《內經》 咳 病因病機

2014-10-1110:01:23

摘要：本文通過分析《內經》有關「咳」的論述，探討其發病學觀點以及對咳嗽病證在病因病機、辨證鑒別和轉歸諸方面的認識。

咳，是肺系主症之一，《黃帝內經》中以《素問?咳論》論述最詳，對後世影響最深。另在《素問?生氣通天論》等39篇中見「咳」字近百，涉及內容廣泛。其中包括「咳喘」或「喘咳」連用，意為咳嗽氣急或咳嗽頻繁；「咳逆」或「咳嗽上氣」連用，意為劇咳氣逆；「咳唾」連用，即咳兼咯痰之意。此外尚有「嗽」字7見，其義同「咳」，多見於《素問?本病論》等諸篇。若予全面分析，更利於理解經中深蘊。

咳為肺之變動

《素問?宣明五氣》所謂「五氣所病……肺為咳」，是言咳嗽因於肺之氣機升降出入失常，其氣上逆而作。咳是肺疾癥狀之一，如《靈樞?經脈》曰：「是主肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿，臑臂內前廉痛厥，掌中熱。」

《內經》所言肺病範疇，涵蓋了多種現代解剖意義上的肺臟疾病，體現當時對肺臟解剖的認識水平。如《素問?四時刺逆從論》和《素問?刺禁論》中均有針刺傷肺的記載，今謂之「醫源性氣胸」。其曰：「刺中肺，三日死，其動為咳。」

再如《素問?評熱病論》載「勞風」一病，「其為病也，使人強上冥視，唾出如涕，惡風而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也。」與今「肺膿瘍」甚似。

又如《靈樞?刺節真邪》適合「振埃」刺法的癥狀與過敏性哮喘相似。其狀「陽氣大逆，上滿於胸中，憤瞋肩息，大氣逆上，喘喝坐伏，病惡埃煙……其咳上氣窮詘胸痛者……取之廉泉」。目前臨床針灸治療咳嗽哮喘，也常取穴廉泉，效果明顯。

《素問?刺熱篇》曰：「肺熱病者，先淅淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃身熱。熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒……。」這是對肺部感染性疾病較為完整的癥狀描述。

儘管如此，《內經》詮釋咳嗽與肺臟病變的關係，更多的是基於五行學說和經絡學說。如《素問?陰陽應象大論》曰：「西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，……其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺……在變動為咳……。」

咳因邪傷於肺

綜觀《素問》、《靈樞》，其論咳條文尤以外感咳嗽居多，反映了當時流行病學特點。在以五運六氣學說闡釋四季氣候變化與疾病關係的《素問》七篇大論中，見咳之症35處，占《內經》全篇三分之一多。如《氣交變大論》曰：「歲金太過，燥氣流行，肝木受邪……甚則喘咳逆氣，肩背痛……咳逆甚而血溢。」《五常政大論》曰：「堅成之紀是為收引……其病咳……邪傷肺也。」曆數四時六淫諸邪均可襲肺致咳，且六淫之中尤以風寒之邪更易犯肺。《素問?玉機真藏論》曰：「風者，百病之長也。今風寒客於人……病入舍於肺，名曰肺痹，發咳上氣。」

《素問?六節藏象論》曰：「肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通於秋氣。」從目前的臨床資料分析，因咳嗽而就診的病人中，以上呼吸道急性感染、急性氣管支氣管炎和肺部急性感染為主，佔70%以上。這與肺臟的解剖結構密切相關，儘管一年四季均有發病，但咳嗽病症在秋冬季節發病率更高，而合「乘秋則肺先受邪」之意。由此再分析《咳論》，其所謂「五臟咳」，以五臟名作分類，實屬外感咳嗽範疇，後世或謂之「新咳」。其分類依據是以臟腑經絡理論為基礎，運用五行學說，結合病邪特性，將咳的兼症與相關臟腑功能及經絡循行部位相聯繫，以利於臨床鑒別。如：「肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚者不可以轉，轉則兩胠下滿。」與《素問?繆刺論》「邪客於足少陽之絡，令人脅痛不得息，咳而汗出……咳者溫衣飲食」意義相同。因感風寒，故當溫衣飲食。再如「腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。」與《靈樞?五邪》所言「邪在肺則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背」意義相近，為外感熱病初期常見癥狀。而「心咳」之狀，則與感受風熱之邪有關。除六淫外，《內經》尚有水飲犯肺致咳，可能與今之心力衰竭相類。如《素問?評熱病論》曰：「真氣上逆，故口苦舌干，卧不得正偃，正偃則咳出清水也。諸水病者，故不得卧，卧則驚，驚則咳甚也。」

所以《素問?調經論》概曰：「氣有餘則喘咳上氣，不足則息利少氣。」此所謂不足者，正氣也；有餘者，邪氣也。

咳以肺胃為重

《內經》認為：外邪傷肺為咳嗽主因，而就臟腑病機而言，則突出肺和胃的重要性。正如《咳論》所謂「此皆聚於胃，關於肺」。《雜病廣要》亦云：「岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。」

《咳論》曰：「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。」依據經絡理論，手太陰肺經起於中焦，還循胃口，上膈屬肺，一旦胃受寒，可通過經絡聯繫，影響到肺而致咳。宋代醫家楊仁齋曾云：「肺為嬌臟，外主一身之皮毛，內為五臟之華蓋，形寒飲冷，最易得寒……所以內外交侵，動則邪氣窒塞矣。」

肺為水之上源，肺氣肅降失職，津液敷布障礙，水飲停聚為痰，痰阻氣道，則肺氣愈逆，咳愈甚；又胃為水谷之海，脾為後天之本，主運化水谷精微。故久咳肺氣上逆，子病及母，脾失運化，胃氣上逆，則痰濁內生，上阻於肺，而見「三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲」。正如劉完素所云：「寒暑燥濕風火六氣皆令人咳，唯濕病痰飲入胃留之而不行，止入於肺則為咳嗽。」由此，經言「聚於胃」者，痰飲積聚在胃也；「關於肺」者，痰飲閉阻在肺也。此即成為健脾化痰法治療慢性咳嗽的理論依據。

筆者曾治一楊姓患者，男，46歲。反覆咳痰十餘載，加重2月；來診時，咳嗽陣作，喉癢，日咯痰百餘口，質粘色白易咯出，甚則隨氣而浮，痰聲漉漉，胸悶納呆，口乾飲不多。苔白膩根微淡黃，舌暗紅邊有齒印，脈細弦滑。素有胃竇炎史，善噯氣泛酸。證屬：脾失健運，肺失所養，痰飲壅盛，閉阻氣道，宣肅失令。治宜擬健脾理氣，化痰止咳。方擬：香砂六君合澤漆湯加減；藥用：党參15g，白朮15g，茯苓15g，甘草9g，陳皮9g，木香6g，砂仁3g，制半夏9g，澤漆30g，紫苑15g，白前10g，黃芩15g，生薑3片，黃連3g，吳萸1g，海螵蛸30g，7劑。二診：咳嗽減半，痰減三成，胃納稍增，胸悶仍作，苔膩漸化，脈象同前。前法合度，再守原方續進。10劑後，咳嗽偶作，痰量減至日咯痰20餘口，胸悶亦減。久咳痰盛者，治肺不忘健脾，化痰兼顧胃氣，實為培土生金，以寓制水之意。

咳辨新久虛實

《內經》論咳之傳變轉歸，根植於臟腑經絡理論。咳由外感居多，肺邪不解，自肺而傳於諸臟，他經亦病。《素問?標本病傳論》曰：「肺病喘咳，三日而脅支滿痛。」因肺邪不解，延日影響肝膽之絡，故見咳嗽兼「脅支滿痛」諸症，此言咳嗽的近期變化。至於遠期變化，《咳論》曰：「五臟之久咳乃移於六腑……久咳不已，則三焦受之……。」

