黃帝內經-第38-39講 素問·玉機真臟論2-3

視頻建議wifi狀態下閱讀第38課素問·玉機真臟論2繼續講課，病氣逆傳啊，總結說呢，「一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也」，上面不是說疾病從哪兒受、藏於什麼地方、舍於什麼地方，傳到哪一臟死嘛，這句話舉例是按時間來算，比如說把一晝夜分為五個時段，每個時段和一個臟相應，所以可以占卜、推測死活的早晚。比如說肝之病在什麼時辰呢？應該在屬於金的那個時辰死亡，可以得出這樣的一個預測來。這個時辰和臟腑的相應啊，我們在講《太陰陽明論》的時候曾經提到過一下，就是「脾不主時，寄旺於四季之末各十八日」，那不是按五時把365天、或者一晝夜分為五個時段，有那麼一個分法。我在當時也提到過，後世在「脾不主時」的基礎上又進一步發展，很重要的觀點就在於脾主時啊、比其它臟所主的時間相對要長了，脾佔三分之一，雖然脾是佔了總時數的三分之一，但是它還按肝心脾肺腎五個方面來看，具體是這樣的：子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥，這不是十二辰嘛，它是按這麼劃分的，寅卯時屬於肝木、巳午兩個時辰屬心火、辰未戌丑四個時辰屬脾土、申酉兩個時辰屬肺金、亥子兩個時辰屬腎水，是這樣一種配屬法。時臟五行規類表五行木火土金水五臟肝心脾肺腎四季春夏長夏秋冬時日甲乙丙丁戊己庚辛壬癸時段平旦日中日昳13︰00-15︰00下晡夜半寅卯巳午四季(辰未戌丑)申酉亥子3︰00-7︰009︰00-13︰007-9、13-15、19-21、01-0315︰00-19︰0021︰00-01︰00說明：時段里每日12個時辰分為四季(寅卯辰、巳午未、申酉戌、亥子丑)，其四季意指四季之末，相當於一年四季中最後一個月的意思。《內經》一說「脾主長夏」、一說「脾不獨主時，而既旺於四季之末」。按這種配屬方法，就可以占死生之早暮了，比如剛才我說了病在肝，至其所不勝而死，肝所不勝是肺金，所以到申酉時病就加重或者死亡(逆傳兩位而死)。就是用這樣的辦法來推測哪一臟之病，它傳變到什麼時候其病熱加重或者死亡的時間。這是按時辰來推算的，當然你按季節推算也可以，比如肝病到秋季容易死亡，是啊，肝屬木嘛，其所不勝是肺金在秋。肺病容易在夏天死亡，因為心火在夏克肺金。這就是說一年相當於一天的劃分法，所以《靈樞·順氣》上還有「一日分為四時」的說法，把一天就分為春夏秋冬四時這樣來看待(春節前上網查王教授的資料時，才知其於2009年6月因病去世，享年72歲，歲數不算大呀。其實用望診的方法也可以看出他病之端倪：頭髮特白、天靈蓋有一片黑氣，應是腎有病，而其病氣之源在肝，病情應在長夏加重或者不治，不知對否)。上面所說的是逆傳，這樣傳變病情加重，往往可以出現死亡，所以就說「至其所不用，病乃死」，而且按這個道理還可以根據時間、一年也好一天也好，來推測疾病在什麼時間會加重或死亡，也就是推測「其所不勝之時」。下面第二個自然段就是講順傳了，傳變順序和上面所說的不一樣。黃帝問「五臟相通，移皆有次」，五臟是相互聯繫的，由此及彼，互相之間是有一定的次序的。而「五臟有病，則各傳其所勝」，五臟有病的時候，容易傳到它所克、所勝之臟，比如肝病容易傳脾、脾病容易傳腎，這種傳變方法叫「各傳其所勝」，也就是要說的順傳，是按相剋的關係傳變。但是如果這樣傳變的話，我們應該可以及時採取相應的治療措施，比如肝有病，除了治肝之外，你知道了「見肝之病，知肝傳脾」，應當肝脾一塊兒治、或者先健脾都可以，先把脾氣充實起來，讓肝的病氣不要再傳變了，這個治療方法都是正確的。但是如果說「不治」，明明知道疾病要往那裡傳了，你還沒治，它這一病傳可就重了。所以不治的話，則「法三月，若六月，若三日，若六日，傳五臟而當死」，就是說3個月、6個月，或者說3天、6天，等五臟都傳遍了，於法當死亡。儘管是順傳，如果你不繼續、不及時地予以治療的話，讓它一個勁兒地傳下去、五臟都傳遍，那就很危險了。但是「三月、六月，三日、六日」是怎麼看的呢？如果按日夜各傳一臟、也就是一天傳兩臟，日夜各傳一臟，白天傳一臟、夜裡傳一臟，那就三日傳遍，也就是「三日」死；如果一晝夜傳一臟，就是六日傳遍，也就是六日死。月份也一樣，「三月」死是一氣（十五日為一節氣）傳一臟，那三個月不就是六氣了嘛，所以「三月」死；如果是一個月傳一髒的話，六個月臟傳遍，所以是「六月」死。它是根據病情不同，有輕有重，所以有的以日夜來記，有的要以月來計。但是呢，如果你不正確治療的話，它傳來傳去、傳遍五臟，就病勢危重了。下面說「是順傳其所勝之次」，意思是上面所說的這種傳變方法是指的順傳，就是按五臟相剋傳的次序，比如說肝病傳脾，然後傳腎、然後傳心、然後傳肺、然後再傳之肝，好、六個階段，它是這樣傳變的。那麼什麼樣的病情可以判斷死亡之期呢？根據什麼來推斷是「三月死」、「六月死」，還是「三日死」、「六日死」，或者說這病還沒有到死的時候就趕緊治療，依據什麼來判斷呢？它說「別於陽者」，這個陽就是說的胃氣，別於陽就是能夠從脈象上知道胃氣盛衰多少，胃氣已經失去了2/3了，這個病情就比較重了，失去1/3了，病情就不算太重，全無胃氣了，那就危險了。「知病從來」，所以在診脈的時候，知道了胃氣盛衰的情況，就可以判斷疾病是從哪兒傳來的，總之是相勝傳嘛。「別於陰者，知死生之期」，這個陰是指的真臟脈，能夠在脈象上辨別出真臟脈來，呀哎、這個脈「如循刀刃責責然」，那這種肝脈可主弦得太厲害了，是肝病、肝的真臟脈出現。能夠認識到肝的真臟脈、心的真臟脈、脾的真臟脈，也就是能夠辨別出五髒的真臟脈的時候，這樣的醫生就可以「知死生之期」，所以是「言知至其所困而死」，「言知」的知字在《太素》里沒有，也可以，有知字也沒什麼不通的，知道這個病情加重的時間嘛，可以判斷這個病人什麼時候嚴重、什麼時候可以緩解。「所困」就是「其所不勝」之時嘛。上面這一段是講的疾病的逆傳和順傳的問題，教材在［理論闡釋］強調了疾病的傳變方式，在137頁上。首先提到的是逆傳、也就是子病傳母，二是順傳、也就是相勝傳。然後「占其死生之早暮」呢，無非是按五行相剋、「至其所不勝」之時的問題，來推測疾病傳變的次序和疾病危重的時間。下邊講第二個段落，這裡講的是病有「以次序傳」和「不以次序傳」，上面所講的逆傳、順傳都是「以次傳」，這裡所講的有「以次傳」的，也有「不以次傳」的。或者說除了上邊所說的傳變之外，還有其它的傳變規律。我先讀一遍：［原文］是故風者，百病之長也。今風寒客於人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也。或痹不仁、腫痛，當是之時，可湯熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍於肺，名曰肺痹，發咳上氣。弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，脅痛出食，當是之時，可按若刺耳。弗治，肝傳之脾，病名曰脾風，發癉(dàn)，腹中熱，煩心，出黃，當此之時，可按可葯可浴。弗治，脾傳之腎，病名曰疝瘕(jiǎ)，少腹冤(mèn)熱而痛，出白，一名曰蠱，當此之時，可按可葯。弗治，腎傳之心，病筋脈相引而急，病名曰瘛(chì)，當此之時，可灸可葯。弗治，滿十日，法當死。腎因傳之心，心即復反傳而行之肺，發寒熱，法當三歲(日)死，此病之次也。然其卒發者，不必治於傳，或其傳化有不以次，不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜，大虛，則腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五變，及其傳化。傳，乘之名也。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死，真臟脈見，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩頸，期一月死。