冠心病臨床用藥分析

06-22

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠心病。多發生於40歲以上，男性多於女性，在目前心臟病住院患者中占第1位。根據冠狀動脈病變的部位、範圍和程度不同，有不同的臨床特點。可分為五型：（1）無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但心電圖示有心肌缺血的客觀證據。（2）心絞痛：有發作性胸骨後疼痛，為一時性心肌供血不足所引起，心肌多無組織形態改變。心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。（3）心肌梗死：癥狀嚴重，為冠狀動脈阻塞，心肌急性缺血性壞死所引起。（4）缺血性心肌病：表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導致心肌纖維化而引起。（5）猝死：突發心臟驟停而死亡，從發病到死亡在6小時以內，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。 1 穩定型心絞痛穩定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯製劑後消失發作時立即停止活動，安靜休息，必要時吸氧。緩解期盡量避免各種誘因，調節飲食，一次進食不應過飽，戒煙酒，減輕精神負擔，保持適當體力活動，但以不致發生疼痛癥狀為度。【處方1】硝酸甘油0.3mg，舌下含化。適應證：心絞痛急性發作期。分析：硝酸甘油是硝酸酯類藥物，可直接鬆弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管舒張，外周阻力減小，回心血量減少，心排血量降低，心臟負荷減輕，心肌耗氧量減少，因而心絞痛得到緩解。此外尚能促進側支循環的形成。心絞痛發作時舌下含化0.3mg，1～3分鐘見效。疼痛不緩解可隔5分鐘後重複1次。不良反應是其血管舒張作用所繼發，如短時的面頰部皮膚髮紅、搏動性頭痛、體位性低血壓及暈厥。應從小劑量開始。初次使用者，患者應避免站立體位。眼內血管擴張則可升高眼內壓，青光眼患者禁用。嚴重低血壓、梗阻性心肌病患者禁用。長期連續服用可產生耐藥性。硝酸甘油可終止心絞痛發作。【處方2】硝酸異山梨酯 5mg，舌下含化。適應證：心絞痛急性發作期。分析：硝酸異山梨酯又名消心痛，作用及作用機制與硝酸甘油相似而作用較弱。舌下含化5～10mg，2～5分鐘見效。禁忌證同硝酸甘油。硝酸異山梨酯可終止心絞痛發作。【處方3】速效救心丸 15粒，舌下含服。適應證：心絞痛急性發作期，對硝酸酯類藥物有禁忌者。分析：速效救心丸主要成分為川芎、冰片，具有鎮靜、止痛，改善微循環，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的作用。具有服用劑量小，起效快，療效高的特點。主要用於治療冠心病心絞痛。2～10分鐘內見效。速效救心丸可終止心絞痛發作。

【處方4】美托洛爾25mg，每天2次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期，尤其伴陳舊性心肌梗死、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進（甲亢）者。分析：美托洛爾是選擇性B1受體阻斷葯。在心絞痛時，交感神經活性增強，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增多，B受體顯著興奮，使心肌收縮性加強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛爾等B受體阻斷葯能明顯降低心肌耗氧量，降低後負荷；減慢心率，使心臟舒張期延長，從而使冠脈的灌流時間延長，有利於血液從心外膜血管流向易缺血的心內膜區。只要無禁忌證，美托洛爾應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐步增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低於55次/min為宜。長期應用後突然停葯，可使原來病症加劇，甚至有誘發心肌梗死的可能，故停用本葯時應逐步減量。不宜用於變異型心絞痛。低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯者禁用，支氣管哮喘者慎用。阿司匹林為抗血小板葯，通過抑制環氧化酶和血栓素A2的合成達到抗血小板聚集的作用。大量循證醫學證據奠定了阿司匹林在心腦血管事件防治中的基石地位，是抗血小板聚集治療的一線用藥。隨機對照研究證實了穩定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管死亡的風險。所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。口服可引起上腹部不適、噁心、嘔吐等胃腸道反應，偶見消化道出血。飯後服藥可減少副作用。對阿司匹林過敏、消化道潰瘍、胃腸道出血、血小板減少症、血友病者禁用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，選用氯吡格雷75mg/d作為替代藥物治療。