如前所述，《內經》所謂「五臟咳」多由外感所致，屬後世「新咳」範疇；通過表裡關係，積久發展為「六腑咳」，則屬後世「久咳」範疇，是以咳兼遺矢、失氣、遺溺等症，作六腑之名歸類，多見於外感咳嗽，未經正治或不及，或老年、體弱而積久遷延者，非言咳因六腑病變而致。表明一方面病邪由表入里，另方面正氣漸弱，病情加重。這是《內經》論述咳嗽病機的特點，有別於中醫理論中，病位由臟入腑一般表示病邪由里出表、病勢由重轉輕的病機變化。

三焦者，主氣化、通調水道，為氣機升降出入之所。久咳傷肺，肺氣虛弱，宣肅無權，津失布敷，痰濁停聚，以致三焦氣化不利，故見咳嗽痰多、納呆腹滿、頭面浮腫、氣喘等症。「三焦咳」由「久咳不已」而來，而非三焦病變兼有咳嗽之症。其病勢更重，病程更長，對機體全身的影響更深，正氣亦更虛，甚至出現「腎足少陰之脈……是動則病，飢不欲食，面如漆柴，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(目巟)(目巟)如無所見，心如懸若飢狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之」（《靈樞?經脈》），符合現代醫學，從「急支」到「慢阻肺」，直至「肺心病」、「呼吸衰竭」的臨床演變過程。

所以《雜病廣要》曰：「咳之為病有新久虛實之殊，新咳者肺有實邪……久咳者屬虛屬郁。」《內經》論咳嗽臟腑之辨，不僅是發病時間的新久，更有病邪的輕重及正氣虛實之別。

體會

通過分析《內經》有關論述，可見《內經》論咳，重在外感和內傷飲食，既強調風寒襲肺致咳的普遍性，又闡明了四時六淫之邪的多樣性。筆者認為：經文所謂「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」，側重於病因學概念。所謂「秋傷於濕，冬生咳嗽」，是言秋冬季節咳家易作。然而，四時之氣、六淫之邪侵襲於體，雖癥狀表現各異，但均可傷及肺臟而致咳，非獨寒邪令人咳。而後世醫家根據臟腑間生理、病理聯繫提出「咳不止於肺而亦不離於肺」，則側重於病位概念，兩者意義不盡相同。《內經》作者臨證經驗豐富，對疾病的觀察和認識，較為直觀樸素。以《咳論》為例，非經長期觀察和總結，對於「臟咳」、「腑咳」、「三焦咳」及至浮腫的演變過程，難作如此精闢概括，與今以「慢支」為代表的慢性肺部疾病演變過程甚合。

由於《內經》成書年代久遠，且著作者眾，於今讀來，難免文字奧澀。但若掌握其基本理論和思維方式，結合現代醫學知識，避免以點概全、片面理解之弊，則使《內經》思想益彰，更利於臨床實踐。

參考文獻

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《內經》論咳證的分類

《內經》論咳證的分類。由於臟腑相關，表裡相合，故肺咳可涉及五臟、六腑，反之，五臟六腑有病亦可涉及於肺而為咳，所以有五臟咳、六腑咳之分。

五臟咳

《素問·咳論》指出：「五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之。」即五臟主五時，肝旺於春，心旺於夏，脾旺於長夏，肺旺於秋，腎旺於冬，當五臟所主之時受邪，則五臟自病，由五臟傳之於肺，則為咳。另，《類經·疾病類》云：「然有非木令之時，而肝亦病者，正以肺先受邪，而能傳以與之也。凡諸臟腑之非時受者，其義皆然。」即若非五臟主時而受病，則由肺臟傳來。這裡闡明了臨床上咳嗽而又見到五臟六腑經脈癥狀時，何者為病本為先病，何者為兼證為後發病問題。其制定標準在於：在咳證發生時，若五臟六腑病變出現在五臟所主之時，則五臟六腑病為本，為先病;若出現於非五臟所主之時，則為兼證，為後發病;若咳證每於某一五臟所主之時發作，雖未見該臟腑病變，亦應考慮該臟腑功能紊亂而致咳。

肺咳肺咳的病因主要在於外受寒邪，內傷寒飲。《素問·咳論》云：「肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。」此乃邪氣壅肺，肺氣上逆，對肺絡損傷所致。唾血者，隨咳而出，其病在肺，與嘔血不同。

心咳心咳的病因為肺咳及心經或由心經病變及肺。《素問·咳論》云：「心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痛。」心脈起於心中，出屬心系，上挾於咽，故病喉中梗介，咽腫喉痛。

肝咳肝咳的病因為肺咳及肝的經脈或由肝經病變及肺。《素問·咳論》云：「肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下痛。」張志聰注云：「肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛。不可轉者，不可以俯仰也。脅下謂之胠，蓋肝邪上乘於肺則為咳，甚則下逆於經而不可以轉，轉則胠下滿也。」

脾咳脾咳為肺咳及脾經或脾經病變及肺所致。《素問·咳論》云：「脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。」姚止庵注曰：「右者肺治之部，肺主氣也。脾者氣之母，脾病則及於肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也。動則氣愈逆，故咳劇。」

腎咳腎咳是由肺咳及腎經或由腎經病變水氣上泛影響於肺所致。《素問·咳論》云：「腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。」張琦注曰：「腎脈貫脊，腰為腎府，故引而痛。腎主五液，入脾為涎，濁陰上填，故咳而多涎。」

六腑咳

《素問·咳論》云：「五臟之久咳，乃移於六腑。」即五臟久咳不已，傳於六腑為六腑咳，指出了咳證久而不愈的傳變趨勢。六腑咳的特點與本腑的功能有關，如胃氣以通降為順，胃氣上逆則嘔;膽為清靜之腑，內藏膽汁，故膽氣逆則嘔膽汁;大腸為傳導之腑，咳則傳導失職，氣不收攝，則二便不固;小腸為受盛之腑，受胃中之飲食精微，分別清濁而傳送於大腸，故咳久則小腸氣奔而失氣;膀胱為州都之腑，內存小便，故咳久則膀胱之氣不固而遺尿;三焦為水谷之通路，原氣之別使，久咳三焦氣虛，原氣不足不能溫脾助胃氣，故水谷精微運化失職，則不欲飲食而腹滿。

從《內經》所載五臟咳、六腑咳的證候來看，五臟咳似為咳嗽劇烈的初期階段，故其五臟癥狀多為由咳劇而引起的牽痛一類病狀。而六腑咳則是咳嗽日久不愈出現了其他臟腑病變的一些證候，如「咳而嘔」、「咳而遺矢」、「咳而遺溺」等，且大多有虛象。可見，六腑咳在病程上比五臟咳長，程度也深，故傳變次序上是先五臟後六腑。這是《內經》常用的一種思維方式，即五臟咳的病名是根據五臟經脈所過部位出現的一些癥狀而提出來的，而六腑咳則實包括臟腑本身的病變。這一點應給予特別注意。

咳證的治療

《素問·咳論》提出了治療咳證的針刺取穴總原則，雲「治臟者治其俞，治腑者治其合，浮腫者治其經」。井滎輸經合，合稱五輸穴，是十二經脈分布在四肢肘、膝關節以下的一些特定穴位。《靈樞·九針十二原》云：「所注為俞（古俞同輸），所行為經，所入為合。」輸穴即脈氣灌注輸運之地，脈氣自此逐漸增加，由弱變強；經穴即脈氣通行之處，脈氣最為強盛；合穴即脈氣匯合之處。「治臟者治其俞」即針刺治療五臟咳宜選取五臟輸穴，心俞為神門，肺俞為太淵，脾俞為太白，肝俞為太沖，腎俞為太溪。「治腑者治其合」即針刺治療六腑咳宜選取六腑合穴。胃經之合穴為足三里，大腸經之合穴為曲池，小腸經之合穴為小海，膽經之合穴為陽陵泉，膀胱經之合穴為委中，三焦經之合穴為天井。「浮腫者治其經」即針刺治療咳嗽並見浮腫之症宜選取十二經經穴。十二經經穴為肺經經渠，大腸經陽溪，胃經解溪，脾經商丘，心經靈道，小腸經陽谷，膀胱經崑崙，腎經復溜，心包經間使，三焦經支溝，膽經陽輔，肝經中封。至於臟治輸、腑治合、浮腫治其經的道理，《難經·六十八難》將五輸穴與五行相合，並認為各自在主治上均有其特殊作用，如「俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄」。與本篇五臟咳、六腑咳及咳而浮腫、氣逆均吻合，故這種治療方法既反映了臟腑經脈辨證論治思想，又含有對症治療、急則治標之意，不妨可以用於臨床。

