第八單元　圍手術期處理

細目一：概述　　一、圍手術期的概念　　目前我國對圍手術期的時間定義為：「從確定手術治療時起，到與此次手術有關的治療結束時止」這段時間。　　注意：抗生素的合理應用　　Ⅰ類無菌切口使用抗生素不能降低切口感染率；Ⅱ、Ⅲ類切口使用預防性抗生素則多主張自術前4～6小時開始，提倡一次性大劑量靜脈輸入；預防性給葯超過3天則不能減低切口感染率。闌尾切除術和擇期性結腸、直腸手術的應用抗厭氧菌藥物（如甲硝唑），近年來被大力提倡。術前腸道內容物的有效排空被認為是比單純應用腸道抗生素更有效的措施。　　細目二：手術前準備　　一、術前一般準備　　注意：通常按手術時機可分為三類：　　1.急症手術　　2.限期手術　　對於診斷已明確的惡性腫瘤病人的根治術，以及已服用碘劑作術前準備的甲狀腺機能亢進病人的雙側甲狀腺大部分切除術等。手術時間一般可選擇在入院後二周以內，不宜過久延遲，否則可能影響手術成功率和手術效果。　　3.擇期手術　　（1）心理準備　　（2）生理準備　　1.適應性訓練　　對有吸煙習慣的病人，術前2周應停止吸煙。　　2.輸血補液，改善全身營養及體液狀態　　3.預防感染　　4.腸道準備　　一般手術，手術前晚8時起禁食、禁水；對於胃腸道手術病人，則在術前三天開始作腸道準備，術前晚及手術當日晨作清潔灌腸或結腸灌洗。　　5.皮膚準備　　6.其他　　若行選擇性手術，術前發現有體溫升高、咳嗽、腹瀉，手術區域發生感染的，女性患者月經來潮的應當推遲手術日期。　　二、術前特殊準備　　1.高血壓　　病人血壓維持在160／100mmHg（21.3／13.3kPa）以下不必作特殊準備；對血壓過高者，術前應適當用降血壓藥物使血壓穩定在一定水平，但並非要求血壓降至正常才作手術。　　2.心臟病　　（1）長期使用利尿藥物或低鈉飲食，水、電熊質失調者，手術前需加以糾正。　　（2）貧血病人攜氧能力差，對心臟供氧有影響，術前應少量多次輸血糾正。　　（3）心律失常者，如偶發的室外期外收縮，一般不必特別處理；如有房顫伴心室率l00次／分以上者，用西地蘭或口服心得安，儘可能使心率控制在正常範圍。老年冠心病、心動過緩、心室率在50次／分以下者，術前可皮下注射阿托品以增加心率。　　某病人，擬行右側睾丸鞘膜積液手術，目前偶發的室外期外收縮，請您選擇最佳手術時期（　）　　A.口服心得安　　B.尚需再治療二個月後　　C.不必特別處理　　D.等待時間不需太長，一個月就可手術　　E.可邊治療，邊準備，只要無心慌就可及時手術　　【答疑編號911080101】　　【答案】C　　3.糖尿病　　施行大手術者，要求血糖穩定在9mmol／L左右，尿糖（+～++）；術前一般停用口服降糖葯或長效胰島素，改用正規胰島素，皮下注射每4小時一次。　　4.呼吸功能障礙　　對呼吸功能障礙者，手術前準備包括：　　（1）術前2周停止吸煙。　　（2）鼓勵病人練習深呼吸和咳嗽。　　（3）應用麻黃素、氨茶鹼等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺素霧化吸人等。　　（4）術前3～5天使用抗生素。　　（5）經常哮喘發作者口服地塞米松，以減輕氣管黏膜水腫。　　（6）麻醉前用藥量要少，以避免呼吸抑制和咳痰困難。　　5.肝臟疾病　　肝損害重度者，表現有明顯營養不良、腹水或黃疸，一般不宜行任何手術。急性肝炎病人，除搶救手術外，不宜施行手術。　　6.腎臟疾病　　7.腎上腺皮質功能不全　　凡是以往6～12個月內曾經應用激素治療超過1～2周或正在接受激素治療者，腎上腺皮質功能就可能受到不同程度的抑制，被視作腎上腺皮質功能不全。可從術前2天開始給予適量的激素，以提高對手術的耐受力。　　細目三：手術後監測與處理　　一、一般監測　　1.心電監測　　2.動、靜脈壓監測　　3.呼吸功能監測　　4.腎功能監測　　5.體溫監測　　　　二、噁心嘔吐、腹脹、呃逆的處理　　1.噁心嘔吐 常見原因是麻醉反應。　　處理：予以持續胃腸減壓，並可輔以止吐葯。　　2.腹脹 一般是胃腸功能受抑制，腹腔內積氣積液過多所致。　　處理：持續胃腸減壓，放置肛管，高滲液低壓灌腸等，使用新斯的明0.5mg作足三里封閉，也可經胃管注入「大承氣湯」。　　3.呃逆 呃逆的原因可能是神經中樞或膈肌直接受刺激而引起。　　處理：術後早期發生呃逆，可採用壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，給予安眠藥或鎮靜葯或解痙劑，針刺內關、足三里、天突、鳩尾等穴位。