辛伐他汀能有效降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白一膽固醇（LDL—C），可穩定甚至縮小動脈粥樣硬化斑塊，恢復內皮功能，抑制粥樣硬化處炎症，從而減少心血管事件。他汀類葯以其卓越的降脂效果、顯著的心血管保護作用而得到廣泛應用。他汀類葯能降低冠狀動脈疾病死亡危險42％，總死亡危險30％。在使用他汀類藥物6個月後，有10%的患者動脈硬化出現逆轉，斑塊體積縮小。所有冠心病穩定型心絞痛患者應長期服他汀類葯，TC的目標值<4.14mmol/L，LDL-C的目標值<2.60mmol/L。在應用他汀類藥物時，應定期監測肝功能相關指標及肌酸激酶，及時發現藥物可能引起的肝損害和心肌病。美托洛爾、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，預防心肌梗死和心血管死亡事件。

【處方5】地爾硫革30mg，每天3次，餐前口服；辛伐他汀10mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期，尤其對美托洛爾有禁忌和伴有心房顫動或心房撲動者。分析：地爾硫革又名硫氮革酮、恬爾心，為鈣拮抗藥。本品能降低竇房結自律性而減慢心率，減慢房室結傳導速度；可擴張冠狀動脈及外周血管，使冠脈流量增加和血壓下降。如出現頭痛、頭暈、疲勞感、心動過緩等癥狀時應減量或停用。左心功能不全、竇性心動過緩、I度以上房室阻滯或竇房阻滯患者及收縮壓<12KPa（90mmHg）者禁用。本品與B受體阻斷葯合用時需密切注意心率和心功能變化。地爾硫革、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，預防心肌梗死和心血管死亡事件。【處方6】維拉帕米40mg，每天3次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；氯吡格雷 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期伴支氣管哮喘。分析：維拉帕米為鈣拮抗藥，能減慢竇性頻率，減慢傳導，舒張冠狀動脈和外周血管，舒張支氣管。維拉帕米適用於心絞痛伴有支氣管哮喘者，此時具有雙重治療價值。嚴重心衰及中、重度房室傳導阻滯者禁用。本品不宜與B受體阻斷葯合用，以免加重心臟傳導阻滯和心肌抑制。氯吡格雷是血小板聚集抑製藥，用於心絞痛、新近心肌梗死。口服偶見腹痛、食慾減退、便秘等胃腸道反應及皮疹。對本品過敏、近期有活動性消化道潰瘍、顱內出血者禁用。維拉帕米、辛伐他汀、氯吡格雷聯合治療心絞痛緩解期伴支氣管哮喘，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率，防止哮喘複發。【處方7】氨氯地平 5mg，每天1次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期伴高血壓。分析：合併高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拈抗藥作為初始治療藥物。氨氯地平能減少心絞痛的發作，能降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭等嚴重心臟事件的發生率。【處方8】單硝酸異山梨酯 20mg，每天2次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期應用地爾硫革、維拉帕米有禁忌或者嚴重副作用者。分析：單硝酸異山梨酯是長效硝酸酯類藥物，藥理作用、不良反應及禁忌證與硝酸異山梨酯相同。口服經肝臟時無首關效應，所以口服時利用度較高。連續應用硝酸酯類藥物時，其作用強度減弱，即產生耐藥性。解決對策如下：（1）間歇給葯：使用一段時間硝酸酯類藥物後逐漸減量停用一段時間，然後再用。（2）間隔給葯：建議8～l2小時的無葯間隔期。心絞痛發作與運動有關者，日間給葯，夜間停葯。（3）避免大劑量無間歇給葯：劑量越大、使用時間越長越易產生耐藥性，耐藥性的恢復也較慢、較長。（4）聯合用藥：硝酸酯類耐葯時腎素一血管緊張素系統（RAS）激活，如聯合應用血管緊張素轉化酶抑製藥（ACEI）有助於消除耐藥性。長效硝酸酯類藥用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可增加運動耐量。長效硝酸酯類葯不宜用於心絞痛急性發作的治療，而宜用於慢性心絞痛的長期治療。對由肥厚型梗阻性心肌病、嚴重主動脈瓣狹窄引起的心絞痛，不宜用硝酸酯類葯，因為硝酸酯類藥物降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類葯也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。【處方9】曲美他嗪 20mg，每天3次，餐前口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期不能耐受硝酸酯類葯者。分析：曲美他嗪通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，顯著降低心絞痛發作的頻率。少見頭暈、食欲不振等。