值得注意的是，《素問·咳論》提出：「此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。」歷代注家對此多有不同認識，如楊上善認為此指六腑咳而言；王冰認為此指久咳不已，上中二焦受病的病機；吳崑認為此兩句是承「三焦咳狀」而言；而張介賓則認為此兩句是總結以上諸咳的，其注云：「此下總結諸咳之證，而並及其治也。諸咳皆聚於胃，關於肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合。如上文所云皮毛先受邪氣，及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。陽明之脈起於鼻，會於面，出於口，故使多涕唾而面浮腫。肺為臟腑之蓋而主氣，故令人咳而氣逆。」按以上諸說，張介賓所注更符合臨床實際，指出了咳證的主要病因在於外寒及寒飲，病機關鍵在於肺胃失調，突出了咳證與肺胃兩髒的密切關係，也提示我們臨床治療咳嗽當以調治脾胃為根本，如仲景在治飲的方劑中，必用姜辛味，體現了治咳重視肺胃之經旨。

《內經》病因的數質辨證關係

本文試就《內經》病因中的數量質量辨證關係略加闡述。

1運氣失常

《內經》認為人不能離開大自然生存，自然界的正常氣候變化是有規律的，如春溫、夏熱、秋涼、冬寒，這就是正常，這種正常的有規律的氣候變化，是人生存所必需的。《素問·寶命全形論》說:「人以天地之氣生，四時之法成。」《靈樞·順氣一日分為四時篇》說:「春生、夏長、秋收、冬藏是氣之常也，人亦應之。」但是一旦這種正常氣候變化，發生了數量的增減變化，非其時而有其氣，該冷時不冷，該熱時不熱，淫風暴雨、酷寒毒熱，正常的適合人體生理需求的「六氣」，即轉化為致病因素「六淫」了。《素問·六微旨大論》說:「至而至者和，至而不至，來氣不及也;未至而至，來氣有餘也。……應則順，否則逆，逆則變生，變則病。」《素問·至真要大論》說:「清氣大來，燥之勝也，風木受邪，肝病生也;……」。這裡所說「有餘」、「大來」、「不及」，都是指氣候的量的變化，由於量的變化引起質的改變，使「六氣」轉化為「六淫」。所以，《至真要大論》又說:「夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變也。」這就是六氣失常。在正常情況下五運之間維持著互生互制的平衡狀態，這種平衡狀態對人的生命健康有益，一旦這種正常平衡狀態失調，出現了運氣的偏勝偏衰，也會轉化為致病因素。《素問·氣交變大論》說:「歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴，腹脹。……歲木不及，燥乃大行，……民病中清，月去脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄，……」。這裡所說「太過」、「不及」，是指五運的量的增減變化，由於這種量的增減變化引起質的改變，使正常的五運也轉化為致病因素，這就是五運失常。

2飲食失節

人們要維持延續生命，健康長壽，必須納入飲食，但人的飲食數量也必須適合生理需求，達不到或超過正常生理需求，也會使人生病。《素問·上古天真論》說:「食飲有節」。《靈樞·小針解篇》說:「飲食不節，而病生於腸胃。」所謂飲食有節，不能理解為單純的節制飲食，少飲少食，而是說飲食要調節，要適合人體正常生理需求，不可過多過少，過飢過飽，所以飲食失節也是一種致病原因。《靈樞·五味篇》說:「谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。」《素問·痹論》說:「飲食自倍，腸胃乃傷。」說明過食或不食，都會使人生病。《素問·生氣通天論》說:「高梁之變，足生大丁。」膏梁肥厚本是富有營養的飲食物，為什麼反會「足生大丁」呢?就是因為這類飲食物熱能量高，不易消化吸收，如果過食久食超過正常需求，消化吸收不了，積蓄體內日久濕熱內蘊，外發成為疔腫瘡毒，美味佳肴反轉化為致病因素，由量變引起了質變。所以，《生氣通天論》又說:「陰之所生，本在五味;陰之五宮，傷在五味。是故味過於酸，肝氣以津，脾氣乃絕;味過於咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑;味過於甘，心氣喘滿，色黑腎氣不衡;味過於苦，脾氣不濡，胃氣乃厚;味過於辛，筋脈沮弛，精神乃央。」進一步具體說明，營養人體臟腑氣血津液的物質，來源於飲食五味，而操作臟腑氣血津液的物質，也來源於五味，關鍵問題在於數量是否適當，如果超過正常生理需求，那就由營養物質轉化為致病因素。

3情志失和

中醫的五志就是喜怒憂思恐五種精神情緒的活動表現，七情就是喜怒憂思悲驚恐七種精神情緒的變化狀況，都是屬於人們的心理狀態反映。由於生理因素和社會因素，一般地說人們都有一定的情志活動表現，這些情志活動只要在正常生理範圍內，對人的健康沒有影響。《靈樞·本臟篇》說:「志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。」這裡所說的志意和，就是指人的正常情志變化，這樣的情志變化是屬於生理性的，對人的健康無損。但是如果情志變化過度過激，喜怒無常，長期失調，那就由生理性的情志活動，轉化為致病因素了。《素問·陰陽應象大論》說:「暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上逆，脈滿去形，喜怒不節，寒暑過度，生乃不固。」《靈樞·百病始生篇》說:「喜怒不節，則傷臟。」以上論述都是說明由於情志變化失常失和，過激過度，由量變引起質變，由理性的情志活動，轉化為致病因素，導致了種種疾病。

4起居失調

《素問·上古天真論》說:「法於陰陽，和於術數，食飲有節，起居有常，……而盡終其天年，度百歲乃去。」《內經》認為起居有常，是健康長壽的重要因素之一。所謂「起居有常」，就是說人的日常生活、工作勞動、休息活動，都要有適合人體生理需求的規律性，都要有確當的度數，不可免強過度、從事力所不及，這樣才對健康長壽有益。反之，也可成為致病因素。所以《上古天真論》告誡人們「不妄作勞」、「形勞而不倦」。《靈樞·百病始生篇》說:「起居不節，用力過度，則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。」說明由於起居失調，用力不當，引起了出血病變。這就是說人的各種體態動作活動，不論是靜態的還是動態的，都有一個正常的生理需求量度，如果超過了這個正常量度，即使是非常舒適的體態，也會轉化為致病因素，所以《內經》提出一個一般性結論，即「生病起於過用，此為常也。」《素問·經脈別論》認為許多疾病的發生，都是由於「過用」，由量變引起質變，成為致病因素，這個觀點是很有價值的。

5房事失當

《內經》作者不是禁欲主義者，並不反對人的正常兩性生活，相反《素問·上古天真論》說:「陰陽和，故能有子。」認為男女發育到一定年齡，性機能成熟，有正常的兩性生活，可以生兒育女，傳宗接代，綿延人類。但作者非常反對不適當的性生活，這方面的論述很多。《上古天真論》說:「醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆於樂生，起居無節，故半百而衰也。」祖國醫學認為房事不當是致病原因之一。由正常的生理性的性生活，轉化而為致病因素，也是由量變引起質變。

以上筆者從五方面闡述了《內經》病因的數量質量辨證關係，我認為這種觀點雖然在定性上是明確的，但在定量上是模糊的，就是說運氣失常、飲食失節、情志失和、起居失調、房事失當的精確度量並沒有講清楚，由正常轉為異常，由生理性轉為病因的界限也不明確，實際上是經驗性的概念，這些問題都有待進一步探討。

作者單位:256800山東省沾化縣人民醫院

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《黃帝內經》對腦的解剖、物質基礎，腦與臟腑、經絡的關係，腦的生理功能及病理變化等問題進行了論述，為中醫腦病防治奠定了理論基礎。本文對《內經》論腦文獻進行整理研究，旨在發掘中醫有關腦的理論，以更好地發揚中醫特色。