真臟見，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱、脫肉破胭。真臟見，十月之內死。大骨枯槁，大肉陷下，肩髓內消，動作益衰。真臟來見，期一歲死，見其真臟，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，腹內痛，心中不便，肩項身熱，破胭脫肉，目眶陷。真臟見，目不見人，立死；其見人者，至其所不勝之時則死。急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬如墮溺，不可為期。其脈絕不來，若人一息五、六至，其形肉不脫，真臟雖不見，猶死也。真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折，乃死。真心脈至，堅而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不澤，毛折，乃死。真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚，色白赤不澤，毛折，乃死。真腎脈至，搏而絕，如指彈石，闢辟然，色黑黃不澤，毛折，乃死，真脾脈至，弱而乍數乍疏，色黃青不澤，毛折，乃死。諸真臟脈者，皆死不治也。黃帝曰：見真臟曰死，何也？岐伯曰：五臟者，皆稟氣於胃，胃者五臟之本也；臟氣者，不能自致於手太陰，必因於胃氣，乃至於手太陰也。故五臟各以其時，自為而至於手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至於手太陰，故真臟之氣獨見，獨見者，病勝臟也，故曰死。帝曰：善。黃帝曰：凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之無後其時。形氣相得，謂之可治，色澤以浮，謂之易已；脈從四時，謂之可治；脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時；形氣相失，謂之難治；色夭不澤，謂之難已；脈實以堅，謂之益甚；脈逆四時，為不可治，必察四難，而明告之。所謂逆四時者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈；其至皆懸絕沉澀者，命曰逆四時。未有臟形，於春夏而脈沉澀，秋冬而脈浮大，名曰逆四時也。病熱脈靜；泄而脈大；脫血而脈實；病在中，脈實堅，病在外，脈不實堅者；皆難治。下面串講，「風者，百病之長也」，這和前面講的「風者，百病之始也」是一個意思，風為陽邪，為六淫之長，常為六淫之病的先導，它邪侵犯時往往先有風邪侵入、或相攜侵入，因為風邪的行最速、善行而數變，所以它無孔不入，然後把其它邪氣帶進來，這是「百病之長」的一個方面。另外，風邪致病引起很多的變化，所以是百病之長。當然，本篇的意思，看來主要是說它是外邪、六淫之首，引導著其它邪氣侵犯人體的意思。因為什麼？因為下面說了「今風寒客於人」，首先說的是外感病、風寒，客於人就是侵犯人體，「正氣為主，邪氣為客」嘛。侵入人體它有一個順序，就是一個從表入里，這樣一個疾病的發展變化過程，邪氣深入的過程。首先是體表的部位，「使人毫毛畢直」，汗孔收縮使毫毛畢直，就是俗話所說的起雞皮疙瘩，一受涼、一受風就突然起雞皮疙瘩，汗孔一收縮，毫毛就直起來了。然後就「皮膚閉而為熱」，汗孔收縮，皮膚就密閉，衛氣不能正常地宣散、郁於體內而出現發熱的癥狀。「當是之時，可汗而發也」，這個時候，病在皮毛，治療的時候可用發汗的方法來把這邪氣發散出去。因為邪在體表嘛，發散一下就能去掉。「或痹不仁、腫痛」，這是說沒有及時地治療，使病邪深入到了經脈，影響血脈了，使得經脈不通，因此出現麻痹的癥狀，因為血不通了，不能營養肌膚，皮膚麻痹不仁、不知痛癢。或者是「腫痛」，血脈不通，瘀積而引起腫痛，「營氣不從，逆於肉理，乃生痛腫」嘛。看來病邪開始深入了，「當是之時，可湯熨及火灸刺而去之」，說在這個時候，還可以用熱水浸泡，湯是熱水嘛，熱水浸泡、熱水洗浴的方法，往外發一發，這還是偏於體表。或者說用「熨」、熨法，是把藥物蒸熱了、煮熱了，包在一個布袋裡，在局部熨燙及「火灸刺而去之」，或者是用針刺法、或者是用艾灸法來去其寒，因為病已經到經脈了、影響到血脈了。如果這時候還沒有及時治療，說「弗治」，就是沒有治療，那麼病邪就又要深入臟器了，深入到哪一臟呢？「病入舍於肺，名曰肺痹」，肺主皮毛，肺和體表相應，所以外邪侵犯人體，從毫毛到皮膚、到血脈、到臟器，首先入的肺臟，出現的病證叫「肺痹」，痹就是不通的意思，將來講痹證還要講，痹的基本意思就是「痹者，閉也」，不通的意思，使肺氣不能宣暢了，宣發、肅降功能都要受到影響，所以出現「發咳上氣」，也就是咳嗽，上氣就是喘氣。肺氣不能宣發肅降了，可以出現咳嗽氣喘的癥狀。如果還不治，病氣就開始在臟器間傳變。「肺即傳而行之肝，病名曰肝痹」，這就是按上面所說的順傳之次了，「傳其所勝之臟」，肺病傳而行之肝，肺金克肝木嘛。傳之肝以後，病名叫「肝痹」，肝氣不通暢了，「一名曰厥」，或者說叫做「厥」，厥就是逆，肝氣容易上逆、橫逆(上逆為頭部的癥狀，橫逆為胸脅的癥狀)，「脅痛出食」，因為肝氣橫逆可以引起脅痛，肝經布兩脅肋，所以出現脅痛。肝木克脾土，影響到脾胃，所以「出食」，出現嘔吐(為什麼不是胃脹，一般來說有火才會嘔吐)。「當是之時，可按若刺耳」，在肝痹的時候，還可用按摩與針刺的方法治療。「弗治」，還沒有治，「肝傳之脾」，順傳嘛，傳其所勝嘛、肝木克脾土，「病名曰脾風」，到這裡叫脾風了，肝主風木之氣，所以傳之脾叫脾風，出現什麼癥狀呢？「發癉」，就是發黃疸，《內經》時沒有疸字，癉其實就是相當於疸，「膽者，熱也」，最常見到的是黃疸。現在是脾的病，在《內經》也好，在後世一些個中醫書籍、除了近代的一些中醫書籍之外，說黃疸的關鍵是脾胃，只有近幾十年的中醫書才說黃疸是肝膽。但是不是說與肝膽沒關係，你說病先是由肝來傳到脾，不是說和肝沒關係，但是脾胃溫熱才出現黃疸，脾胃不溫熱不出黃疸，不是說肝經溫熱、肝膽溫熱，肝膽怎麼就出了黃疸，在傳統的理論當中，不是這麼說了。它得傳到脾才變黃，脾色黃、脾為土之色。現在為什麼說肝膽就是黃疸呢，因為跟現代的生理、病理聯繫起來了嘛，可不是、肝炎了，黃疸了，膽汁阻塞了、膽道不通了，瘀出來了就黃疸了，是和現代醫學聯繫起來，所以人們容易認識。因此，現在一些書也這麼寫，學生學習也這麼學，其實從傳統理論上，黃疸絕對是脾胃的問題，脾為黃、脾為土之色。當然病從肝傳到脾出現脾風，容易出現黃疸，還有「腹中熱」，這個就不再是寒的問題了，已經不寒了，傳變、傳變，這風寒之邪到體內早變了，再去散寒就不行了，到肺的時候似乎還可以溫溫肺、宣散宣散，但你看這脾這裡已經熱了，其實在肺的時候也不一定就都是寒了，只有在體表的時候還是寒，到裡邊了以後就不一定是都是寒了。就是到皮膚麻痹不仁、腫痛的時候都已經化熱了，不化熱怎麼腫痛啊，痛是可以痛，但很難腫，寒凝不通暢倒是可以痛，但是腫起來一般說那都是有熱造成的。寒腫的情況也有，但那是水腫，這裡所說的腫是瘡腫的那個腫。說到這裡，更明顯地提出來是「腹中熱」，還有「煩心」，還是熱造成的，熱擾神明、熱擾心神，所以才有「煩心」。「出黃」就是尿黃，有黃疸了，古人也看到了，尿色也黃了。「病在脾，其色黃」，「脾風，發癉」，所以尿黃。「當此之時」，說當出現「脾風」這個時候，已經出現黃疸了，尿很黃，心裡也煩了，「可按可葯可浴」，還可以用按摩、用藥和洗浴的方法，洗浴出汗也可以去其黃，當然這幾種方法看來應該是聯合使用的，單純洗浴治黃疸？也可以葯浴，有這種方法，就用藥湯來泡治黃疸，這個「浴」不是一般的熱水浴了，也就是說不像上面所說的「可湯熨」的那個「湯」，那個湯是熱水，這個浴看來主要是指的葯浴，用藥物煎水來洗浴。