【處方10】依那普利 10mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期合併糖尿病、心力衰竭、高血壓。分析：依那普利可改善血管內皮功能，抑制交感活性，有助於動脈粥樣硬化斑塊的穩定，防止斑塊破裂和冠狀動脈血栓性閉塞的發生。依那普利能使穩定型心絞痛患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）危險性降低。依那普利能加強硝酸酯類藥物的抗心絞痛及抗心肌缺血作用，延緩或防止硝酸酯類藥物耐藥性產生，降低心絞痛的病死率及急性心肌梗死（AMI）的發生率。心絞痛緩解期合併糖尿病、心力衰竭、高血壓的穩定型心絞痛患者，應在常規治療基礎上使用依那普利。【處方11】通心絡膠囊 4粒，每天3次，口服。適應證：心絞痛緩解期。分析：通心絡由人蔘、水蛭、全蠍、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、降香、乳香、酸棗仁組成。諸葯配合益心氣扶正以固本虛，活血通絡、搜風解痙以祛邪，氣旺血行，使心脈暢通故能緩解冠心病心絞痛癥狀。經大量實驗研究證實，通心絡能降脂、抗凝，改善血液流變學，抑制血小板聚集及血栓形成；明顯改善血管內皮功能，有效緩解冠脈痙攣，對微血管有保護作用；可穩定動脈粥樣硬化斑塊，延緩動脈粥樣硬化進程。個別有輕微胃腸道反應，飯後服用或配合硫糖鋁可消除反應。通心絡膠囊可預防心絞痛發作，減少心血管事件發生。【處方12】麝香保心丸 2粒，每天3次，口服。適應證：心絞痛緩解期。分析：麝香保心丸由麝香、蘇合香、人工牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、人蔘提取物等組成。麝香保心丸治療冠心病心絞痛有以下特點：（1）起效迅速，作用持久，迅速緩解胸悶癥狀。（2）減少心絞痛的發作頻率；（3）保護並改善血管內皮功能，抑制動脈內膜的增生；（4）促進缺血心肌的血管新生，緩解心肌缺血；（5）堅持服用麝香保心丸1年以上，能降低複發性心絞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭等嚴重心臟事件的發生率，減少再住院治療；（6）安全性高，無明顯不良反應。【處方13】氨氯地平 5mg，每天1次，口服；美托洛爾 25mg，每天2次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期應用美托洛爾療效不滿意者。分析：單一用藥治療心絞痛效果不滿意時，需要聯合用藥，但同類藥物不宜合用。氨氯地平和美托洛爾對降低心肌耗氧量起協同作用，美托洛爾可消除氨氯地平引起的反射性心動過速，氨氯地平可抵消美托洛爾收縮血管作用。但由於兩類藥物都可降壓，如血壓下降過多，冠脈流量減少，對心絞痛不利。因劑量的個體差異大：應從小量開始逐漸增加劑量。【處方14】單硝酸異山梨酯 20mg，每天2次，口服；美托洛爾 25mg，每天2次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期單用美托洛爾療效不滿意者。分析：單硝酸異山梨酯和美托洛爾能協同降低耗氧量，同時美托洛爾能對抗單硝酸異山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強，單硝酸異山梨酯可縮小美托洛爾所致的心室容積增大和心室射血時間延長，兩葯合用時用量減少，副作用也減少。【處方15】地爾硫革 30mg，每天3次，口服；單硝酸異山梨酯 20mg，每天2次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服；適應證：心絞痛緩解期單用氨氯地平療效不滿意者。分析：氨氯地平與單硝酸異山梨酯合用，可提高抗心絞痛的療效，同時地爾硫革能對抗單硝酸異山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強。【處方16】單硝酸異山梨酯 20mg，每天2次，口服；曲美他嗪 20mg，每天3次，口服；辛伐他汀 20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服。適應證：心絞痛緩解期單用單硝酸異山梨酯療效不滿意者。分析：曲美他嗪為安全、有效、耐受良好的抗心絞痛葯，與單硝酸異山梨酯聯用有良好的協同作用，可明顯提高療效。【處方17】美托洛爾25mg，每天2次，口服；氨氯地平 5mg，每天1次，口服；單硝酸異山梨酯20mg，每天2次，口服；辛伐他汀l0mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服。適應證：頑固性穩定型心絞痛。分析：對於頑固性心絞痛患者常需聯合應用B受體阻滯葯。鈣拮抗藥、硝酸酯類，常用的是美托洛爾，氨氯地平，單硝酸異山梨酯聯合應用。應適量減少單藥劑量，嚴密監測血壓、心率，避免引起嚴重藥物不良反應。對某一藥物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成藥（通心絡、麝香保心丸等）替代。若仍不能理想控制心絞痛癥狀，常提示冠脈狹窄較嚴重，易發展為AMI，應及時行冠狀動脈造影，以決定是否行介入性治療或外科手術治療。