1　腦的解剖與物質基礎

《內經》已觀察到腦位於人體之首，寄居於頭顱骨內，由髓匯聚而成。《靈樞.海論》說：「腦為髓之海，其輸上在於蓋，下在風府。」指出了腦上抵顱蓋，下至風府穴。這一部位實際上包括大腦、小腦和腦幹。風府穴以下脊骨內之髓，稱脊髓。脊髓經頂後髓孔上通於腦，合稱腦脊髓。明代李梃明確指出：「腦者髓之海，諸髓皆屬於腦，故上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。」(《醫學入門》。)

《內經》還觀察到神經系統「椎體交叉」的客觀事實。如《靈樞.經筋篇》云：「左絡於右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交」。清代醫家王清任發《內經》之旨，指出：「人左半身經絡上頭面從右行，右半身經絡上頭面從左行，有左右交叉之義。」(《醫林改錯.下卷.口眼歪斜辨》。)

《內經》指出，腦髓稟受父母先天之精而形成。父母生殖之精結合而凝成胚胎，其胚由精始，胎由精成。胚胎形成，腦髓始生。如《靈樞.經脈篇》云：「人始生，先成精(胚胎)，精成而腦髓生。」《內經》還認識到，腦髓的增長要靠後天水谷精微不斷滋養和充實。如《靈樞.五癃津液別》云：「五穀之津液，和合而為膏者，內滲入骨腔，補益腦髓。」

2　腦的功能

《內經》認為，腦與十二經脈相連，具有宜封藏、喜靜惡躁等生理特點，有總統諸神，主十二官、五官七竅，司運動等功能，是生命活動的主宰。《華洋臟象約纂》也指出：「夫居之首之內，貫腰脊之中，統領官骸，聯絡關節，為魂魄之穴宅，生命之樞機，腦髓是也。」

2.1　總統諸神　「頭者精明之府」，是精髓和神明高度匯聚之處，總統神、魂、魄、意、志諸神。

《內經》所說「心主神明」實為「腦主神明」。《素問遺篇.本病論》說：「心為君主之官，神明出焉，神失守位，即神遊上丹田，在帝太一帝君泥丸宮下。」葛洪指出：「兩眉之間為上丹田，俗稱腦門，其內即腦髓聚會之所。」《修真十書》也說：「夫腦者，一身之宗，百神之會，道合太玄，故曰泥丸。」漢代張仲景尊《內經》旨意，指出：「頭者，身之元首，人神之所注。」(《金匱玉函經.證治總例》。)隋.楊上善在《黃帝內經太素.厥頭痛》中更明確指出：「頭是心神所居」。可見《內經》早已認識到腦是元神出入之所，亦是神遊之鄉。

泥丸宮之神是高級中樞之神，即腦之元神，是統五神之王。正如陳紹勛所說：「頭腦為神、魂、魄、意、志匯聚之所也。」神指精神、意識、思維、情感等活動；魂指臟腑、經絡活動和軀體四肢運動等；魄指人體對外界反映及感覺等；意指構思、意向；志指記憶。《素問.八正神明論》在談到神的表現時說：「請言神，神乎神，耳不聞，目明心開，而志先慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹雲，故曰神。」這說明，《內經》已認識到精神、意識、思維、情感、記憶、語言等高級神經活動及臟腑、經絡、五官七竅、四肢百骸的功能活動皆由腦之元神主宰。腦神健旺則五神有主，功能正常。

2.2　主十二官　腦為元神之府，主司五臟六腑。《內經》用五神臟理論，將五神分屬五臟。腦通過主五神，行主十二官之職。從解剖結構講，十二經脈上連於腦，下絡五臟六腑。《內經》所謂：「心主十二官」，實為「腦主十二官」。《素問.靈蘭秘典論》：「主明則下安」，「主不明則十二官危」。此處十二官」即指臟腑而言，應包括心在內。因此心不能為主，主應是位於人體之首的腦。「主明則下安，」是說腦神對臟腑的主宰作用。腦髓充盛，腦神功能正常，則五臟六腑功能亦正常；腦神功能失常，對臟腑失去控制，五臟六腑功能隨之失常，故曰「主不明則十二官危」。明末喻嘉言指出：「腦為一身之元首」，「主臟而不奉」。近代醫家冉雪峰也說：「十二官皆秉承於無上玉清的腦，十二官不得相失，十二官與腦更不得相失。」

2.3　主五官七竅　五官指眼、耳、鼻、口舌(咽喉)。五官功能由腦所主。王宏翰《醫學原始》指出：「耳目口鼻聚於首，最顯最高，便於接物。耳目口鼻之所導入，最近於腦，必以腦先受其像而覺之，而寄之，而存之也。」

腦主目：目司視覺，其功能由腦支配。《靈樞.大惑論》云：「五臟六腑之精氣，皆上注於目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈並為系，上屬於腦。」可見目之能「視萬物，別黑白，審長短」之視覺功能，由腦所主。清代醫家王清任在《醫林改錯.腦髓說》中也指出：「兩目系如線，長於腦，所視之物歸於腦」。腦髓充足，腦神功能正常，則兩目炯炯有神，靈活自如，視物清晰。

腦主耳：耳司聽覺，其功能由腦支配。《靈樞.經脈》云：「膀胱足太陽之脈，……其支者，從巔至耳上循；其支者，從巔入絡腦。」「三焦手少陽之脈，……其支者，從耳後入耳中，出走前耳，過客主人前，交頰至目銳眥」，「膽足少陽之脈，走於目銳眥，上抵頭角，下耳後，……其支者，別銳眥，由目系入腦」。可見耳與腦有經絡相連，兩耳之聽聲聆音之功能，由腦所主。王清任指出：「兩耳通腦，所聽之聲歸於腦。」腦髓充足，腦神功能正常，則兩耳聰明。

腦主鼻：鼻司嗅覺，其功能由腦支配。《素問.解精微論》：「泣涕者，腦也。腦者，陰也。髓者骨之充也，故腦滲為涕」。王冰注曰：「鼻竅通腦，故腦滲為涕」。古人認為的「腦滲為涕」雖與事實不符，但說明古人已認識到鼻與腦的內在聯繫。如王清任說：「鼻通於腦，所聞香臭歸於腦。」腦神功能正常，則鼻知香臭。

腦主口舌(咽喉)：口舌(咽喉)司發聲和味覺，其功能由腦支配，口舌(咽喉)與腦有經絡相連。如手少陰心經，「其支者，從心繫上挾咽，系目系」；足厥陰肝經「循咽喉之後，上入頏顙，連目系」，「其支者，以目系下頰里環唇內」；「手少陰之別，系舌本，屬目系」。(《靈樞·經脈》。)「眼(目)系以入於腦」。(《靈樞.大惑論》。)腦神功能正常，則口舌(咽喉)發音和酸苦甘辛鹹味覺正常。

3　腦的病變

腦為元神，主司精神、意識、思維、記憶、情感、感覺和臟腑、經絡、五官七竅、四肢百骸的功能活動。腦髓充足，腦神正常，則精神振奮，精力旺盛，反應靈活，思維敏捷，記憶力強，臟腑、經絡及五官七竅、四肢百骸功能正常。若外邪侵擾，或內邪上犯，或腦髓不足，或氣血逆亂等，皆可導致腦的病變，如出現「頭暈」、「眩冒」、「大厥」、「薄厥」、「狂」、「善忘」及「目眩」、「視歧」、「目無所見」、「耳鳴」、「鼻淵」、「衄」、「腰背痛」、「脛酸」等病症。

3.1　外邪侵擾，可出現目眩、真頭痛等病症。如《靈樞.大惑論》云：「邪中於項，因逢其身虛，其入深，則隨眼系以入於腦，入於腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。」「手三陽之脈，受風寒，伏留而不去者，則名厥頭痛；入連在腦者，名真頭痛」。(《難經.六十難》。)「真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節，死不治」。(《靈樞.厥病》。)

3.2　內邪上犯，可出現辛、鼻淵、衄、瞑目等病症。如《素問.氣厥論》云：「膽移熱於腦，則辛、鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄、瞑目。」