第二個，「可按」是按摩，「可葯」是吃藥、服藥，「可浴」是葯浴，藥水洗浴，這樣還可以、還能治療這種脾風。如果還不治，「弗治，脾傳之腎」，脾土克腎水，脾病就傳之所勝之臟，「病名曰疝瘕」，疝就是疝氣，瘕就是瘕塊，是指的小腹部的疾病，因此出現了病名叫「疝瘕」，癥狀是「少腹冤熱而痛」，少腹煩悶而熱，同時還疼痛、小肚子疼痛。「出白」，尿的是白色的、混濁的。「一名曰蠱」，這個病名還可以叫蠱，蠱是指的有毒的蟲子，叫做蠱蟲。當然這個蠱就是說可以使病人很消瘦，因為邪氣從皮毛、血脈傳到肺，傳到肝，傳到脾，現在傳到了腎，病程已經相當地長了，病人已經很消瘦、瘦弱了，所以叫做蠱，就好像有蠱蟲把人體的氣血都給吞噬掉了，所以就消瘦了。「當此之時，可按可葯」，這個時候，還可能用按摩、服藥的方法治療，說還是可以治的。「弗治」，說還不治的話，「腎傳之心，病筋脈相引而急」，引起筋脈的疾病，使心的血脈受到影響，因而不能滋養筋脈，出現了「筋脈相引而急」，就是抽搐的癥狀(與肝病的拘急有區別)。「病名曰瘛」，這是由於血不養筋，瘛就是瘈瘲，也就是抽搐、抽風。「當此之時，可灸可葯」，這個時候可以用艾灸、服藥的方法治療。「弗治」，五臟都傳遍了還不治，「滿十日，法當死」，五日已經傳遍了五臟，又過五日全身的氣血都耗盡了、陽明經氣已經耗盡、枯竭了，這個時候病情很危重或者就要死亡了。下邊又說「腎因傳之心，心即復反傳而行之肺」，這上邊不是說腎傳到心嗎，心反過來、如果不死的話，還可以再傳、又傳到肺，不是說「法當死」，就是必死無疑，還有不死的情況，它還要傳，再傳的話，又從心傳到肺了。「發寒熱」，這個時候又出現寒熱的癥狀，本來到肺開始之初就有寒熱的癥狀，但是轉了一圈回來，又復反而傳之肺，又出現寒熱的癥狀，這個時候的寒熱症可就不再是表證了，而是一種危重的現象，所以「法當三歲死」，教材注釋這個「三歲當作三日」，滑壽、滑伯仁的《讀素問鈔》「三歲」就作三日。因為前邊「十日，法當死」，說沒有死，再由心傳到肺，引發寒熱症了，病情很危重才發寒熱症，這個寒熱不再是表證的寒熱，所以「法當三日死」。「此病之次也」，這又是一種疾病的傳變次序，是從表往裡，傳到里之後又按五臟相傳，上段文章所說的五臟相剋的傳法就是五臟相勝的傳法，「五臟傳」開始是從外邪侵表、由表入里，首先傳到肺、由肺開始，按五臟相勝來傳變。聯繫前面所說的，疾病傳變有逆傳、有順傳，本段在順傳之前又談到了從表入里傳，這都是有一定的傳變次序，我們據此可以推測疾病的發展、判斷其預後乃至於病勢加重的時間。可以還有一種傳變情況、就是沒有一個特定的規律，這就是說，除了一般的之外還有特殊情況，就是下邊這一段所要說的了。「然其卒發者，不必治於傳」，卒發就是突然暴發的疾病，可能由於正氣大虛、也可能由於邪氣太盛，沒有按上邊所說的次序傳變，一下子病情就很深了，《傷寒論》不是有「直中三陰」嘛，它就不是外邪，從太陽到少陽到陽明到三陰，而是外邪直中三陰，直中三陰從《傷寒論》那角度看，無非是寒邪太厲、太甚、太嚴重，再有就是人體的陽氣大虛、正氣大虛，當然《傷寒論》也是本著《內經》的理論。「然其卒發者，不必治於傳」，這就是特殊的、一下子就很深入了。「或其傳化有不以次」，或者它也傳變，但是這個傳變和前面那幾種傳變次序都不一樣，沒有次序了，或者說這種傳變沒有明顯的規律性。那是什麼情況打亂了傳變的次序呢？一開始就很深入、或者即使有傳變但也沒有明顯的規律性呢？是什麼原因呢？他說「不以次入者，憂恐悲喜怒」，它說最常見的原因是情志七種導致的疾病，「憂恐悲喜怒」是泛指七情而言，七情就容易產生致使「不以次傳」的情況，就能直接傷害到某一臟，並不是外邪表從到肺，從肺開始順傳或逆傳，它一下子就傳到某一個臟裡頭去，病很重，或者說從這一臟「不以次」地傳到另一臟。「令不得以其次，故令人有大病矣」，這種情況的病，應該說是很嚴重的病，一發展就很深入了。和外感病不同，外感先傷人形體，七情致病它一下子傷人氣機、傷人五臟（這裡不應單純地是七情致病，應該是外感再加上七情的輔助而致病吧）。我們不是在《陰陽應象大論》裡面講過這樣的話嘛，說「喜怒傷氣、寒暑傷形」，喜怒也是泛指七情，它首先傷人氣機，什麼氣機？當然是五臟升降出入之氣機，首先傷的是五臟、五臟藏神。由於情志致病，首先一下子就傷五臟，不必從表入里、也不用按次序由此臟傳彼臟，所以它說這種病反而是很嚴重的。下邊又舉例了，七情的問題：「因而喜，大虛，則腎氣乘矣」，什麼大虛？心主喜、因喜傷心，所以是心氣大虛，心氣虛則腎乘矣、克之，水來克火來了。如果心氣不虛，心火、腎水是相互既濟的、水火既濟，心氣大虛了，那就出現水病的現象了(喜樂者，神憚散而不藏，這是喜傷心的癥狀，怎麼這裡出來腎水病了呢？)。「怒則肝氣乘矣」，怒傷了肝時則乘脾，大怒肝氣過盛、受傷了，那是肝氣盛容易克害脾土之氣，這句話應該讀作「怒則肝氣乘脾」，當然它本身沒這個字，但意思是怒則肝氣乘脾。「悲則肺氣乘矣」，悲則肺氣可以乘肝，「恐則脾氣乘矣」，恐則脾氣乘腎，恐本來是傷腎，那邊有腎氣虛，所以脾土之氣乘虛而入。「憂則心氣乘矣」，收則心氣乘肺，「此其道也」，說這就是疾病的一種七情致病的傳變次序，這個傳變沒有明顯的規律性(外感乘虛臟，這就是規律啊。所以說這一段的意思，還是外感加七情輔助而致病，這樣才可理解沒有規律性這句話。無法交流探討，也不知我說的對不對)，可以直接傷害到某一臟器，一發病病情就很深入。「故病有五，五五二十五變」，所以說五臟病有五種(我理解是外界五種邪氣乘虛臟，)，但一臟又可以兼及其它四臟，肝病可以及心、肝病可以及肺、肝病可以及腎、肝病可以及脾等，所以說有二十五種病變(乘虛臟之後再按次序傳變)。「及其傳化」，它也有傳變，只是傳變時候的規律性不是很明顯，傳變什麼？「傳，乘之名也」，這個傳就是指的乘，乘虛而入的乘、五行生剋乘侮的乘，彼虛此就乘(應該舉一些例子。本課的紅字部分如果按我說的話，與上面幾句話文的文意也不都對得上，值得進一步研究，但與王教授的有些話則能對得上)。這一段就是講了外邪從表入里，然後先傷於肺，由肺按五臟相勝而傳。同時又提到「然其卒發者，不必治於傳」，這種特殊情況常見於「憂恐悲喜怒」七情導致的疾病，開始疾病就入於里，疾病一開始就使得全身氣機紊亂，所以病就比較重。你看這樣說，從病傳得那個角度來說是很全面的，聯繫上一段先說「逆傳」，再說「順傳」，本段又說外邪傳入，從表入里，再傳到五髒的問題，除此傳變規律之外，還提到它就沒有明顯傳變規律的那種，「不必治於傳」的特殊情況，這樣認識問題呢，應該說才是全面的。如果所有的疾病全按那個傳變次序去推理，不符合那個推理的呢？確有不符合那個傳變次序的嘛、也是客觀存在的。所以從我們《內經》理論當中，也提出這樣的傳變的問題，或者沒有明顯傳變規律的疾病的傳變，這樣的話，從理論上應該說是很全面的，也符合臨床實際。現在我們就講到這裡，下課吧。第39課素問·玉機真臟論3下面我們接著講《素問·玉機真臟論》第二段的［理論闡釋］問題，在教材的139頁，提出來隨證而治的問題，根據本段記載的「風寒之邪從外而侵入，使毫毛畢直，皮膚閉而為熱，弗治，再進一步傳變，因而出現痹、腫痛等等影響到內髒的疾病」，所以說要隨證而治，也就是根據病證的部位、性質而採取適宜的治療方法。其實在其中還反映出來要早斷、早治的思想。在毫毛、在皮毛治療的時候可用汗法，那等到經絡、血脈了，就嚴重了，再到五臟，就一步一步地深重，那到最後還不治，就可以引起死亡。所以既提到了一個隨證而治，不能固執一端、說這是風寒侵襲的，到最後五臟都傳遍了，你還去治風寒，那肯定是不對的，應該是表現出什麼證候來就應該採取什麼樣的治療措施，隨著傳變的進展，疾病的部位、性質也發生著變化，要隨著證候的變化而治療，這是中醫治病的一個很重要的特點。同時還提出來早診斷、早治療的思想，不然我們學習疾病傳變規律幹什麼？學習其規律的目的就是要預測疾病將要怎麼發展，因而我要及早地採取治療措施，不單是對現在的證候採取相應措施，甚至於我知道它將要如何傳變，事先就給它阻斷、遏制它的傳變，這不就是早診斷、早治療嘛，這樣才能取得好的治療效果，才能夠最少地、最低限度地減少對病人正氣的損傷。