美托洛爾、氨氯地平、單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心絞痛有協同作用，對頑固性心絞痛多可取得滿意效果。 2 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（UA）是指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：①初發勞力型心絞痛：病程在2個月內，新發生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛）。②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用明顯減弱，病程在2個月內，③靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長。含硝酸甘油欠佳，病程在1個月內；④梗死後心絞痛：指AMI發病24h後至1個月內發生的心絞痛；⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）屬急性冠脈綜合征（ACS），兩者的病理生理和臨床表現近似，但嚴重程度不同，後者缺血嚴重，引起心肌損傷，釋放心肌壞死標記物。UA與NSTEMI的區別主要是根據血中心肌壞死標記物的測定，因此對非ST段抬高的ACS必須檢測心肌壞死標記物並確定未超過正常範圍時方能診斷UA。由於UA患者的嚴重程度不同，其處理和預後也有很大的差別，在臨床分為低危險組，中危險組和高危險組。低危險組指新發的或是原有勞力型心絞痛惡化嚴重，發作時ST段下移<><20分鐘。中危險組指就診前1個月內（但48小時內未發）發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死後心絞痛，發作時st段下移>lmm，持續時間<20分鐘；高危險組指就診前48小時內反覆發作，靜息心絞痛ST段下移>lmm.持續時間>20分鐘。<20分鐘。中危險組指就診前1個月內（但48小時內未發）發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死後心絞痛，發作時st段下移> 患者到醫院就診時應進行UA危險度分層。低危險組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中危或高危險組的患者應收住院治療，直到胸痛緩解至少24小時。卧床休息，床邊24小時心電監測。有呼吸困難、發紺者應吸氧。對於近期內心絞痛反覆發作，胸痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者。在有條件的醫院可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術。【處方1】硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；美托洛爾25mg，每天2次，口服；阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；藻酸雙酯鈉100mg，每天3次，口服。適應證：惡化勞力型心絞痛，無靜息時發作。分析：硝酸異山梨酯作用的持續時間為4—5小時。故以每天3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應集中在白天給葯。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發作者，可採用每6小時給葯1次但宜短期治療以避免耐藥性。美托洛爾對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近，遠期預後均有好處，因此除有禁忌證如肺水腫，未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘，低血壓（收縮壓<90mmHg），嚴重竇性心動過緩或二，三度房室傳導阻滯者，主張常規服用。劑量應個體化，根據癥狀、心率及血壓情況調整劑量。常用劑量為25 —50mg。每天2次。對於美托洛爾禁忌的患者，可應用地爾硫莓作為初始治療。阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物。急性期阿司匹林使用劑量應在150～300mg/d之間，首次服用時應選擇阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天後可改為小劑量即75～150mg/d維持治療，對於阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治療。藻酸雙酯鈉具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促進冠脈側支循環形成作用，對防止UA發展為AMI和心血管死亡有確切療效。硝酸異山梨酯、美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸雙酯鈉聯合治療惡化勞力型心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。