3.3　腦髓不足，可出現眩冒、耳鳴、失明、嗜卧、善忘、視歧、腰背痛、脛酸等症。如《靈樞.海論》云：「髓海不足，則腦轉耳鳴、脛酸、眩冒、目無所見、懈怠安卧」。(《靈樞.大惑論》。)「上(腦)氣不足，……虛則營留於下，久之不以上，故善忘。」「腰背痛而脛酸」(《靈樞.五癃津液別》)。「頭傾視深，精神將奪」(《素問.脈要精微論》)。「精散則視歧，視歧見兩物」(《靈樞.大惑論》)。

3.4　氣血逆亂，可出現狂證和中風等病症。如《素問.脈解論》云：「陽盡在上(腦)，而陰氣在下，下虛上實，故狂巔疾」。「血之與氣，並走於上，則為大厥」(《素問.調經論》)。「大怒而形氣絕，而血菀於上，使人薄厥」(《素問.生氣通天論》)。「亂於頭，則為厥逆，頭重眩仆」(《靈樞.五亂篇》)。

《內經》距今已兩千多年，當時能對腦的解剖、生理功能及病理變化有如此深入的認識，實在是難能可貴的。這也說明我國對腦的研究走在世界前列。整理研究《內經》有關腦的理論，對中醫腦保健及腦病的防治將大有俾益。

作者簡介：黃志傑，男，1943年生，副研究員

《內經》論飲食養生

發表者：安軍明957人已訪問

「法於陰陽」是《黃帝內經》養生的重要原則，認為養生應該遵循自然界陰陽消長變化的規律，如此才能長壽。古人常說：「愛吃三分補。」也就是現在大家所認為的想吃什麼就是機體需要什麼，其原因在於人體是一個有機的整體，是一個自組織系統，當人體缺乏某些東西時，就會自動向外界索取，但無論是運動、起居都應該無太過、無不及，飲食也是如此。所謂飲食養生，就是按照中醫藥理論調整飲食，注意飲食宜忌，合理地攝取食物，以增進健康、益壽延年的養生方法。飲食養生的目的在於通過合理而適度地補充營養，以補益精氣，並通過飲食調配，糾正臟腑陰陽之偏頗，從而增進機體健康、抗衰延壽。《黃帝內經》有多個篇章涉及飲食養生的內容，有關飲食養生方面的基本原則可以概括為「謹和五味」和「食飲有節」兩個方面。

謹和五味

五味，是指飲食物的五種滋味，即酸、苦、甘、辛、咸。五味可以補益臟腑，是人體生命活動的物質基礎。因其味不同，對臟腑的作用也有所側重，如《素問·至真要大論》所云：「五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎，久而增氣，物化之常也。」提出了在生理情況下五味對五髒的影響有主次之分。

食物對人體的滋養作用是身體健康的重要保證，合理地安排飲食，保證機體有充足的營養供給，可以使氣血充足，五臟六腑功能旺盛。若五味偏嗜就會造成相應臟腑的功能失調，出現多種病理變化。《素問·生氣通天論》詳細論述了五味偏嗜給機體帶來的影響：「是故味過於酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過於咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過於苦（原作『甘』），心氣喘滿，色黑，腎氣不衡；味過於甘（原作『苦』），脾氣不濡，胃氣乃厚；味過於辛，筋脈沮弛，精神乃央。是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命。」這裡說明飲食五味太過，也是損傷五臟精氣的重要原因。

飲食所傷，除能直接傷害腸胃以影響五臟外，還可通過五味與五髒的關係，引起相關臟腑發生病理變化，又進一步影響到其他臟腑。如：酸味太過，致使肝氣偏盛，導致脾氣的運化作用受到阻滯。鹹味雖然入腎補腎，但鹹味太過則能傷腎。腎氣受損則養骨之氣不足，故曰「大骨氣勞」。腎水反侮脾土，脾失健運，肌肉因脾所運化的水谷精減少而消瘦無力。苦味入心，然其太過則損傷心氣，心主血脈、主神志的功能必受影響，故有心跳急促及煩悶之症。甘味入脾，既可補脾，太過則可傷脾，所以脾氣因滯礙而不能運化水谷精微濡養於全身。脾與胃同居中焦，升降相因，納運配合，如若脾氣不能升運，必然對胃氣之納降產生負面影響，使胃氣的納降遲滯，濁氣滯留而生脹滿。辛味能散而入肺，辛味太過，一則可耗散肺氣，二則可使肺氣失常而偏盛，既能乘襲肝木，使肝之陰血受損，筋失濡養而敗壞弛緩，又能反侮於心而殃及心神。

《黃帝內經》不僅認為五味入五臟可養五臟，而且還有五味太過可傷五臟這一相輔相成的理論，可見飲食養生必須依照「謹和五味」的要求，使各種食物合理搭配，谷肉果菜五味調和，不能偏食過食，才能「謹道如法，長有天命」，所以《素問·臟氣法時論》云：「毒藥攻邪，五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或緩或急，或堅或耎，四時五臟，病隨五味所宜也。」指出飲食物的種類多種多樣，所含營養成分各不相同，只有做到合理搭配，才能使人得到各種不同的營養，以滿足生命活動的需要。

此外，我們現代人在日常飲食中多以肥甘厚味、油膩為多，這就引起與之相關的很多疾病，如糖尿病，也就是中醫的消渴；中風、肥胖以及偏癱、某些心血管疾病也與肥甘厚味的過用有密切的關係。《素問·生氣通天論》也指明了過食肥甘厚味的不良結果，其云：「高粱之變，足生大丁，受如持虛。」長期進食高熱量飲食，會使陽熱內盛，久則可多發疔瘡，而且得病就像手持空虛之器受物一樣容易，從而強調了飲食宜清淡，不宜過多肥甘厚味，也就是我們今天提倡的「葷素搭配」，即進食飯菜時，應有葷有素，合理搭配。中醫認為肉類食物多有滋養臟腑，補益人體，潤澤肌膚的作用，若偏嗜膏粱厚味，反而有害無益，容易助濕、生痰、化熱，導致某些疾病的發生。蔬菜水果多具有疏利、開胃消食、疏通胃腸等作用，但是單一素食難以提供人體所需要的全部營養素，不能滿足身體生理的需要，所以應葷素搭配，優勢互補。因此，全面的飲食，適量的營養，乃是保證生長發育和健康長壽的必要條件。

食飲有節

《素問·上古天真論》在論述養生法則時提出「食飲有節」，可見「食飲有節」對於養生的重要性。節，是指有節律、有節制。「食飲有節」的養生法則包括「飲食定時定量」和「寒熱溫涼適宜」兩個方面。

飲食定時定量

《呂氏春秋·季春紀》云：「食能以時，身必無災」，即飲食的攝取宜定時進行。《內經》中雖無飲食定時的明確記載，但我國傳統的習慣是一日早、中、晚三餐，且一直有「早飯宜好，午飯宜飽，晚飯宜少」之說，即早餐的質量，營養價值要高一些，精一些，便於機體吸收，提供充足的能量；午飯要吃飽，所謂「飽」是指要保證一定的飲食量，當然，不宜過飽，過飽則胃腸負擔過重，也影響機體的正常活動和健康；晚飯進食要少一些，不可食後即睡。若我們能經常按時進餐，養成良好的飲食習慣，則消化功能健旺，於身體是大有好處的。《素問·痹論》云：「飲食自倍，腸胃乃傷。」即飲食定量、適度飲食，既不可過飢又不可過飽，尤其不要過飽。飲食過飽，則會導致「因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔」（《素問·生氣通天論》）。飲食過飢，則會出現「故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣」（《靈樞·五味》）。

寒熱溫涼適宜

《靈樞·師傳》云：「食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也。」指出攝取飲食物時，應「寒溫中適」。「寒溫中適」一方面指食物屬性的陰陽寒熱應互相調和，另一方面指飲食入腹時的生熟情況或冷燙溫度要適宜。因為過食溫熱之品，容易損傷脾胃之陰液；過食寒涼之物，容易損傷脾胃之陽氣。從而使人體陰陽失調，出現形寒肢冷、腹痛腹瀉，或口乾口臭、便秘、痔瘡等病症。現代醫學認為，人體中各種消化酶要充分發揮作用，其中一個重要的條件就是溫度。只有當消化道內食物的溫度和人體的溫度大致相同時，各種消化酶的作用才發揮得最充分。而溫度過高或過低，均不利於食物營養成分的消化和吸收。