不然的話，疾病越傳越深，人的正氣也越來越弱，治療效果肯定就越來越差，所以要早診斷、早治療，保護人體的健康，同樣是非常重要的。關於疾病的傳變問題，教材強調不要拘泥於五行關係，要從實際出發，就是《內經》提出的「然其卒發者，不必治於傳，或其傳化有不以次」。既知道有一般的作化規律，又知道還有特殊情況，這就全面了。下面的［臨證指要］強調了邪氣傳變的規律問題，特別是順傳，它是由表入里，然後相勝傳。在治療時要「就其近而治療、因其勢而利導」，比如表證可用汗法，進入到筋脈可以用針灸、湯熨，進入到肺時要宣降肺氣等。教材提出，對這種外邪傳入肺而引起的咳喘，可以用三拗湯、桂枝加厚朴杏子湯等這些方子來治療。進入到肝引起了肝痹，肝氣橫逆傷害脾胃可以出現嘔吐，對此要用疏肝降逆之法，比如方用柴胡疏肝散加味。肝木克脾土時可以出現脾風，導致一些脾濕熱的病證、脾濕郁而化熱的一些癥狀，所以出現黃疸、腹中熱、心煩、出黃，這個時候應該祛濕熱，可以用茵陳五苓散方劑治療黃疸。脾而傳之腎，成為疝瘕之證，出現少腹引痛、煩熱，出白，這是下焦濕熱。下焦濕熱固然有出黃，但是也有出白，不見得非得是出黃啊。出黃固然是少腹有熱，由於腎在下焦，所以下焦濕熱也可以出白，對此應清利下焦的方法，比如用萆蔛分清飲之類。腎傳之於心，導致心火過亢，甚至於出現熱極生風、筋脈拘急抽搐這些癥狀(不應有拘急，而只是抽風)，心火過亢可以神昏，筋脈拘急就可以抽搐，傳變到這裡病勢就很重了，高燒、抽風、昏迷啦，對此可以用清心瀉火、養陰熄風等方法，方用清宮湯、清宮啊、不是心包代心用事而為心之宮城嘛，邪氣侵犯心的話，首先由心包代之，儘管這裡是心的病，但是治療是因為心包首先受病，所以用的是清宮湯，這個方子現在看來有的葯就要斟酌了。比如說清營湯如果需要用犀角的話，有的臨床醫生是用羚羊角代替，有的是用廣角、也就是水牛角代，不過水牛角用的量相當大，犀角用1克的話，水牛角得用20、30克。當然，如果不能夠早期、及時治療，儘管得的是外感病，最後也可以導致死亡。下邊這一段、也就是139頁最下面這一段原文，是論五實、五虛及其生死問題。五種實證、五種虛證都是什麼臨床表現，以及什麼情況下可生，同見到五實是死證，五虛同見也是死證，雖然是死證，但不是沒有可生之機。現在我讀一遍：［原文］黃帝曰：余聞虛實以決死生，願聞其情。岐伯曰：五實死，五虛死。帝曰：願聞五實五虛。岐伯曰：脈盛、皮熱、腹脹、前後不通、悶瞀(mào)，此謂五實。脈細、皮寒、氣少、泄利前後、飲食不入，此謂五虛。帝曰：其時有生者何也？岐伯曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得後利，則實者活。此其候也。一般說來，五實、五虛都是可以導致死亡的。所以黃帝說「余聞虛實以決死生」，我聽說根據疾病的虛實可以判斷其死生，什麼情況下判斷其死、什麼情況下判斷其可生呢？所以「願聞其情」。岐伯回答說「五實死，五虛死」，就是五個實證同見是死證，五種虛證同見也是死證。其實這五實是指五臟皆實、五虛是五臟皆虛。五實、五臟都有邪氣充斥，那就是邪氣太盛了，可以引起死亡；五虛、五臟精氣全大虧了，也會導致死亡。「帝曰：願聞五實五虛」，說想聽一聽五實是什麼呀、五虛是什麼呀？它們的主要癥狀有哪些呀？這裡概括說，五實就是下面這五個實性的癥狀：「脈盛」，脈搏跳得很盛，是實脈，脈象是數、動、滑，旺盛，洪脈，這都屬於盛脈。一般地說，脈盛是屬於心臟的邪氣實。「皮熱」，皮膚髮熱，這一般是說肺的邪氣實。「腹脹」，脘腹脹滿，這一般說的是脾的邪氣實，脾不能運化了。「前後不通」，這是腎的邪氣實，腎主二便，前後不通是大小便不通利。「悶瞀」，悶是煩悶、瞀(說文：氐目謹視也。辭源：眼睛昏花、心緒煩亂)是頭腦昏沉、不清醒，這是屬於肝的邪氣實，肝的經脈上巔頂，肝開竅於目，所以出現煩悶、昏瞀的癥狀。以上就是五臟皆實，所以說叫「此謂五實」。五虛呢，是指「脈細」，心的氣血虛，不能充盈於脈，心主血脈，所以脈細是主的心氣虛。「皮寒」，是說的肺虛，肺主皮毛。「氣少」，是說的肝虛，肝為少陽，是少陽生生之氣，所以這裡說少氣是肝虛。十二臟取決於膽，也是從少陽升發之氣這個角度說的，是氣血生化的時候一種生氣。「泄利前後」，腎氣虛，腎司二便。「飲食不入」，脾氣虛，當然說脾也包括胃了，受納運化之氣不足了，所以飲食不入。「此謂五虛」，這就是五虛，五臟皆虛了。五虛或者五實同樣是死證，但是呢，黃帝又問，「其時有生者何也」，但是有的時候五實證也有活的、五虛證也有活下來的，說這是為什麼呢？岐伯回答說：「漿粥入胃，泄注止，則虛者活」，能夠吃下湯、吃些粥，而且前後泄利停止了。不是飲食不入嗎、這個飲食能入了，泄利也停止了，泄利停止就說明正氣不再脫了，腎氣可以固了，漿粥入胃說明後天之本有所恢復，氣血又可以化生了，一方面是正氣可以逐漸產生、另一方面是正氣不再脫失了，這種五虛的人可活。「身汗得後利，則實者活」，身汗是說身上出汗，這說明表實可去。後利是說大便通暢，說明裡邪可去，邪氣有了去路，從表去、從里去，那五實證就可以活了，有可生之機。「此其候也」，這就是五實、五虛證的一些臨床表現，以及五虛證之所以可以活，是因為正氣可以來複而不再丟失，五實證之所以可以活是由於邪氣有去路。這雖然是分析的證候生死、五實五虛問題，其實我們在臨床治療很多的實證，都應該考慮給邪氣一個什麼出路，這是一個基本的治療思路。對治療虛證也是，你總得讓它不再脫失才行，如果前後泄利、沒止住，你給他補什麼東西、採用多好的補法也沒有效果，所以必須想辦法治住這個泄利不止。所以這裡提示給了我們一個很重要的治療實證、虛證的思路。翻過頁來是［理論闡釋］，強調了五實證、五虛證的問題。這個我們在過去講「魄門亦為五藏使，水谷不得久藏」的時候，也提到過這個問題，說魄門不單是脾腎的問題，而是五臟之所使，所以泄利反映了五髒的功能盛衰，不要認為泄利是個小事。所以在臨床上治病的時候，大小不利，從《內經》角度就提到了，必須先治。病有緩急、標本，一般的病都要先治其本，只有出現大小不利的時候，才要先治其標，就是大小便不通暢要趕緊治。當然，如果小大不利是病之本的話，更應該先治，即使大小不利、包括腹滿是標，也要先治。因為它們特別是腹滿涉及到脾胃氣機轉樞問題，腹滿一般是脾胃癥狀，但是呢，脾胃不但是後天之本，還是全身氣機升降出入之樞紐，所以大小不利要先治、腹滿也要先治，否則，五臟六腑之氣都要受到影響。下面講本章的第三節，《素問·舉痛論》，在教材的141頁。因為這一篇有一大部分內容是講的14種疼痛的問題，舉是舉例、辨析、分辨，因為是講了多種疼痛，從病因、病機、癥狀特點上，來分析14種痛證，所以篇名叫做《舉痛論》。還有一種解釋，懷疑這個「舉」字是「卒」的誤寫，因為原文里有一句「願聞卒痛」的話，所以認為篇名應叫「卒痛論」，也有一定的道理。只不過我們沒選錄痛的部分，因為痛屬於病證問題，而我們這一章講的是病因病機。14種疼痛的病機就是因為氣機不暢、氣機失調，堵塞了是失調、可以疼痛，虛了也是失調、也可以引起疼痛，所謂通則不痛、不通則痛就是這個道理。氣血虛了，不能滋養肢體、筋脈、肌肉時，同樣也可以引起痛。當然，疼痛是以實證為主，是以寒引起的疼痛為主。寒容易使得氣血凝滯，所以容易不通。但是也可以有熱引起的疼痛，這是病證問題，將來咱們要選到的話還要講。但是那是因為病機是氣機失調，所以疼痛，而本段講的同樣的氣機問題，是講的九氣為病及其機理，它的基本病機同樣是由於氣機不調、受阻或者紊亂。我把原文讀一遍：［原文］黃帝問曰：余聞善言天者，必有驗於人，善言古者，必有合於今；善言人者，必有厭於已。如此則道不惑而要數極，所謂明也。今余問於夫子，令言而可知，視而可見，捫而可得，令驗於己而發矇解惑，可得而聞乎？岐伯再拜稽首曰：何道之問也？帝曰：願聞人之五臟卒痛，何氣使然？岐伯對曰：經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲。泣而不行，客於脈外，則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。帝曰：其痛或卒然而止者；或痛甚不休者；或痛甚不可按者；或按之而痛止者；或按之無益者；或喘動應手者；或心與背相引而痛者；或脅肋與少腹相引而痛者；或腹痛引陰股者；或痛宿昔而成積者；或卒然痛死不知人，有少間復生者；或痛而嘔者；或腹痛而後泄者；或痛而閉不通者。凡此諸痛，各不同形，別之奈何？岐伯曰：寒氣客於脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中於寒，則痛久矣。寒氣客於經脈之中，與炅氣相薄，則脈滿，滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也。寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。按之則血氣散，故按之痛止。寒氣客於挾脊之脈則深，按之不能及，故按之無益也。寒氣客於沖脈，沖脈起於關元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘氣應手矣。寒氣客於背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛。其俞注於心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛上矣。寒氣客於厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器，繫於肝。寒氣客於脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客於陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。寒氣客於小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注入大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客於五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復反則生矣。寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。帝曰：所謂言而可知者也，視而可見奈何？岐伯曰：五臟六腑固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也。帝曰：捫而可得奈何？岐伯曰：視其主病之脈堅，而血及陷下者，皆可捫而得也。帝曰：善。余知百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅(jiǒng)則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。九氣不同，何病之生？岐伯曰：怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達，榮衛通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不(下)行矣。寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄。驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣(《內經》有時也夠亂的，九病既有情志、又有外感) 。「百病生於氣」，那就是說很多很多的病，都是由於氣的失常所造成的，很多病因之所以引起疾病，那是由於這些病因導致了人體之氣的失調，所以是百病生於氣。「怒則氣上」，發怒的時候氣容易上升。「喜則氣緩」，緩是渙散，過喜時人的氣就容易渙散。「悲則氣消」，悲哀的情緒可以消耗人的正氣。「恐則氣下」，恐懼可以使人的正氣下陷。「，寒則氣收」，使氣收斂。「炅(jiǒng)則氣泄」，炅就是熱，熱可以使人的氣外泄。「驚則氣亂」，驚就使人的氣亂。「勞則氣耗」，過分的勞累耗傷人的正氣。「思則氣結」，思慮過度可以使人氣結，結滯而不行、停滯下來凝滯在一起。「九氣不同，何病之生」，這九種氣是不一樣的，所導致的疾病是怎樣產生的呢？岐伯回答說，「怒則氣逆」，怒就容易使得肝氣上逆，「甚則嘔血及飧泄」，病情嚴重時吐血，或者是飧泄，肝木之氣橫逆影響到脾胃而出現飧泄。關於「怒則氣上」的問題，我們在講《生氣通天論》的時候也談到過，也是講的氣上，說「大怒形氣絕，血菀於上，使人薄厥」，那不是血郁於上嘛，那是郁到頭部了，使人薄厥、昏迷不醒了。這裡呢，是血隨氣向上，可以嘔吐鮮血、吐血，這在臨床上也不是很少見的癥狀，大怒之下、「嘩」地吐血了，當然大怒之下咳血的也有，反正是血從上出了，嘔血一般是從胃出的，咳血是從肺出的，這兒主要還是講的嘔血。木克土嘛，血隨氣往上涌所以嘔血。怒氣太過、肝木之氣太過，克害脾土而出現飧泄。「故氣上矣」，怒則氣上常見這樣的癥狀。「喜則氣和志達」，喜本來是一個好的情緒，正氣應該是調和，志意也能夠通達，很能夠達到願望，這是喜則氣和志達。但是如果是喜太過了，就可以使得氣渙散。「榮衛通利，故氣緩矣」，榮就是營啊，通達太過了氣就容易渙散。「悲則心系急」，悲怎麼就心系急呢？這是說悲從心生。同時又由於心肺都在上焦，所以悲從心生，因此心系急，還可以「肺布葉舉」，就是肺葉張舉，「而上焦不通」，心系急、肺葉張舉(悲與心系還是沒說明白，應該是悲引起了與肺相系的心系拘急)，就不能正常地宣降了，所以上焦之氣不通暢了，就導致「榮衛不散」，營衛該宣散而不能宣散，衛出於上焦心肺之氣的布散，我們在講《營衛生氣》篇上講到，衛氣從上焦宣散。而營氣出於中焦，也就是中焦化生水谷精微，「上注於肺，乃化而為血，獨得行於經隧，命曰營氣」，水谷精微在中焦化生之後上輸於肺脈來化為營氣，才能夠布散全身，所以上焦不通就導致了營衛之氣不能正常地宣散。在講這個問題的時候，我們在《營衛生氣》篇、在教材86頁第二個自然段，你看有這樣的話嘛，「中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣」，那營氣是中焦化生的水谷精微，但是需要上輸到肺脈才能夠布散到全身。所以上焦閉使得營衛不散，營衛之氣不能夠正常地布散到全身去，不能布散於是就化而為熱，郁就熱，所以說「熱氣在中」，熱就變成邪氣了，它就消耗人的正氣，「故氣消矣」，也就是說，導致了全身的氣都不足了。「恐則精卻，卻則上焦閉」，恐的情緒可以使精退卻，恐傷腎，恐就使得精氣衰，下焦的精氣衰，使得上下不能交通了，於是上焦閉。「閉則氣還」，上焦閉了就不能正常運行，還就是返還，不能正常宣散就返還，「還則下焦脹」，下焦就出現脹的癥狀，「故氣不(下)行矣」，這個不字，教材校勘說，《新校正》雲，當作「氣下行」也。因為上文也有嘛，「恐則氣下」。「寒則腠理閉」，寒為陰邪，可以使腠理閉塞，腠理閉就不能夠正常地宣散，所以叫「氣不行」，氣不行所就說「故氣收矣」，氣收斂於內。「炅則腠理開」，炅是熱，熱使腠理開，與寒相反嘛，上面說「寒則腠理閉，氣不行」，熱則腠理開，因而「榮衛通，汗大泄」，開了嘛，汗就外泄，大泄就是泄得太多了，熱作為一種病因，可以使汗大泄。汗大泄就氣泄，所以「故氣泄」，衛氣就外散、消失。熱可以使人氣虛啊，我們在《陰陽應象大論》中不是講了嗎，「暑傷氣、寒傷形」，「氣傷痛、形傷腫」，汗大泄，氣隨汗出啊。「驚則心無所依，神無所歸，慮無所定」，驚是突然地受驚，沒有任何精神準備，突然被外界事物刺激而產生驚的癥狀，突然一驚因而出現心無所依、心就亂了，無所依附。心一亂了，神也無所藏，本來是神藏於心嘛，所以是神無所歸。考慮、思慮問題也不能夠正確地進行了，嚇慌了、忙亂了，不能鎮定下來。「故氣亂矣」，這種現象就是所說的氣亂。