【處方2】美托洛爾25mg，每天2次，口服；阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；通心絡膠囊4粒，每天3次，口服；低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射； 10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt l0～30ug/分。適應證：靜息心絞痛，但48小時內無發作。分析：低分子肝素為普通肝素酶解或化學降解的產物。分子量小，具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性強於抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件方面優於或等同於靜脈滴注普通肝素，由於前者不需血凝監測、停葯無反跳、使用方便，故可採用低分子量肝素替代普通肝素。連用lO～14天。宜皮下注射，不能肌內注射。注射部位可選擇腹部臍周圍、大腿上外側或臀部外上象限皮下組織。注射時應用拇指食指將皮下組織捏起，以45°至90°角度進針。注射部位應每次更換。可能出現的不良反應為皮膚黏膜、牙齦出血，偶見血小板減少、肝氨基轉移酶升高及皮膚過敏。給葯過量時。可用魚精蛋白拮抗。嚴重出凝血疾患、急性消化道和腦出血、對本品過敏者禁用。不同的低分子肝素製劑特性不同，並不等效，切不可在同一療程中使用兩種不同產品。硝酸甘油的劑量以5ug/分開始，以後每5～10分鐘增加5ug/分。直至癥狀緩解或收縮壓降低l0mmHg，最高劑量一般不超過80～100ug/分。在靜脈滴注過程中，如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。維持靜脈滴注的劑量以10～30ug/分為宜。硝酸甘油持續靜脈滴注24～48小時即可，以免產生耐藥性而降低療效。靜脈用藥後可用硝酸異山梨酯lOmg，每天3次口服。硝酸甘油、美托洛爾，阿司匹林、辛伐他汀、通心絡聯合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。【處方3】美托洛爾25mg，每天2次，口服；阿司匹林腸溶片300mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；通心絡膠囊4粒，每天3次，口服；低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；硝酸甘油0.3mg，舌下含化，5分鐘1次； 10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgttl0～30 ug/分。適應證：48小時內反覆發作靜息心絞痛。分析：心絞痛發作時應口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg為宜。對於已有含服經驗的患者，心絞痛癥狀嚴重時也可以1次含0.6mg。心絞痛發作時若含服硝酸甘油1次無效，可每隔5分鐘再含1次，若連續含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛癥狀，應隨即應用硝酸甘油靜脈滴注。硝酸甘油可控制心絞痛發作，美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、通心絡聯合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。【處方4】硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；美托洛爾25mg，每天2次，口服；依那普利10mg，每天1次，口服；阿司匹林100mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服。適應證：梗死後心絞痛。分析：硝酸異山梨酯、美托洛爾、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心絞痛發作，能降低梗死後心絞痛患者死亡和再梗死的風險。【處方5】氨氯地平5mg，每天1次，口服；阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服。適應證：變異型心絞痛。分析：鈣拮抗藥是治療變異型心絞痛的首選用藥，並可與硝酸酯類、B受體阻斷葯合用。B受體阻斷葯不宜單獨用於變異型心絞痛。氨氯地賓士療變異型心絞痛效果顯著，可改善心室收縮功能，不良反應少，可安全用於心力衰竭患者。氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀聯合治療變異性心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。 3 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。絕大多數的AMI是由於不穩定的冠狀動脈粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。