總體來說，在《黃帝內經》飲食養生理論的基礎上形成了豐富多彩的飲食文化，正確的飲食能夠扶正補虛、瀉實祛邪從而達到防病益壽的目的，而且飲食天天就在我們身邊，可以給我們潛移默化的改變，所以古人云：「葯補不如食補」，這是非常有道理的，因此，我們要重視飲食養生，為我們的身體保健護航。

附：

幾種常見長壽食品及藥物

依據《黃帝內經》中的飲食原則及長壽之人的飲食習慣，介紹幾種常見的長壽食品及藥物。

米粥清代醫家王孟英在《隨息居飲食譜》云：「粥為世間第一滋補食物」。小米歷來就有「五穀雜糧，穀子為首」美稱，中醫學認為小米益五臟，厚腸胃，充津液，壯筋骨，長肌肉，適用於體弱有病的老人來滋補身體。

牛奶牛奶，古稱牛乳，內含有豐富的賴氨酸，且膽固醇含量較低，碳水化合物全部為乳糖，在腸道中可以轉化為乳酸，有抑制腐敗菌生長的作用。百歲壽星貝南，每天至少喝兩杯奶，百歲之時仍沒有骨質疏鬆跡象。

紅薯紅薯，氣味甘，平，無毒，有「土人蔘」美譽。現代醫學研究證實，紅薯含有大量纖維素，因此對老年性便秘有很好的治療作用，但有消化道潰瘍以及腹脹、泛酸等癥狀的患者不可多食。

豆腐豆腐具有寬中益氣，和脾胃，消脹滿的功效，古人常說：「魚生火，肉生痰，白菜豆腐保平安。」這說明老人們對豆腐的鐘愛，現代研究也表明，老人常吃豆腐對於血管硬化、骨質疏鬆等症有良好的食療作用。

黃精黃精，味甘性平，常與党參、白朮等葯配合治療對脾胃虛弱，體倦乏力等症，有補中益氣、潤肺的功效。

何首烏何首烏，味苦、澀，性微溫，制熟則味兼甘，生用潤腸、解瘡毒，制用補肝腎、益精血，有生髮、烏髮之功。

內經論「百病生於氣」

「百病生於氣」載於《素問-舉痛論》，原文曰：「余知百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。」以上九種氣機失調的形式被統稱為九氣為病，旨在說明許多疾病的發生都是由於臟腑經脈氣機失調所致，正如張介賓《類經·疾病類》所說：「氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表裡虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生於氣。」

氣是構成和維持人體生命活動的最基本物質，其功能主要表現在推動、溫煦、防禦、固攝和氣化等方面，而氣的運動又是臟腑經絡組織功能活動的體現。氣布散全身，無處不在，無時不有，運動不息，不斷地推動和激發臟腑經絡組織器官的生理活動。外感六淫、內傷情志、過度勞傷等因素均可導致氣機失常，引起臟腑經脈功能的紊亂，從而發生諸多病證，因而氣的運動失常是很多病證發生的內在機理。

氣運動失常的表現形式

《內經》將氣的運動失常主要歸納為以下兩種形式：一是氣虛，二是氣機失調，具體分析如下：

氣虛

氣虛的形成原因主要有兩方面：一是氣的化源不足，如稟賦不足，先天精氣匱乏;脾胃虛弱，納運失常，水谷精氣虧虛;肺之功能減弱，吸入清氣減少，致使氣的生化乏源。二是氣的消耗太過，如後天調養失宜，邪氣傷正，久病重病消耗等。此外，勞耗太過，致喘息汗出而消耗精氣，如「勞則氣耗」。

氣機失調

氣機失調是指氣的升降出入運動失常。在疾病過程中，由於致病因素的影響，或臟腑功能發生障礙，導致氣運行不暢或升降出入運動失去協調。氣機失調在《內經》中的表現主要有氣機郁滯、氣機逆亂、氣機下陷和氣機閉阻等方面。

氣機郁滯

指氣的運行不暢，或停滯瘀阻的病理狀態。氣機郁滯多因情志不遂而臟氣不舒所致，以全身氣機不暢或局部氣機郁阻為特徵。因氣機郁滯所在部位不同，其證候表現各具特點，但臨床總以脹悶疼痛為主。

氣機逆亂

「逆」之含義有二：一是方向相反，現在中醫界認為以不降反升或上升太過稱上逆。二是抵觸不順妄行稱逆亂。《內經》所論氣機逆亂，既有全身陰陽、清濁、營衛之氣運行逆亂，也包括臟腑經絡之氣妄行反作，如《素問·舉痛論》所言「怒則氣上」當屬臟腑氣機上逆之類。氣機上逆，指氣的上升運動太過或下降運動不及的病理狀態，如肺、胃之氣宜降卻易升而上逆，肝氣宜升卻易升發太過而沖逆。另外，若因致病因素干擾人體，影響人體之「神」，則會出現臟腑氣機逆亂，氣血運行失常，即「驚則氣亂」，使心失所養，神無所依，從而產生「氣亂」的病證。

氣機下陷

指氣下降運動太過或上升運動不及的病理狀態，多由氣虛病變發展而來。氣陷以脾、腎兩臟為常見，如「恐則氣下」，腎虛不足封藏失職，而出現二便失禁、遺精滑泄等病證。《素問·陰陽應象大論》所云：「清氣在下，則生飱泄」也是脾氣下陷所產生的病證。

氣機閉阻

指全身氣機閉郁或重要臟腑氣機閉塞不行的病理狀態。輕者昏厥呈一過性，重者多以突然意識喪失、呼吸窒息、二便不通或四肢厥逆為特徵。《內經》所論的暴厥、薄厥、屍厥、大厥即是以陰陽氣血逆亂閉阻不行為其病機，其證尤甚於「思則氣結」，與氣機逆亂有密切聯繫。

氣機失調與情志疾病

此外，需要特殊說明的是，《素問·舉痛論》所論述的「九氣為病」中，由情志因素引起的有六種，由此可見情志致病的廣泛性。《素問·陰陽應象大論》云：「人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。」可見，情志活動是以五臟氣機活動的外在表現。一般情況下，情志活動是人體正常生理表現，不會致病，只有突然、強烈或持續的情志刺激，超過人體自身的調控能力，才會使人體氣機運行紊亂，導致臟腑經絡、氣血、陰陽失調而發病，且直接傷害內臟，即所謂七情內傷，同時不良情志活動可造成衛外御邪和抗病康復能力的降低，不僅可引起疾病發生，也可使病情惡化加劇，在許多疾病過程中，常有因患者情誌異常波動而使病情加重。可見，情志因素是導致人體疾病的重要因素，且其致病機理的關鍵在於擾亂人體的氣機。既然如此，那麼我們也可以採用調理氣機的方法來治療情志疾病。

《內經》論積聚

□翟雙慶北京中醫藥大學

積聚，指腹內有積塊的一種病證。積塊固定，有形可查，痛有定處者為積證；積塊不固定，時聚時散，痛無定處者為聚證。積聚又稱為癥瘕，積證可稱為癥，聚證可稱為瘕。積與聚是同一病的兩個證，從病理髮展上，聚證可發展為積證。

病因病機

積聚的病理基礎為氣滯血瘀，總體由臟腑氣機功能失調所致。《靈樞·百病始生》將積聚的病因病機進行了歸納總結，將其病因主要歸納為三個方面，分別是寒邪、飲食居處失調、情志太過，但總體不離外感、內傷兩大途徑，其發病的病理過程也歸納為寒侵、氣逆、瘀血、津凝、痰滯幾個方面的綜合變化。

