦，口乾喜飲水，大便不結，舌紅苔黃，脈弦數。予化肝煎合左金丸再加四逆散：梔子10 g，丹皮10 g，白芍10 g，青皮10 g，陳皮10 g，澤瀉1O g，浙貝10 g，黃連4 g，吳茱萸2 g，柴胡10 g，枳實15 g，甘草6 g。葯進4劑，灼痛大減，原方再進1O劑，諸症明顯減輕，苔薄脈弦。改擬柴胡疏肝散合左金丸鞏固療效，並囑戒酒，禁食辛辣。1年後隨訪，原病未發。

1．3 濕熱食濁阻滯型：本型多見於膽汁反流性胃炎、慢性淺表性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍患者。主症：胃脘嘈雜，脹痛，痞悶不適，噯腐吞酸，噁心欲嘔，舌淡紅苔厚膩，脈滑。治法：清濕熱、祛食濁、行氣止痛。主方：四逆散合越鞠丸(蒼朮8 g，香附10 g，川I芎10 g，梔子10 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳實15 g，白芍10 g，甘草6 g)。食滯較顯，脘脹惡食者加炒麥芽、山楂、炒菜菔子以消食導滯；嘔吐者加法半夏降逆止嘔；脘脹較甚者，加厚朴、木香理氣除脹，或選用枳實導滯丸。案例患者，男，38歲。1999年8月5日初診。胃脘脹痛半月，嘈雜，反酸，痞悶不適，不欲食，舌淡紅苔膩微黃，脈滑。胃鏡檢查：胃竇部糜爛性胃炎。予越鞠丸合四逆散加減：蒼朮6 g，香附10 g。川芎8 g，梔子6 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳實10 g，白芍10 g，煅瓦楞子10 g，甘草6 g。連服7劑，疼痛緩解，守上方加炒麥芽15 g，再進15劑，諸症消失。隨訪至今，未見複發。

2 虛證胃痛虛證胃痛以病程長，起病緩慢，反覆發作，痛勢綿綿而喜按為特點。多因素體睥胃虛弱，或勞倦傷脾，或久病不愈，損傷胃陰，或用藥不當，日久損傷脾胃所致。治宜補虛為主。由於脾胃中土之虛則運化失職，往往又可夾雜壅滯，形成虛中夾實之證，又當虛實兼治。

2．1 胃陰不足型：臨床上慢性萎縮性胃炎患者多屬此型。主症：胃脘隱隱灼痛，多飢而少食，口燥咽干，大便干，舌紅少苔而乏津，脈細。治法：甘涼益胃，養陰生津。主方：益胃湯合芍藥甘草湯加減(沙參20 g，麥冬20 g，玉竹15 g，生地15 g，白芍20 g，石斛12 g，甘草10 g)。胃酸少者加烏梅、山楂酸甘化津；疼痛明顯者合金鈴子散(川楝、玄胡)行氣止痛；便秘者加玄參以增水行舟，若脘中氣滯者，可加少許陳皮、砂仁以防滯氣。案例患者，女，42歲。1991年2月4日初診。胃脘部隱痛4年余。訴胃脘部隱隱作痛，時易飢餓但又不欲食，咽干口燥，形體逐漸消瘦，舌質紅而無苔，脈細。曾服多種中、西藥物，療效不佳，疑為絕症，先後2次胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。即予益胃湯合芍藥甘草湯加味：沙參30 g，麥冬30 g，玉竹15 g，生地15 g，白芍20 g，石斛12 g，川楝子10 g，甘草10 g。葯進15劑，疼痛逐漸緩解，舌上已見少許薄苔，守方再進2月，舌苔漸增，舌質轉為淡紅，飲食明顯增進，胃痛、善飢諸症悉除，體質隨之增強。

2．2 脾胃虛寒型：多見於久病、年老體虛者，凡胃病日久不愈，反覆發作多致此證。主症：胃痛綿綿不休，隱隱作痛，喜溫喜按，飢則痛甚，食後則緩，或反吐清水，食少便溏，神疲倦怠，面色少華，手足不溫，舌淡苔白，脈虛弱。治法：溫中健脾，和胃止痛。主方：小建中湯合理中湯(白芍15 g，桂枝6 g，白朮10 g，党參 20 g，乾薑6 g，炙甘草6 g，飴糖適量送服)，噁心欲嘔者加小半夏湯(法半夏、生薑)；亦可選用香砂六君子湯加乾薑以健脾溫中止痛。

案例患者，男，50歲。2000年5月3日初診。反覆胃脘部脹痛10年，先後服用過雷尼替丁、胃必治等西藥，但仍反覆發作，現胃脘部隱痛且脹滿不適，食少便溏，神倦乏力，面色無華，舌淡紅苔薄白，脈細。

胃鏡檢查：① 慢性淺表性胃炎；② 十二指腸球部潰瘍。予香砂六君子湯加乾薑內服：党參15 g，炒白朮10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，廣木香 6 g，砂仁6 g，乾薑6 g，台烏10 g，炙甘草6 g。連進 15劑，癥狀大減，飲食增進，續以香砂六君子湯調治 1月，癥狀消失。

熊教授常說：「中醫的精髓在於辨證施治，辨證務必精細準確，施治必有主法主方」。本文上述胃脘痛諸症，僅是臨床隨診的常見之證，其實胃脘痛尚有許多特殊個案，均以辨證施治而取良效。誠為張仲景所訓「知犯何逆，隨證治之」耳。