臨床表現有持久的胸骨後劇烈疼痛、發熱，白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖動態性改變，可發生心律失常，休克或心力衰竭，則屬冠心病的嚴重類型。 AMI的診斷標準：必須至少具備下列3條標準中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態演變；（3）心肌壞死的血清心肌標誌物濃度的動態改變。過去將AMl分為Q波心梗和非Q波心梗是一種回顧性分類，已不適合臨床工作的需要，目前強調以ST段是否抬高進行分類。當心肌缺血心電圖上出現相應區域ST段抬高時，已表明此時對應的冠脈已經閉塞而導致心肌全層損傷，伴有心肌壞死標記物升高，臨床上診斷為ST段抬高性心梗（STEMI）。此類患者絕大多數進展為較大面積心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高，常提示相應的冠狀動脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現為 ST段下移或T波倒置等。此類患者如同時有血中心肌標記物或心肌酶升高，仍說明有心肌壞死，只是範圍較小尚未波及心肌全層，臨床上列為NSTEMI。此類心梗如果處置不當，也可進展為釘STEMI。對 STEMI，強調及早發現，及早住院。急性期卧床休息，保持環境安靜，持續心電，血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常，血流動力學異常和低氧血症。最初幾日間斷或持續鼻導管吸氧，嚴重左心衰竭患者多伴有嚴重低氧血症，需面罩加壓給氧或氣管插管並機械通氣。直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的適應證：（1）伴有ST段抬高或新出現的完全性左束支傳導阻滯（LBBB）的心肌梗死患者，能在發病12h內施行PCI；或是發病12h後仍有癥狀者，由有經驗的介入醫師在具備一定條件的導管室及時施行PCI者，（2）伴有ST段抬高或新出現的完全性LBBB的心肌梗死患者，發病36h內發生心源性休克，年齡<75歲，可以在休克發生18h內由有經驗的介入醫師在具備一定條件的導管室完成PCI者。【處方1】美托洛爾25mg，每天2次，口服；阿司匹林腸溶片300mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；哌替啶100mg，肌內注射；低分子肝素5000U，每天2次，皮下注射，10～14天； 5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油lOmg，靜脈滴注10～30ug／min，10％葡萄糖注射液500ml，胰島素l0U，10％氯化鉀10ml，靜脈滴注，每天1次，7～10天。適應證：非ST段抬高性心肌梗死。分析：AMI時，劇烈胸痛使患者交感神經過度興奮，產生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，並易誘發快速性室性心律失常，應迅速給予有效鎮痛葯。哌替啶是人工合成的阿片受體激動葯，鎮痛效能是嗎啡的1/10，持續時間2～4小時，鎮靜作用較弱。哌替啶50～100mg肌內注射，必要時l～2小時後再注射1次，以後每4～6小時可重複應用。注意呼吸功能的抑制，長期應用可成癮。硝酸酯類藥物可輕度降低AMI患者病死率，對伴再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。AMI早期通常使用硝酸甘油靜脈滴注 24～48小時，然後改用口服硝酸異山梨酯。硝酸甘油的不良反應有頭痛、反射性心動過速和低血壓等，AMI合併低血壓（收縮壓≤90mmHg）或心動過速（心率≥100次／分）者禁用。下壁伴右室梗死時，因更易出現低血壓，應慎用硝酸甘油。 B受體阻斷葯通過減慢心率、降低體循環血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積、降低急性期病死率有肯定的療效。在無該葯禁忌證的情況下應及早常規應用。常用的B受體阻斷葯為美托洛爾，常用劑量為25～50mg，每天2次。用藥需嚴密觀察，使用劑量必須個體化。在較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，B受體阻斷葯亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5分鐘後可再給予1～2次，繼口服維持。禁忌證：①心率<60次/分l②動脈收縮壓<100mmHgI③中重度左心衰竭④二、三度房室傳導阻滯或PR問期>0.24秒；⑤嚴重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；⑥末梢循環灌注不良。相對禁忌證：①哮喘病史，②周圍血管疾病；③1型糖尿病。葡萄糖一胰島素一氯化鉀溶液可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內，恢復細胞膜的極化狀態，以利於心臟的正常收縮，減少心律失常，並促使ST段抬高下降。上述藥物治療非ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。