「勞則喘息汗出」，勞是指的勞累呀，勞累就可以使人氣喘，也可以使人汗出，因此內外皆越，汗出是氣外越，喘息是氣內越，所以叫「外內皆越」，從而使得「故氣耗矣」，使得氣耗散了。「思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行」，思考、思慮問題可以使心有所存，因為心有所存，所以神有所歸，神也要貫注到那兒去，神藏於心嘛。如果過度地思慮了，就導致了神氣留而不行，神氣都集中到那兒去了，該正常運行的不能很好地運行，所以就結滯了，因此說「故氣結矣」。上面這些話呀，都是從分析病機的問題來說的，這是九氣為病，雖然我們只選了這一段，但是它有很強的理論特點，就是重視七情致病的問題。所以教材的［理論闡釋］第一個強調了「百病生於氣」，其原因是氣機的紊亂，百病是很多疾病，甚至可以說是所有的疾病。總結說一是氣虛。炅則氣泄是氣虛，勞則氣耗、內外皆越是氣虛，喜則氣緩也可以引起氣虛，悲則氣消也可以導致氣虛，九病中炅、勞、喜、悲都可以使氣虛。二是氣結，比如思則氣結、寒則氣收，屬於氣滯一類。三是氣機逆亂一類，怒則氣上、驚則氣亂。四是氣機下陷，如恐則氣下。五是氣機閉阻，可以出現昏厥、意識喪失、呼吸窒息等等，暴厥、薄厥、屍厥等等這些厥證。厥呢、在本段上倒是沒有提出來，教材是結合《內經》其它的原文談到了氣機逆亂的問題。所以在臨床上看病呢，要分析氣機逆亂的問題，是很重要的。是怎麼個亂？是虛，為什麼虛、虛在哪裡？是實，為什麼引起實，怎麼實的、實在什麼部位了？等等的，那都要詳加分析。［理論闡釋］第二個問題是關於情志致病的問題，特別是上節所講的，情志致病的傳化「不以次」，是卒發，是一種重病。教材還提到，七情致病首先傷氣，傷什麼氣？傷人體之氣機、傷五臟之氣。首先是犯心，心是五臟六腑之大主，神明出焉，因此情志致病容易影響心，當然也影響其它臟。另外，情志本身可以直接致病，同時還可以在疾病情況下使病情加重或緩解，因此必須加以重視，不但是預防疾病要調節情志，有病之後對於病人更應該注意情志的調暢。我們現在就講到這裡。第40課我們繼續上課，教材144頁，還有一小點就是［理論闡釋］的第三點，是關於驚與恐的問題。一般我們說驚恐、驚恐，常連在一起說，教材說有區別。是、是有區別：驚是突然暴發的、不預知的，這種刺激常常是出現驚；而恐呢是預知，就是知道將來的事情要如何、下回又該怎麼樣，這是恐懼。但在臨床上呢，有時候驚恐、驚嚇也出現恐的癥狀，它也傷腎，驚不但是傷心，「驚則心無所依，神無所歸，慮無所定」，所以說從理論上說劃分有不同，有預知和不預知的區別，但是在臨床上有的時候是同時可以看到相類似、乃至相同的癥狀，驚有恐的癥狀、恐也可以說它有驚的癥狀。下面談七情致病的重要的問題，教材的［臨證指要］說，一是七情致病治療重在理氣，重在於理氣調神的問題。這方面的論述在《內經》記載得很多，後世醫學家們的醫案乃至論述也不少，就是有很多的病要通過調神、調理氣機來治療。教材上還引了一個病例，是說用針刺的方法，來治療情志抑鬱：一位姓張的女士，28歲，因為情志抑鬱，經常胸悶不舒、頭痛頭暈，一天與其丈夫發生口角，突然暈倒，不省人事，四肢厥冷，那不也是厥嘛，怒則形氣厥，這是那種輕症，看來像是癔病。口噤拳握、呼吸急促，急給予指切人中、然後按壓肘窩、腿彎兒，然後蘇醒。醒後哭啼不休，少時又突然抽搐，口噤不開、呼吸急促、脈沉弦，給她用舒肝、理氣的方法，加上開竅醒神，針刺人中、四關，針刺內關都可以治癒。那一次治療了之後，這樣的人以後還犯不犯？以後可能還犯、再遇到一個強烈的刺激她還犯，所以這個是情緒引起的疾病。當然她本身也首先有正氣的不足、氣血不足，再遇到情緒的刺激，她就出這類的病了。課下閑談的時候，也有的同學問，說他見到病人是由於情緒導致的小便失禁、怎麼治？這樣的病例我還真沒留意治過這種病證沒有，但是我想，由於情緒引起的小便不禁(理腎氣唄，但我不懂藥性)，那應該調治情緒，治療也應該用理氣的方法。另外，我治療過這樣的病例，不只一例，最近就治療2例，兩例都是婦女，一位30多歲的患病若干年了，她稍有精神緊張、特別是夜裡，就沒有次數地要解小便，她說自己旅遊去，有一次眼人一個屋子住，一夜要解20多遍，你說你怎麼睡覺呀？即使在家裡頭，一夜也得起來十幾、二十遍，其實也影響家人睡覺。她說自己都治療好幾年了，到處找醫生治，當然沒有說一直就治幾年就沒停，是今天不行了就找這個醫生治治，明天不行了就又到那裡治治，她說從來沒有好過。這個病因很清楚，稍微有點緊張、她還是緊張，儘管旅遊去沒必要緊張，玩兒去了還用緊張嗎，她畢竟換了環境，跟那些旅遊的朋友們住在一起，一個房間里幾個人，可能有這種情況，所以她就出現了夜尿多少遍，這不是喝水多引起的，當然喝水多了也喝了就尿，她說我喝了馬上就得去。其實這個方子我開的很簡單，就是開的逍遙散(百度功用：疏肝解郁，健脾和營。主治：肝鬱血虛，而致兩脅作痛，寒熱往來，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，月經不調，乳房作脹，脈弦而虛者)，開了幾付葯，後來她告訴我，吃了一付就好了(庸醫何其多啊)，這就是疏肝理氣嘛，當然還疏肝理脾，總之是疏疏肝，還加了貝母、苦參，因為這位女士舌質很紅，有濕熱的現象，既有陰虛、又有濕熱的現象，帶下偏多，儘管當歸、貝母苦參丸是治小便難的、小便不通暢的，但這個不斷地排，它也是屬於小便的問題，再加上病有濕熱的現象，所以病機是相同的，因此就加了貝母、苦參，這就有當歸貝母苦參丸了嗎，逍遙散裡頭本身就有當歸啊，治療因血虛而有濕熱啊，吃了一付就好了，大概過了個把月又來找我來了，為什麼呀，昨天跟丈夫吵了一架，吵完了老毛病就犯了，再找我治，我還開逍遙散，她說以後怎麼辦？我說以後你不要老生氣嘛。這個說法，看來醫生是隨便說，其實我這也有一種心理暗示，放鬆一些就沒問題了，自然就會好。你要是說這個病好不了，我給她吃什麼葯也不會好，我說吃逍遙散的效果也會受到影響，所以醫生呢有一種心理暗示在裡頭，也是必要的，心理治療也是治療，再加上我們疏肝理氣的葯，確實能夠治療這一類的疾病，或者說以後沒有機會老吃湯藥的話，你乾脆就買點加味逍遙，不合適時就吃吃，這是我的建議。這是一例，是個北京的婦女。前幾天還有一位從內蒙來的一位74歲的老太太，她當年還有股骨頭骨折，後來不正常的癒合，形成了假關節，瘸、瘸倒無所謂，又難受、疲乏的很啊，食慾也不好，走路都很不方便，雖然她腿痛，其實也能走。但是因為覺得自己病重，就不走了，到診室來是她那個外甥女婿背進來的。問來問去，很重要的一個癥狀是什麼呢？說我有腎炎、腰痛、過去血壓高啊，夜裡要尿7、8遍，你說腿腳又不方便，這太難為她了。摸摸、看看腿也不腫，看看化驗單也不是腎炎，年輕的時候有過腎盂腎炎。我其實也給她開的是逍遙散，一個禮拜吃回來之後，再來是拄著棍兒、自己進來了，腿痛是那個假關節形成了，我是沒辦法再給她恢復正常了，但是夜尿頻就只尿一次了。夜裡小便一次應該是問題不大，不算不正常，其它的一切感覺都比較不錯了，她原來腰痛什麼的，我在逍遙散裡頭也加點杜仲、獨活這一類的葯，自己就拄著棍兒來了。第二次還是這類的方子再調一調吧，哪兒還有不舒服啊，脖梗子不舒服、血壓偏高，加點葛根這類的葯輕輕地調一調。第三次來就比較好了，但還是拄著棍兒，告訴我說要回內蒙去了，沒問題啦，說這個王大夫確診了我不是腎炎，心裡也輕鬆了、家裡也高興了。其實這個老太太也是跟情緒有關係，兒子一吵一鬧、老頭子一吵一鬧她的病就加重，那麼給她解釋解釋、說一說，告訴他沒有腎炎，情緒也就放鬆了，再吃些疏肝理氣的葯，她就治癒了。所以說，［臨證指要］強調重在於理氣調神，那可不是嗎，臨床上這類現象很多的啊。不要一見到小便不利就一個勁兒地利小便，說這個尿頻了就一個勁兒地益腎，那不見得是嘛，不見得非得都去益腎，益腎不反對，但要根據病情，恐傷腎的那種尿頻可以益腎。［臨證指要］第二是提到一個以情相勝的問題，這我們在《陰陽應象大論》裡頭講過嗎，說「喜傷心，恐勝喜；怒傷肝、悲勝怒」等等的七情相勝制約方法。