施行上腹部手術後發生頑固性呃逆，應當警惕吻合口或十二指腸殘端瘺，導致膈下感染所致，對頑固性呃逆可用利他林靜脈滴注或採用頸部作膈神經封閉。　　三、常用導管與引流物的處理　　1.鼻胃管 施行腹部手術前應插置鼻胃管，原因：以減輕由於手術、麻醉、術後胃腸蠕動抑制所引起的胃腸脹氣，以便於暴露手術野，利於手術操作，並增加手術安全性；　　術後應保持胃管通暢，促使術後胃腸蠕動的恢復。　　除引流作用外，留置胃管後通過觀察引流液的質和量，可早期發現吻合口出血、急性胃黏膜病變等。　　引流量的多少可作為制訂補充水、電解質方案的依據之一。　　胃管一般在術後2—3天拔除。胃腸功能恢復、肛門有排氣、胃腸引流液逐漸減少、經夾管後無噁心嘔吐、無腹脹是拔除胃管的指征。　　2.導尿管 除泌尿系手術外，大中型手術和下腹部手術應在術前留置導尿管，　　其作用有：①便於術中暴露手術野，利於手術操作；②術中觀察尿量以監測腎功能，並可反映全身微循環灌注狀況；③觀察有無血尿，了解判斷有無輸尿管、膀胱損傷。　　3.胸腔閉式引流管　　胸腔手術或胸部創傷所致血、氣胸，應常規放置胸腔閉式引流管。其目的是使氣體、液體從胸腔內排出，以減輕胸腔內壓力，重建胸膜腔的負壓，使肺擴張；平衡張力，預防縱隔移位及肺受壓縮。　　帶有胸腔閉式引流管的病人，在術後取半卧位，使引流管保持低位引流，所連接的水封瓶或引流袋。一般置放在病人胸部以下水平60cm～100cm處，絕對不能高於病人胸部。　　一般在置管48小時後，水封瓶（袋）內無氣泡、液體的排出：無呼吸困難；X線胸片證實肺已完全膨出，可用CT或B超證實胸腔無積液時可考慮拔管。　　拔管後仍需注意觀察有無氣胸、積液、呼吸困難、皮下氣腫等情況的發生。　　4.氣管導管　　氣管內插管病人術後返回病房尚未完全清醒，或者病情危重，病人不能自行咳痰，需進行輔助呼吸，可以短時間應用氣管導管；　　若估計較長時問（>48小時）需氣管插管的，則可考慮改用氣管切開置管。　　通氣導管的主要用途是保持上呼吸道通暢，主要用於昏迷或全身麻醉未清醒的病人，　　一般有咽導管和鼻咽導管兩種。　　5.腹腔引流管　　根據作用機理，引流可分為被動引流與主動引流兩類。　　引流的目的可分為治療性與預防性兩種。　　臨床常用的引流物有橡皮片引流、雙套管引流、橡膠管引流等。　　橡皮片引流局限於體表較小的手術；　　目前臨床上較常用的是雙套管引流與橡膠管引流。　　橡皮片、煙捲、紗布條與普通橡膠管引流均屬於被動引流，當引流部位的液體積蓄至一定量，產生一定壓力時，才能被動引流出來，適用於引流螢少、液體易流出的體位，一般放置2～4天。　　6.各種造口管　　7.靜脈導管　　適用於重危病人或大手術後病人的監測。但是靜脈插管長期置管及應用腸外營養可產生一些併發症。　　8.敷料處理與拆線　　對張力大、作張力縫合的傷口要採取適當的體位，以保持最小張力，應教會陪同人員用雙手保護腹部傷口後用力咳嗽，以防止縫線崩斷、切口裂開。　　一般傷口在術後3～4天更換敷料，感染傷口在術後24～48小時更換。　　一般頭、面頸部在術後4～5天拆線；下腹部、會陰部7天左右拆線：胸部、上腹部、背部、臀部在9天左右拆線；四肢手術12天左右：關節或有減張縫合的在術後14天拆線，也可採用間隔拆線。對年老、體衰、營養不良或伴有糖尿病者可酌情延緩2～3天拆線。　　9.切口分類和癒合級別　　手術切口可分為三類：①一類切口：為無菌切口，以「Ⅰ」表示，如甲狀腺、疝修補術；②二類切口：為可能污染切口，以「Ⅱ」表示，如胃腸道手術、膽道手術；③三類切口：為感染切口，以「Ⅲ」表示，如消化道穿孔、闌尾穿孔等。　　切口癒合的級別也分三種：①甲級癒合：指癒合良好，沒有不良反應的癒合，用「甲」表示；②乙級癒合：是指癒合欠佳，局部有炎症反應，如紅腫、硬結、積液等，但未化膿，用「乙」表示；③丙級癒合：是指切口化膿，需切開引流者，用「丙」表示。　　切口癒合的記錄方法：如甲狀腺術後，切口癒合良好，記為「Ⅰ／甲」；如胃穿孔修補術後，切口癒合欠佳，記為「Ⅲ／乙」；作胃癌根治術後，切口癒合良好，但切口局部發生血腫，記為「Ⅱ／乙」。　　甲狀腺腺瘤切除術後5天按期拆線，切口癒合情況應記錄為（　）　　A.I/甲　　B.I/乙　　C.II/甲　　D.III/甲　　E.II/乙　　【答疑編號911080102】　　【答案】A