【處方2】美托洛爾25mg，每天2次，口服；卡托普利12.5mg，每天3次，口服；阿司匹林腸溶片300mg每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；哌替啶100mg，肌內注射；低分子肝素5000u，每天2次，皮下注射，10～14天； 0.9％氯化鈉注射液100ml，尿激酶150萬U，靜脈滴注，30分鐘內滴完； 5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，靜脈滴注10～30ug／min，1—2天； 10％葡萄糖注射液500ml，胰島素l0U，10％氯化鉀10ml，靜脈滴注，每天一次，7～10天。適應證：ST段抬高性心肌梗死。分析：在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞，是導致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約為6小時。在該時間窗內使冠狀動脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。對AMI進行溶栓治療可明顯降低其病死率，癥狀出現後越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯。但對6～12小時仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死後心肌重塑的有利作用。（1）溶栓治療的適應證：①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥O.2mV，肢體導聯≥O.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，年齡<75歲。對前壁心肌梗死。低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次/分）患者治療意義更大；②ST段抬高，年齡≥75歲的患者，溶栓治療降低死亡率的程度低於75歲以下患者，治療相對益處降低；但對年齡≥75歲的AMI患者進行溶栓治療，每lO00例中仍可多挽救10人生命，因此，慎重權衡利弊後仍可考慮應用。③ST段抬高，發病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高並經過選擇的患者，仍可考慮。（2）溶栓治療的禁忌證：①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內腫瘤；③ 近期（2～4周）活動性內臟出血；④可疑主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝葯或已知的出血傾向，⑦近期（2～4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復甦或較長時間（>10分鐘）的心肺復甦；⑧近期（<3周）外科大手術；⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管行穿刺術，⑩妊娠。（3）溶栓葯的選擇：尿激酶為我國應用最廣的溶栓葯，可直接使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。（4）溶栓步驟：溶栓前檢查血常規、血小板計數、出凝血時間及血型。即刻口服阿司匹林0.3g，以後每天0.3g，3～5天後改服50～150mg。尿激酶150萬u加入0.9％氯化鈉注射液100ml中，30分鐘內靜脈滴注，配合低分子肝素皮下注射，每日2次。血管緊張素轉換酶抑製藥（ACEI）主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少心力衰竭的發生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療後血壓穩定即可開始使用ACEI。 ACE使用的劑量和時限應視患者情況而定。一般來說，AMI早期ACEI應從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，一天內可加至12.5mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。對於4-6周後無併發症和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI若AMI特別是前壁心肌梗死合併左心功能不全，ACEI治療期應延長。ACEI的禁忌證：①AMI急性期動脈收縮壓<90mmHg；②臨床出現嚴重腎衰竭（血肌酐>265umol/L）；③有雙側腎動脈狹窄病史者；④對ACEI製劑過敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。如不能耐受ACEI者可選用血管緊張索II受體阻斷葯氯沙坦等。上述藥物治療ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。【處方3】美托洛爾25mg，每天2次，口服；依那普利10mg，每天1次，口服；阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服；辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服。