但是以情志相制約的方法呢，倒也不完全都是用相剋的方法，比如有的人受了恐懼了，那你要用相制約的方法就得用思，思勝恐、土克水嘛，也不見得(對，他沒有思的可怎麼辦)，他恐懼了，你讓他平靜平靜也可以，「驚者平之」啊，所以以情相勝不要完全拘泥於就得用五行相剋的方法。教材上引了一個《古今醫案按·七情·思》的案例。說是一女新嫁後，其夫經商2年不歸，因而不食，困卧如痴，無它病，多向里坐卧。面向里坐卧一般都屬於陰、都屬於癲，不是狂，是比較安靜的那種。丹溪診之，肝脈弦出寸口，這是肝脈旺。此思男子不得，氣結於脾，葯獨難治，得喜可解。不然令其怒，脾主思，過思則脾氣結而不食，怒屬肝木，木能克土，怒則肝氣升發而沖開脾氣之結。其父掌其面，並呵責之，號泣大怒。至三時許，哭了3個時辰。令人慰解之，與葯一付，然後就索粥食矣。朱曰，思氣雖解，必得喜庶不再結。雖然臨時解除了思了、氣結了，但是還得有後續辦法才行，不然的話她可以再結，因為這一類的病，就如同我上面所說的那個癔病，你給她扎幾針她好了，下次遇到同樣的情況她還會犯。於是乎，乃詐以其夫有書，說是旦夕即歸。後三月，夫果歸而愈。你看看，一是要以情相勝，二是要吃點葯，三是還得要解除那個疾病的原因，不然的話，她還會再犯，所以詐以其夫有書信，可以詐一時，不能詐久了，幸好3月之後丈夫回來了，這樣就去了病根兒了。所以在臨床上治療這類病，既要有心理的治療，又要有藥物的治療，還得盡量地解除、或者是轉移病人的那個思想，有的是解除不了，她就思念那男子，那男子要是就不愛她了，這也能解除得了嗎？但是你可以用別的辦法轉移她的注意力，不然的話她總是在那裡病著。當然，看來這位女子跟丈夫關係非常恩愛，倒也是好事。這一篇我們就講完了，下面講第四節，《素問·調經論》節選，在145頁。這個篇名中的「調」就是調暢，「經」就是經脈。因為「經脈者，決死生，除百病」，很多疾病可以通過調暢經脈來治療，所以篇名「調經論」。本篇是很大的一篇論文，我們主要節選的是病機的部分。我先讀一下第一段：［原文］黃帝問曰：余聞刺法言，有餘瀉之，不足補之，何謂有餘？何謂不足？岐伯對曰：有餘有五，不足亦有五，帝欲何問？帝曰：願盡聞之。岐伯曰：神有餘有不足，氣有餘有不足，血有餘有不足，形有餘有不足，志有餘有不足。凡此十者，其氣不等也。帝曰：人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部，三百六十五節，乃生百病，百病之生，皆有虛實。今夫子乃言有餘有五，不足亦有五，何以生之乎？岐伯曰：皆生於五臟也。夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內連骨髓而成身形五臟。五臟之道，皆出於經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。這一段要想命個題目的話，其實就是講的有餘、不足之證及其調治原則--守經隧。黃帝問到說：「余聞刺法言」，教材有注釋，「刺法」是指的古代有關針刺的文獻。古代針刺文獻講，「有餘瀉之，不足補之」，這是最基本的道理呀，但是問，「何謂有餘？何謂不足」？什麼叫做有餘、什麼叫做不足呢？或者說都有哪些有餘、不足呢？岐伯回答說「有餘有五，不足亦有五」，可以分成五類，有餘的有五類、不足的也有五類。「帝欲何問」，你想問哪個呀？黃帝回答說「願盡聞之」，我都想聽聽。岐伯回答說「神有餘有不足，氣有餘有不足，血有餘有不足，形有餘有不足，志有餘有不足」，神、氣、血、形、志，其實又是說的心、肺、肝、脾、腎五臟，就是五臟有餘、也有不足，總的來說可以這樣講。因為心藏神、肺藏氣、肝藏血、脾主肉主形體、腎藏志嘛。說「凡此十者，其氣不等也」，五臟各有虛實，可不就是十個了嘛，當然這十個臟器它們的虛實是各不相等的，儘管都是實，心之實與肝之實也不一樣。黃帝說「人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部，三百六十五節，乃生百病」，人可不是單純是五髒的問題，人有很多呀、比如精氣津液，還有四肢九竅，人還可以按形體的部位劃分有十六部。這十六部說法不一，教材有注釋，有的說是十六部經脈；《黃帝內經研究大成》說是毛、皮、絡、經、腠、肉、脈、筋、骨、上、下、內、外、左、右、中這十六部，那這是我的觀點，因為我查了古人的注釋、今人的論文，各有各不同的說法，我是根據本篇所說的內容來的，本篇討論了這些問題，一會兒我們在讀的時候就可以看到，就討論了這十六部裡面的病證，病在皮、病在毛、病在筋等等。人還有三百六十五節，就是365個腧穴，節之交、節與節相互交結的地方那就是腧穴，是神氣遊行出入之處。那叫365節、365穴、365腧，之所以是365，是天人相應，天有365日，人有365節，這個節不是指人有365個骨節，不要把解剖學上的那個骨節和這個來對號，因為解剖學上那個骨節確實不是365個。所以當初啊、這當初太久了，當初西醫大夫沒學中醫的時候，一聽說中醫有365節就嘲笑，說怎麼你們中醫連多少個骨節都不知道。我們說的不是骨節，是365腧穴，不要不懂得腧穴、嘲笑腧穴是不行的，我們自己也要弄清楚，這個節是腧穴。黃帝說人有這麼多的組成部分，可以生出百病，有了形體才有百病而生嘛。但是「百病之生，皆有虛實」，百病就是有很多很多的疾病，它們都有虛實。「今夫子乃言有餘有五，不足亦有五，何以生之乎」，夫子是對岐伯的尊稱，說您說有餘、不足各有五，百病是怎麼產生出來的呢？或者說五實、五虛是怎麼產生的呢？岐伯回答說是「皆生於五臟也」，都生於五臟，所以說是有五，不管氣血津液、還是形體官竅，它們都屬於五臟，百病之生都可以歸屬於五臟去。所以每一臟各有虛實，因此說有餘有五、不足有五。「夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志」，這是我們一直在講的五臟所藏嘛。「而此成形」，這4個字教材有注釋，懷疑是衍文。「志意通，內連骨髓而成身形五臟」，志意是說的神、精神，內連骨髓是說的形，所以「志意通暢、內連骨髓」，那就是說神和形兼備，而且神形相依、相統一，這樣才形成、才有了身體和五臟，這才是個健康的人，是個完全的人。你具體說「志意通」，它也是指的五神、神魂魄意志；「內連骨髓」，這骨髓也是指的形體，所謂的五體、筋骨脈肌皮。總起來說還是指的神和形，神形兼備，人體就健康了。「五臟之道，皆出於經隧」，五髒的神氣之道、五臟之氣的出入之道，都是和經隧相通的，經隧就是經脈，隧是深層的嘛、深層的叫隧道。「以行血氣」，經脈是行五髒的血氣的，如果是「血氣不和，百病乃變化而生」，經隧不通暢、血氣不和了，就可以產生百病，而百病也是通過經隧而聯繫到五髒的。所以雖說是百病，最後還可以劃歸到五臟里去。「是故守經隧焉」，守是守護，所以要守護著經隧，不要讓它紊亂，保持經隧的通暢，人就可以不受百病的干擾。這一段首先是用五臟來概括全身很多的百病，用虛實來分析百病的性質有虛有實。［理論闡釋］強調了經絡的作用及其「守經隧」的意義問題，這個應該是自學了。翻過頁來，我們看146頁的第二段，這一段是講神、氣、血、形、志的有餘不足之病及其調治法，怎麼調治，這就比較具體了，上面所說的「守經隧」是大的理論原則。我來讀一遍：［原文］帝曰：神有餘不足何如？岐伯曰：神有餘則笑不休，神不足則悲。血氣未並，五臟安定，邪客於形，洒淅起於毫毛，未入於經絡也，故命曰神之微。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：神有餘，則瀉其小絡之血，出血，勿之深斥，無中其大經，神氣乃平。神不足者，視其虛絡，按而致之，刺而利之，無出其血，無泄其氣，以通其經，神氣乃平。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，著針勿斥，移氣於不足，神氣乃得復。帝曰：善。（氣）有餘不足奈何？岐伯曰：氣有餘則喘咳上氣，不足則息利少氣。