文獻 | 170330期髕骨骨折各種治療方法的利弊綜述

髕骨骨折各種治療方法的利弊綜述

前言

髕骨骨折是臨床常見的一種骨折類型， 其發生率較高， 約佔全部骨折的 10% 。常由於直接暴力、間接暴力和混合性暴力所致， 骨折後主要使伸膝活動受到顯著影響， 因為在伸膝活動中髕骨通過槓桿作用能使股四頭肌力量提高約 30% 。目前臨床治療髕骨骨折的方法不甚枚舉， 主要分為保守和手術治療兩大類，不論何種治療方法， 髕骨骨折後應盡量恢復關節面的平整， 因為髕骨與股骨內外髁的前方形成髕股關節，這樣可以減少創傷性髕股關節炎的發生， 防止膝關節屈曲攣縮等 。但各種方法均存在一定的缺點， 如果處理不當可以造成骨折不癒合、關節炎粘連、創傷性關節炎、骨感染等併發症 ， 因此在髕骨骨折的治療過程中需將術者的專業技能、臨床經驗同患者的主觀意願有機的結合起來， 只有這樣才可為髕骨骨折治療擬定最佳的治療方案。

1 髕骨解剖生物力學與治療原則

髕骨為人體最大的籽骨， 位於膝關節前面的股四頭肌腱中。橫斷面近似倒三角形， 上寬下窄， 髕骨前面略成球形， 向前凸出， 關節面平滑， 與股骨相關節， 參與組成膝關節。它集中股四頭肌各方向的牽引力， 再通過髕韌帶止於脛骨結節， 有效地完成股四頭肌的伸膝動作。髕骨主要作用為: 傳導並增強股四頭肌的作用; 協助維持膝關節的穩定， 保護膝關節， 並在膝關節伸直過程中起滑車作用。髕骨生物學特點表現在: 髕骨伸膝裝置的中間結構， 能夠把股四頭肌產生的拉力傳向髕腱; 髕骨增加對膝關節屈伸軸點的槓桿力臂， 使股四頭肌的力矩增大。髕骨位置表淺， 外力直接打擊可造成粉碎性骨折; 間接暴力而引起橫形骨折。在髕骨骨折時， 受股四頭肌的牽拉， 骨折端容易產生移位。髕骨骨折屬關節內骨折。因此， 臨床治療髕骨骨折應符合髕骨關節運動特殊規律和生物力學特點， 選擇合適的治療手段。總而言之， 髕骨骨折的治療原則是， 複位可靠，恢復關節面的光滑特性， 堅強固定， 早期康復功能鍛煉。

2 髕骨骨折的分型

臨床實踐中系統、完善的髕骨骨折分型對髕骨骨折具有實際的指導意義， 術前根據髕骨骨折具體的分型， 結合臨床各種治療方法， 更有利於指導臨床選擇合理的治療方法。具體分型如下: ( 1) Ⅰ型: 骨折無移位或移位距離 ＜ 5 mm， 髕骨關節面移位 ＜ 2 mm，或雖有移位， 但骨折位於髕骨下極且未涉及關節面;( 2) Ⅱ型: 骨折為 2 塊， 呈橫形、斜形或縱形， 位於髕骨體中部， 移位距離≥5 mm， 髕骨關節面移位≥2mm; ( 3) Ⅲ型: 粉碎性骨折， 移位距離≥5 mm， 髕骨關節面移位≥2 mm。其中， Ⅲ型又分為ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 個亞型。Ⅲ A 型: 骨 折 為 3 塊， 骨 折 塊≥10mm2; ⅢB 型: 骨折為 4 塊以上， 大部分骨折塊≥10mm; Ⅲ C 型: 骨 折 塊 數 目 多， 大部 分 骨 折 塊 ＜10mm2。

3 治療方法

3. 1 非手術治療適用於Ⅰ型髕骨骨折。該類型骨折由於無移位或移位不明顯、髕骨關節面移位 ＜ 2 mm， 或雖有移位，但骨折位於髕骨下極未涉及關節面， 經過早期功能鍛煉的模造， 並不一定會發生創傷性關節炎， 比如經典的手法複位長腿石膏托外固定療法， 既減輕了對患者的再次創傷， 也使膝關節結構的破壞降到最低。但長期的石膏外固定容易造成皮膚受壓破損， 且使膝關節僵硬， 導致後期關節屈伸活動度明顯下降， 膝關節功能的丟失。