適應證：心肌梗死恢復期。分析：心肌梗死後應用B受體阻斷葯美托洛爾可明顯降低心肌梗死後的病殘率及死亡率，早用得益多而且可長期有益，對心肌梗死高危人群即大面積或前壁梗死患者治療益處最大。注意其劑量需個體化。AMI後長期應用美托洛爾使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者，即有心功能受損及心律失常的患者。對心肌梗死存活者長期治療的建議：（1）除低危患者外，無美托洛爾禁忌證者，應在發病後數天內開始治療，並長期服用。（2）非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛爾相對禁忌證者，可在密切監測下使用。心肌梗死後患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其後的死亡率。長期用阿司匹林的患者發生心肌梗死時梗死範圍較小，並且常為非Q波梗死。所有AMI患者只要無禁忌證都應長期服用，常用量每日50-150mg。心肌梗死後應用ACEI如卡托普利、依那普利等有助於改善恢復期心肌的重塑，減少急性心肌梗死的病死率，降低充血性心力衰竭的發生率。對年齡<75 歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmHg的患者，應長期服用ACEI。可選用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量（如卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d）或最大耐受量。對於梗死面積小或下壁梗死無明顯左室功能障礙的患者不推薦長期應用。以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，不僅可顯著降低冠心病事件的發生率（30%-40%）。並降低腦卒中的發生率，而且降低總死亡率（22％～30％）。他汀類治療的益處不僅見於膽固醇升高患者，也見於膽固醇正常的冠心病患者。不論性別、年齡（60歲以上）、是否合併高血壓、糖尿病或吸煙，患者使用他汀類治療均可受益。心肌梗死恢復期，應用上述藥物可預防再梗死、降低心力衰竭的發生率，降低死亡危險。 4 無癥狀性心肌缺血無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，是指確有心肌缺血的客觀證據（靜息、動態時或負荷試驗心電圖示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據；或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。無癥狀心肌缺血分為以下三種類型。I型（安全無癥狀性心肌缺血）：此型無癥狀，是偶然被發現有心肌缺血，有人估計在完全無冠心病癥狀的中年男性中（一般人群）佔2％～5％。其預後與心絞痛患者相似。Ⅱ型（心肌梗死後的無癥狀心肌缺血）：心肌梗死後雖無心絞痛但確有心肌缺血存在者較為多見。此型患者預後較I型更為不良，尤其當左心室功能異常時，其死亡率為5％～6％。Ⅲ型（心絞痛伴有無癥狀心肌缺血）：研究表明心絞痛患者中70％～80％同時存在無癥狀心肌缺血，並且可發生在不同類型的心絞痛中。必須指出，不穩定型心絞痛患者伴有無癥狀心肌缺血常能引起致命性的心律失常，經治療後癥狀消失但仍有心肌缺血存在，這是預後不良的重要指標。【處方1】辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服；心血康0.2g，每天3次，飯後口服。適應證：完全無癥狀性心肌缺血。分析：心血康為特有的藥用植物中提取的甾體總皂苷，具有活血化瘀、行氣止痛功能，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，改善心肌缺血，減慢心率和輕度降低血壓，降低心肌耗氧量，降低甘油三酯、血黏度，減少血小板聚集，改善微循環，阻止或減少動脈粥樣斑塊形成。偶有頭暈，頭痛，可自行緩解。少數病例空腹服用有胃腸道不適。辛伐他汀、阿司匹林、心血康聯合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴重心臟事件的發生率。【處方2】辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服；復方丹參滴丸10丸，每天3次，口服。適應證：完全無癥狀性心肌缺血。分析：復方丹參滴丸主要成分為丹參，三七、冰片，有活血化淤、理氣止痛功能，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，抑制血小板聚集，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成及內膜增生，提高纖溶活性，降低全血黏度，保護血管內皮細胞，抗氧化，清除自由基，保護缺血心肌和改善微循環。偶有胃腸道不適。辛伐他汀、阿司匹林、復方丹參滴丸聯合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴重心臟事件的發生率。]