外感

感受外寒或寒濕之邪，常客於腸胃之外的膏膜絡脈或侵犯人體之下部，寒聚日久，津凝血結，逐漸形成積聚證。如《靈樞·百病始生》云：「積之始生，得寒乃生，厥乃成積也」；「虛邪之中人也……留而不去，傳舍於腸胃之外，募原之間，留著於脈，稽留而不去，息而成積。」寒邪由皮毛而入，經腸胃膜原留著於經脈，導致氣血瘀滯，日久成積。《靈樞·百病始生》又云：「厥氣生足悗，悗則脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入於腸胃，入於腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日久成積。」張志聰注云：「悗，悶也。邪氣厥逆於下，則足脛悗而不得疏利矣，悗則生寒，寒則血脈凝濇，而寒氣上入於腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日久而成積矣。」

內傷

憂怒情志太過或飲食、起居不節可致氣機不暢，氣滯血凝或損傷腸胃之絡而成血瘀，引發積聚之證。《靈樞·百病始生》云：「卒然外中於寒，若內傷於憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液濇滲，著而不去，而積皆成矣。」張介賓注云：「此言情志內傷而夾寒成積者也。寒邪既中於外，憂怒復傷其內，氣因寒逆而成積，此必情性乖戾者多有之也。」可見，情志內傷，自身性格因素對積聚證的發生亦較為重要。《靈樞·百病始生》亦云：「卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷……腸胃之絡傷，則血溢於腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則併合凝聚不得散，而積成矣。」暴飲暴食、勞傷過度損傷腸胃之絡，瘀血與津聚共同導致積聚之證。

分類

《內經》根據積聚證積塊存在的部位特徵、病因病機及脈象分為以下數種。

肥氣

《靈樞·邪氣臟腑病形》：「肝脈……微急為肥氣，在脅下，若復杯。緩甚為善嘔，微緩為水瘕痹也。」馬蒔注云：「微急為肥氣在脅下，若覆杯，蓋肝素有積，其脈雖急而漸微也。肝脈微緩，則土不勝水，當成水瘕而為痹也，水瘕者水積也。」因肝氣鬱結，氣滯血瘀而形成之證，屬積證。其臨床特徵多有脅下突出若覆杯，如肌肉肥盛之狀。

伏梁

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：「心脈……微緩為伏梁，在心下，上下行，時唾血。」張志聰注云：「伏梁乃心下有餘之積，故微主邪薄於心下也。心主血，熱則上溢而時唾血也。」《素問·腹中論》亦云：「人有身體髀股胻皆腫，環臍而痛，是為何病？……病名伏梁，此風根也，其氣溢於大腸而著於肓，肓之原在臍下，故環臍而痛也。」由上可見，《內經》中所載「伏梁」之證有兩種，同屬積證，但兩者的癥狀、病機又有所不同。其一即為本證之義，心之積，因心氣鬱結，血瘀凝滯而成；其二為發病部位以腹部為主的腫塊，因血瘀化膿，上可嘔血，下可便血之證。心積之伏梁證，其臨床特徵多有腫塊位於心下至臍，甚則達臍下，大如臂，狀若橋樑。

息賁

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：「肺脈……滑甚為息賁上氣。」馬蒔注云：「肺得滑脈而甚則火盛病積，當為息賁之積，而其氣上逆也。」此證屬積證，為肺氣鬱結，氣失宣降，氣聚而成積，其臨床特徵多有右脅下腫塊，呼吸氣急，喘息不止。

膈中

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：「脾脈……微急為膈中，食飲入而還出，後沃沫。」馬蒔注云：「若得急脈而微則木邪侮土，其在上為膈中，食飲入而還出，脾氣不上通也。」此證屬積證，為中焦脾胃之氣升降失司，氣滯不通而成積，其臨床特徵多有胃脘痞塞，飲食水谷入胃後復吐出。

賁豚

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：「腎脈……微急為沉厥，賁豚，足不收，不得前後。」張志聰注云：「腎為生氣之原，正氣虛寒，則為沉厥。虛氣反逆，故為賁豚。」此證屬聚證，因腎寒氣逆而致。其臨床特徵多有逆亂之氣常從少腹下直衝心胸咽喉，時有時無，具有移動性。

血瘕

《素問·陰陽類論》云：「二陽三陰至陰皆在，陰不過陽，陽氣不能止陰，陰陽並絕，浮為血瘕，沉為膿胕。」二陽即為足陽明胃經，三陰即為手太陰肺經、足太陰脾經兩經。此證屬積證，因陰陽經氣阻絕不通，氣血瘀結而產生，其臨床特徵多有腹中腫塊，脈浮。

石瘕

《靈樞·水脹》曰：「石瘕生於胞中，寒氣客於子門，子宮閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生於女子。」此證屬積證，由寒氣客於子宮口，宮內惡血不瀉凝聚而成，其臨床特徵多有腹大若有孕，月經不調或閉經，甚或淋漓不止。

腸瘤

《靈樞·刺節真邪》曰：「虛邪之中人也……其入深……有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸溜。」此證屬積證，由邪氣侵犯於人體，衛氣失常蓄積腸內，腸內津液與邪氣相搏，久則津凝血結而成，其臨床特徵多為病程長，可達數年，腹痛，腫塊按之柔軟，進而發展可逐漸堅硬，便秘。

筋瘤

《靈樞·刺節真邪》曰：「虛邪之入身也深……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發為筋瘤。」此證屬積證，由邪氣聚結，氣血凝聚不通，發在筋形成贅瘤，其臨床特徵多有贅瘤凸起，盤曲狀若蚯蚓。

腸覃

《靈樞·水脹》曰：「腸覃何如？寒氣客於腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃作，息肉乃生。」此證屬積證，由寒氣客於腸外，與衛氣相搏，氣血環流不暢，遂生惡氣，乃生腫物，其臨床特徵多有腹部脹滿如懷孕，推之可移，按之堅硬，月經正常。

治療

關於積聚具體的辨證論治，《內經》論述較少，但後世醫家治療此證莫不遵從《內經》所載之治療大法。積聚早期，邪盛正不虛，以《素問·至真要大論》所載「堅者削之，客者除之」、「結者散之，留者攻之」、「中滿者瀉之於內」等為治法；積聚後期，患者多虛弱，不經攻伐，如癌症晚期患者，多出現惡液質，因此以「勞者溫之」、「損者溫之」等為治法。其具體治療方法可歸納為祛寒降逆、活血化瘀、消痰導滯等。值得注意的是，《素問·六元正紀大論》提出：「大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。」說明治療積聚始終要注意顧護人體正氣，攻伐藥物不可過用。

治療肥氣，《素問·奇病論》明確提出「此不妨於食，不可灸刺。積為導引服藥，葯不能獨治也」。即應以導引、服藥等綜合方法論治肥氣，單從藥物方面而言，可選李東垣之肥氣丸，主要藥物組成為：厚朴、黃連、柴胡、炮乾薑、皂角、白茯苓、人蔘、炙甘草、昆布等。治療心積之伏梁證，可選桂枝茯苓丸加減以祛寒行氣、活血利水。治療息賁，可選張仲景之小陷胸湯加味以宣肺降氣、化痰散結。治療膈中，可選膈下逐瘀湯加減以活血化瘀、和胃降逆。治療賁豚，可選擇桂枝加桂湯以溫腎降沖。治療血瘕，可選擇桃核承氣湯加減以活血散結。治療石瘕，可選擇血府逐瘀湯加減以祛瘀散結。治療腸瘤，可選六磨湯加減以導滯通便，理氣化痰。治療筋瘤，可選擇穿山甲散加減，主要藥物組成為：穿山甲、大黃、鱉甲、乾漆、川芎、當歸尾、芫花等，以行氣化瘀，軟堅散結。治療腸覃，可選擇少腹逐瘀湯加減以化瘀軟堅。

《內經》論恐

恐,即恐懼、害怕。正常情況下,為人體喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化之一,如《素問·陰陽應象大論》雲:「人有五臟化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐。異常情況下,則可作為致病因素或表現為臨床病證。《內經》從病因學、癥狀學等角度,對之進行了較為深入的論述,雖散見於各篇,但直至今日,對臨床仍有較大的指導價值,茲對其作一粗淺論述。

1　恐為病因,傷人精、氣、神與心、腎

《內經》認為,恐懼如同自然界的風雨寒熱和生活中的飲食勞倦一樣,都可成為人體常見的基本致病因素。如《靈樞·口問》雲:「夫百病之始生也,皆生於風雨寒暑,陰陽喜怒,飲食居處,大驚卒恐」,就是明確地把恐懼作為一種基本病因來看待的。