3. 2 手術治療適用於Ⅱ型、Ⅲ型髕骨骨折。此二型骨折影響到髕骨的關節面， 日後創傷性關節炎的風險極大， 手術治療較保守治療療效顯著。

3. 2. 1 鋼絲、鈦纜環扎內固定

鋼絲、鈦纜環扎術是用鋼絲把髕骨環紮起來， 利用其產生的多方向內聚力， 把骨折塊向中心匯聚， 從而複位固定骨折塊。該方法簡單易行， 但術後需較長時間石膏固定， 常導致關節粘連、僵硬等併發症， 除此之外， 過早的屈伸活動鍛煉易造成骨折塊前方分離移位， 導致骨折不穩固而引發後期創傷性關節炎。

3. 2. 2 張力帶內固定

該法包括克氏針張力帶內固定、鋼絲環扎加 「8」 字鋼絲張力帶固定、螺釘鋼絲張力帶固定。( 1) 克氏針張力帶是指在髕骨前方用金屬絲縫合的方法治療髕骨骨折。但因兩固定針偏離髕骨中心的距離不等易造成鋼絲的穩定性不理想而導致內固定失效， 除此之外克氏針鬆動對皮膚軟組織的刺激也不容忽視 ( 如局部皮膚滑囊炎及皮膚穿破引起的皮膚感染等( 2) 鋼絲環扎加 「8」 字鋼絲張力帶固定， 解決了前者固定效果不佳及穿針難的缺點，具有較高的複位率， 該法幾乎適用於所有類型的髕骨骨折， 且操作相對比較簡單， 但該術式類似保守治療需行外固定輔助加強固定， 然而短期的外固定增加了膝關節僵硬發生的概率， 給後期的功能鍛煉帶來了一定的麻煩， 大量臨床追蹤調查顯示早期屈伸活動康復功能鍛煉有局部刺激不適感， 這也在一定程度上使膝關節的功能恢復受到了影響 ， 且長期的體內存留易致疲勞斷裂。( 3) 螺釘鋼絲張力帶固定: 通過對松質骨螺釘加張力帶和空心釘加張力帶治療橫行骨折的研究， 證實此方法在固定強度方面有了顯著的提高，能使患者早期下地行走， 不但促進了膝關節功能的恢復， 同時也降低了骨質疏鬆發生率， 改善了患者的生活質量， 在皮膚軟組織方面其局部刺激程度大大下降。此外該方法抵抗局部張力、提升把持力的特點，使骨折端的有效結合更為牢固， 增加了骨折的癒合率， 使患者在功能鍛煉期間避免出現內固定鬆動、折斷、骨折移位等併發症， 符合髕骨的生物力學理念，適合髕骨橫行骨折的診治。

3. 2. 3 髕骨複位固定器

髕骨複位固定器裝置最大的優越性在於能夠應用於所有髕骨骨折， 該裝置使用起來較為簡單方便， 而且滿足髕股關節的結構要求，大量臨床追蹤 調 查顯示， 療效肯定， 值得選擇使用。

3.2.4髕骨外固定與關節鏡的結合

關節鏡作為一種微創技術， 近年來頻繁的應用於臨床治療髕骨骨折， 因為髕骨骨折是關節內骨折， 所以經關節鏡直視下複位固定髕骨骨折， 未免不是一種切實可用的方法。在關節鏡監視下能清楚的了解關節內骨、軟骨、半月板等的損傷情況; 其次， 經過徹底的關節清理， 能夠減輕關節損傷造成的炎症; 再次， 從放射學來考慮， 將醫生和患者的放射損傷降到最低。總而言之， 該治療具有固定堅實、操作方便、簡單易行、創傷小、取出 方便等優點。

4 小 結

髕骨位於膝關節前方， 與股骨的髕面相對， 參與構成膝關節， 因而在下肢的功能方面具有重要的作用。此外髕骨也是人體最大的籽骨， 包埋於股四頭肌腱內， 髕骨骨折對股四頭肌造成的危害不容忽視， 合理的治療方法對患者的預後極其重要。然而每種治療方法均有一定優越性， 但也不是盡善盡美。手術治療可充分恢復髕骨的關節面， 降低日後關節炎的發生率， 加快患者康復， 提高患者的生存質量， 然而不恰當的處理方式或多或少都會直接或間接地給患者帶來一些不必要的損傷， 如骨折固定失效、周圍軟組織刺激、膝關節功能障礙等，因此需要手術治療者應根據骨折類型選擇不同的術式， 針對不同的患者應當靈活掌握治療原則。無論是保守治療還是手術內固定， 術後早期的功能鍛煉極為重要， 不但可以防止股四頭肌的廢用性萎縮， 而且還可減少術後關節僵直、創傷性關節炎等常見併發症的發生。

綜上所述， 在確保關節功能的基礎上， 合理的手術方法加上術後儘早合理的康復功能鍛煉， 才能使患肢功能得到最大的康復。

文獻來源與作者信息

中國矯形外科雜誌2014 年4月第22卷第8期

作者：李 波（遼寧醫學院研究生學院）