血氣未並，五臟安定，皮膚微病，命曰白氣微泄。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：氣有餘，則瀉其經隧，無傷其經，無出其血，無泄其(營)氣。不足，則補其經隧，無出其氣。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，出針視之，曰我將深之，適人必革，精氣自伏。邪氣散亂，無所休息，氣泄腠理，真氣乃相得。帝曰：善。血有餘不足奈何？岐伯曰：血有餘則怒，不足則恐。血氣未並，五臟安定，孫絡水(外)溢，則經有留血。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：血有餘，則瀉其盛經，出其血。不足，則視其虛經，內針其脈中，久留而視，脈大，疾出其針，無令血泄。帝曰：刺留血奈何？岐伯曰：視其血絡，刺出其血，無令惡血得入於經，以成其疾。帝曰：善。形有餘不足奈何？岐伯曰：形有餘則腹脹，徑溲不利，不足則四肢不用。血氣未並，五臟安定，肌肉蠕動，命曰微風。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：形有餘則瀉其陽經，不足則補其陽絡。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：取分肉間，無中其經，無傷其絡，衛氣得復，邪氣乃索。帝曰：善。志有餘不足奈何？岐伯曰：志有餘則腹脹飧泄，不足則厥。血氣未並，五臟安定，骨節有動。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：志有餘則瀉然筋血者，不足則補其復溜。帝曰：刺未並奈何？岐伯曰：即取之，無中其經，邪所乃能立虛。下面我們串講第一個自然段，「神有餘不足何如」，這在前面我們說了，就是指的心有餘不足，是心的虛實，由於心藏神，所以叫神有餘不足。「神有餘則笑不休」，又由於心藏神，所以神有餘則笑不休，心在聲為笑，在志為喜，所以邪氣有餘，則嘻笑不休，出現神的癥狀。是這樣的，這個病人要是嘻笑不體，有事沒事老笑，也挺可怕的，對病從來說，這是一種神志失常的病態；要不是病人他嘻笑不體，你就要留心了，說不定他有什麼壞點子，心神里是有壞主意了。「神不足則悲」，悲本來是肺之志，心火不足，肺金反侮，因而出現悲的現象。實則喜不自勝、嘻笑不體；悲則悲不自勝，哭泣不止。有那樣的病人，有原因沒原因地就哭，其實多半是心營、心血不足，營血不能養心神。《金匱要略》中不是有一個甘麥大棗湯，治婦人無故自悲傷嘛，婦女多見一些，男人也不是沒有。「血氣未並」，就是說還是正常狀態，並是合併、偏聚，血並於氣、或者氣並於血，或者血氣相併，這都是說一種不正常的狀態。未並呢，那麼血還是血、氣還是氣，都能夠順暢地運行，所以就「五臟安定」，但是「邪客於形」的時候，相對來說病情輕微，「洒淅起於毫毛」，「洒淅」是形容惡寒的樣子，好像有一股冷水向背上灑一下發涼。「起於毫毛」是說病情淺表、病情淺在。「未入於經絡也」，這個時候病邪還在毫毛體表，還沒有進入經絡。「故命曰神之微」，雖然是神之病，但是病情比較輕微。黃帝問「補瀉奈何」，用補和瀉的方法怎麼來治療這種病呢？岐伯回答說：「神有餘，則瀉其小絡之血」，因為病情還屬輕微，所以有餘時就瀉其小絡。「出血」，針刺小絡脈，讓絡脈出些血，「勿之深斥」，斥是開拓、擴大，不要再深刺、不要搖針。「無中其大經」，刺血絡都不能深刺，更不要刺中大的經脈，這樣的話呢，「神氣乃平」，這樣神氣就可以平復了。上面說的是有餘，「神不足者」，不足的呢，要「視其虛絡，按而致之」，看看經脈所經過的部位部位，絡脈比較虛，不明顯(我的理解是凹限)，就是陷下的地方，要用按摩、揉按的方法，使它的氣血充實起來，到達於心的經脈。致者，使之致嘛，使什麼致？使氣血到達於這個部位，因為病人虛，是屬於虛證。等氣血到達了之後，再「刺而利之」，再用針刺的方法使它通暢，當然要「無出其血，無泄其氣」，不要出血、不要瀉氣，因為是虛證嘛，只要使氣血到達這個部位，然後針刺再讓它通暢開，這個病就算好了，所以叫「以通其經，神氣乃平」，用「刺而利之」，所以就「通其經」，利就是通利嘛。黃帝又問「刺微奈何」，那刺神氣的輕微的病怎麼治、神之微呀。回答說要「按摩勿釋」，要用按摩的方法，不要鬆手，這是說針刺的手法，要在針刺的部位上用手按摩，「著針勿斥」，「著」就是拿著，斥就是擴大，就是不要搖針。「移氣於不足」，這樣的話呢，就使氣血轉移到不足的地方、轉移到它虛的地方，就是按摩、針刺的那個地方，使氣血轉移到這裡。「神氣乃得復」，那樣的話，神之微、神氣就可以恢復了。下面這一段是說的氣有餘與不足。「（氣）有餘不足奈何」，氣有餘不足實際上說的是肺氣有餘不足，肺主氣。「氣有餘則喘咳上氣」，肺的邪氣有餘、邪氣實，就可以出現喘咳、上氣，肺氣不能宣降，因此有喘咳，有喘、有咳嗽，上氣其實也就是喘氣。「不足則息利少氣」，肺氣虛的時候，就氣少，少氣不足以言，說話的勁兒都沒有。但是我們還記得《本神篇》中說「氣不足者，則鼻塞少氣」，在講那個的時候我也談過這裡的話，「息利」說是呼吸還通暢，但是沒有力，氣很少，說話的氣都沒有。「血氣未並，五臟安定」，同樣是正常的、安定狀態。如果受到輕微的外邪，「皮膚微病」，因為氣血未並，所以外邪侵入也不可能嚴重，所以此時的病名叫「命曰白氣微泄」，因為肺主金、其色白，肺氣微泄它叫白氣微泄。黃帝問「補瀉奈何」，這種氣的有餘、不足應該怎麼治啊？回答說「氣有餘，則瀉其經隧」，但是要注意「無傷其經，無出其血，無泄其氣」，這個無就是勿、不要的意思，上一段的無也是此意。儘管是有餘，也不血出、氣泄。這個氣泄，根據馬蒔的注是「無泄其營」。那是不是可以泄衛呢？根據他上下文的意思來看，好像可以泄衛、衛氣還可以泄，因為畢竟是實證，輕微地泄一泄、我記得在講「緒論」開頭的時候曾經提過，對於《靈樞》的注釋、對《內經》經絡針灸方面的注釋，馬蒔的注釋是很好的，所以我想他當初可能精通針灸之術。因此「無泄其氣」根據馬蒔的注是「無泄其營氣」。「不足」，就是氣虛的時候，要「則補其經隧，無出其氣」，虛證當然不能出其氣，就是說營氣、衛氣都不要出。馬蒔是對這句話是這麼注的：「雖衛氣亦不可泄也」。實證的時候不要泄其營氣，虛證的時候，連衛氣都不要泄了。從這裡也可以反推，實證的時候，衛氣還可以微泄一下。黃帝問「刺微奈何」，治療這種輕微病的時候應該怎樣針刺呢？這個病在於氣，病情很輕微，甚至於病人自己也不當一回事，這種時候怎麼治呀？病本來是不重，但你要不治，那病可以從淺入深，病人自己又不夠重視，所以他的精神很不集中，找你隨便看看就得了，你給我吃點葯、扎一針我就走了，這種現象臨床現在也有啊。你這個時候針刺效果不好，儘管病不重，效果也不好了。所以要特別提出來，在病情輕的時候，你可不要太小瞧它，說要「按摩勿釋，出針視之」，把針拿起來來、讓病人看，說你瞧你瞧，我使這個針給你扎針灸，而且還要說告訴病人，「曰我將深之」，我可要拿這個針針給你扎了，這其實是一種心理作用，這樣一來，病人他就想都這麼大針、要深刺了，他精神馬上就集中回來，醫患的精神集中，才有利於氣血的運行，針刺的效果才會好。但是呢，畢竟病情很輕微，所以在真的刺的時候不能深入，叫「適人必革」，適是觸到病人體表的時候，必革是必然改變，說的話是要深刺，實際上還是淺刺。這樣可以使得「精氣自伏」，病人的精氣就很順從、不至於紊亂。「邪氣散亂」，精氣自伏，針刺的效果好，可以使邪氣散掉，「無所休息」，使邪氣不能停留在體內。「氣泄腠理」，因為病在體表，腠理一散，邪氣就出去了。「真氣乃相得」，真氣是講的正氣、氣血，相得就是和調了。邪氣散去了，正氣就和調了。這裡頭提到的針刺方法-暗示法，是個非常重要的問題，用暗示的方法使病人精神集中、提高療效的問題。好、下面就講到這裡，下課。
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