在恐懼傷人、恐懼可以導致疾病的認識方面,《內經》認為恐懼傷人,主要是傷及人體的精、氣、神,擾亂了人體的正常生理活動和心理活動,從而導致疾病的發生。①傷精:如《靈樞·本神》雲:「恐懼不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下」。說明過度的恐懼可使精氣衰退,從而導致筋骨酸軟、肢痿厥逆、遺精等病症。《素問·舉痛論》雲:「恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣不行矣」。說明恐懼不獨傷精,由傷精而且可以導致氣機逆亂,變生諸病;②傷氣:如《靈樞·壽夭剛柔》雲:「風寒傷形,憂恐忿怒傷氣。」指出憂愁、恐懼、憎忿、惱怒,這些不良的精神刺激,都可傷人正氣,使病生於內;《素問·舉痛論》雲:「恐則氣下」。腎中陽氣,本上交於心,溫煦心陽,恐傷腎,可引起正氣陷下,腎氣虛衰或逆亂,則成心腎不交之證;③傷神:如《靈樞·本神》雲:「恐懼者,神盪憚而不收」。說明過度恐懼,可使精神盪散,精氣難以收斂,進而出現神志恍惚、心悸冷汗,甚則二便遺失、虛脫暈厥等症;④傷心:如《靈樞·邪氣藏府病形》雲:「愁憂恐懼則傷心」。雖五臟分主五志,而心主神明,五志俱統於心,愁憂恐懼過極,必然心神擾亂而心陰衰耗;⑤傷腎:如《素問·五運行大論》雲:「北方生寒,……其志為恐,恐傷腎」。恐為腎之志,恐懼過極傷人,必腎先起而當之,當之則不免被耗,且腎藏五臟之精,精傷亦必及腎,所以說恐多傷腎。

2　恐為病證,所致之途不一

恐懼在《內經》中,又是常見病證之一,其所描述的臨床主要表現就是對種種事物的過分害怕,如「心下澹澹,恐人將捕之」(《靈樞·邪氣臟腑病形》)就是對其臨床表現的形象描述。《內經》認為,引起恐證的原因是多方面的,涉及多個藏府,且有氣血、虛實的不同。①心:《靈樞·本神》雲:「心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失」。心神耗傷,神氣不固,可以發為恐懼;②腎:如《素問·宣明五氣論》雲:「精氣並於腎則恐」;《靈樞·經脈》雲:「腎足少陰之脈,……,氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之」。腎氣虧虛,精氣耗損,則腎志不強,且不能上煦心神,故發為恐懼;③肝:如《靈樞·本神》雲:「肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐」。《素問·藏氣法時論》雲:「肝病者,……,虛則目無所見,耳無所聞,善恐,如人將捕之」。《素問·調經論》「肝藏血,血有餘則怒,不足則恐」;④膽:如《靈樞·邪氣藏府病形》「膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心下澹澹,恐人將捕之,……」。《靈樞·四時氣》「善嘔,嘔有苦,長太息,心中澹澹,恐人將捕之。邪在膽,逆在胃」。肝主謀慮,膽主決斷。《素問·六節藏象論》雲「凡十一臟取決於膽」,人之能卻恐者,膽氣也,如膽氣不足或膽受邪氣所擾,則膽氣不清,膽主勇敢之功能減弱,必然出現恐懼害怕的種種表現;⑤胃:如《素問·宣明五氣篇》雲:「胃為氣逆,為噦,為恐」。其中「為恐」二字有認為是衍文[1]。實際上胃屬土,腎屬水,恐為腎志,土邪傷腎則亦可發為恐懼。結合《靈樞·四時氣》「心中澹澹,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃。……取三里,以下胃氣逆」的論述,可知胃腑與恐懼間確實存在著密切的關係。

3　恐為癥狀,見於多種證候或疾病

在《內經》中,恐懼又作為一個癥狀,見於多種證候或疾病,如各種臟腑功能失調所致的陰盛證、心氣盛證以及癲狂等病證之中。如《素問·脈要精微論》雲:「是知陰盛則夢涉大水恐懼」、《靈樞·淫邪發夢》雲:「心氣盛則夢善喜恐畏」。此二者主要表現為夢中恐懼,實際上是恐懼的一個特殊類型。其病機前者多見於陰盛證,多為陰盛傷所致;後者多見於陽盛證,多為邪火旺盛,挾痰熱之氣擾及心神所致。恐見於狂症者,如《靈樞·癲狂》雲:「狂始生,先自悲也,喜忘苦怒,善恐者,得之憂飢」。狂症多由陰陽失衡,兼挾痰熱為患,一般易蒙蔽心神,致使精神錯亂,故多有善恐善畏之症。由於在這些疾病中,有一些特徵性的癥狀,恐懼只是作為一個次要癥狀出現,所以一般不獨立稱為恐懼症。但對於這些證候或疾病的治療,則應在針對主病治療的同時,也要重視對恐懼進行對症治療,這樣才可以使病情得到較好的緩解。

4　恐證的治療

對於恐證的治療,《內經》直接提出的有情志療法和針灸療法,後世則在《內經》所論述的病機基礎上,豐富和發展了相應的臟腑病機治法。

4.1　情志治療

《素問·五運行大論》雲:「思勝恐」。認為思想集中於考慮某些事情時,能減輕或消除恐懼病症,這與現代心理學的行為療法原理基本一致,而尤有特色,一般對起因於外受驚恐或恐懼病的輕症,未見明顯臟腑功能失調徵象者,可以配合運用。

4.2　針灸治療

《內經》直接提出的有:①取腎經。如《靈樞·經脈》雲:「腎足少陰之脈,……氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之。……虛則補之,熱則疾之,寒則留之」。對於腎氣不足,腎精虛衰所引起的恐證,可取足少陰腎經穴位,用補法或留針法針之,使腎氣充實,腎精不衰,作強之官得復其常,則恐懼自然消失;②取肝經。如《素問·藏氣法時論》雲:「肝病者,……虛則目無所見,耳無所聞,善恐,如人將捕之,取其經,厥陰與少陽是也。」指出針對肝氣不足,肝血虧虛或肝經虛寒所致恐證,治療應取肝經,或益其氣,或補其血,或散其寒,使臟腑復常,則疾病可愈;③取膽經和胃經。如《靈樞·邪氣藏府病形》雲:「膽病者,……心下澹澹,恐人將捕之,……其寒熱者取陽陵泉」。或在此基礎上配合胃經,如《靈樞·四時氣》「心中澹澹,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃。……取三里,以下胃氣逆,則刺少陽血絡,以閉膽逆,卻調其虛實,以去其邪是也」。膽經之邪,有虛有實,虛則膽氣怯弱,實則膽胃痰熱,治療應辨證而治,或溫膽壯氣,或清瀉痰熱,「調其虛實,以去其邪」。使膽胃調和,則恐懼自失。後世根據《內經》對病因病機的認識,結合臟腑辨證,逐漸發展形成了一系列治則治法,如補腎益精、養心安神、滋養肝血、疏達肝氣、清泄膽胃痰熱等等,從而使臨床對恐懼病證的治療漸趨完備。

5　結語

恐懼、害怕,現代精神醫學稱之為恐怖症,是一個較為常見的癥狀,可見於恐怖性神經症、焦慮性神經症、精神分裂症、反應性精神病等多種疾病,往往給病人精神上造成很大的痛苦,有時治療十分困難。中醫早在《內經》時代就對此有較為深刻的認識,通過對正常情況下恐懼心理活動和異常情況下的恐懼帶來的身心傷害的細心觀察,以及對機體在臟腑功能失調情況下所出現的各種恐懼表現的觀察、分析,認為恐懼一方面作為病因,對機體造成種種傷害,另一方面又可成為一種獨立的疾病或成為疾病的一個重要癥狀。在治療上採取相應的情志療法和針灸治療,並對臟腑病機方面的辨證治療提出了指導原則,其著重點在於通過治療使機體臟腑功能恢復平衡,五志安和,七情調適,則恐懼病證自可得以痊癒。