腰椎間盤突出症的診斷

腰椎間盤突出症的診斷

北中醫2011

本病為青壯年的疾病，好發於30~50歲，這是因為這個年齡組的活動強度大，而椎間盤已有變性。男性多於女性約10：1左側比右側多，可能因大多數人均喜歡右側用力，這樣右側腰背肌較發達，緊張、椎間盤受到的壓力向左側傳而在左側突出之故。下腰椎是最常見的突出部位，有人統計可達98%，而腰_4、5佔60%。

（一）癥狀

1、腰背痛

腰椎間盤突出症的主要癥狀是腰痛伴有下肢的放射性疼痛。據統計約50%病人表現為先出現腰背痛，2~3個月後方有下肢放射痛：約33%病人為腰背痛和腿痛同時出現，約17%病人先腿痛後腰背痛。另外少數患者始終只有腰痛（1.4%），9.6%始終只有腿痛。開始的腰痛可為腰部軟組織損傷或腰椎間盤退變突出，刺激外層纖維環和後縱韌帶中的竇椎神經纖維所致。疼痛時間短者數日，長者數年。部位以下腰部及腰骶部多見，表現為起病緩慢的腰背部局限或廣泛的鈍痛，活動時疼痛加重，卧床休息後減輕。當腰椎間盤突發突出時，腰背部疼痛急性發作，嚴重時可影響腰部屈伸活動。

2、下肢疼痛

90%以上腰椎間盤突出症病人的突出部位在腰_4、5和腰₅骶₁兩個間隙。故病人多有坐骨神經痛，疼痛沿著受壓的某神經根分布區向下放射，由腰骶部、臀後部、大腿後外側、小腿外側至足跟部或足背部。為了減輕疼痛可取屈髖屈膝位。病人自訴站立時疼痛加重，坐位可減輕。多數病人不能較長距離行走，但騎自行車無困難。半數病人咳嗽、排便等腹壓增加時疼痛加劇。亦有夜間休息時疼痛加重者。

3、麻木

病程較久者或神經根受壓較重者，突出的椎間盤刺激了本體感覺和觸覺纖維，可引起肢體麻木而不出現下肢疼痛。麻木感覺區按受累神經區域或皮節分布，多限於小腿的外側或足部。

4、間歇性破行

患者在行走時，隨行走距離增多引起腰背疼痛，同時患肢疼痛和麻木加重。出現癥狀的行走距離不等，休息後癥狀減輕，再行走癥狀又復出現。此為神經根受壓引起充血、水腫、炎症反應，行走時椎管內靜脈叢擴張加重了對神經根的壓迫所致。

5、馬尾綜合征

出現於中央型的腰椎間盤突出症。馬尾神經受壓者，病人可有兩側交替出現的坐骨神經痛和鞍區麻木感，排便或排尿無力或不能控制。重者出現括約肌功能障礙、男性性機能障礙，以及女性因尿瀦留所致的尿失禁。

6、肌肉癱瘓

神經根受壓嚴重時可使神經麻痹和肌肉癱瘓。腰_4~5間盤突出，腰₅神經根麻痹，可使脛骺肌，腓骨長短肌、伸母長肌、伸趾長肌癱瘓，出現足下垂畸形。其中以伸母長肌病變最常見。腰₅骶₁間盤突出，骶₁神經根麻痹，可使小腿三頭肌肌力減退，屈母長肌癱瘓。

7、交感神經癥狀

因患肢疼痛反射地引起交感性血管收縮，或因刺激了椎旁的交感神經纖維，可引起患肢疼痛、過敏，小腿及足部皮溫較健側減低。患者感到下肢發涼，有的足背動脈搏動亦弱。

（二）體征

1、步態 輕者無明顯改變，重者因腰痛而步態拘謹、軀幹前傾、臀部凸向一側。

2、脊椎外觀

（1）腰椎過度前凸多數是因為椎間盤向後外側較小突出所致。由於腰椎過度前凸，可使神經根移位於椎管的後部，避開突出物的刺激和壓迫。破裂的纖維環松馳而有利於修復。腰部可伸直、側彎，但因腰部肌肉痙攣前屈有所限制。

（2）腰椎變直或後凸本姿勢是由於突出物較大阻止腰部後伸所致，常伴有嚴重的坐骨神經痛。任何使腰部後伸的動作都可加重下肢放射痛。腰椎前屈可使椎板間黃韌帶緊張，加寬了椎管容積和後側椎間隙，相應地使後縱韌帶緊張而部分還納突出的椎間盤。腰椎前屈還可使骨盆向後旋轉，鬆弛了坐骨神經的緊張度。

（3）脊柱側凸發生率較高，約佔椎間盤突出患者的80%以上，故脊柱側凸對腰椎間盤突出症的診斷極為重要。脊柱側彎可凸向健側，或突向患側。側彎是使神經根松馳、減輕疼痛的保護性反應。側凸還可將纖維環拉緊，使凸起處變平；同時可拉緊黃韌帶和關節囊韌帶，擴大側隱窩容積，減輕神經根受壓。一般來說，突出物的神經根內側，脊柱凸向健側；若突出物位於神經根外側，則脊柱必凸向患側。

3、壓痛點及放射痛

病變棘突間或椎旁常有深壓痛，並伴有下肢放射痛。壓痛明顯處在患側相應棘旁。壓痛有放射痛的出現率為61.5%，只有壓痛而無放射痛的為38.5%。若讓病人後伸並向患側彎時，按壓其棘旁1cm處，多可引起放射性疼痛。若查不到壓痛點，叩打下腰正中區也可引起放射痛。

4、脊柱運動受限

患腰椎間盤突出症的病人，脊柱各方向的活動均有不同程度的限制，在早期是功能性的。腰椎側凸時，腰椎向凸側彎受限，因腰椎前屈時，後韌縱帶緊張和椎間隙後方加寬，使髓核前移減輕了對後方神經根的壓迫。纖維環完全破裂時，腰椎前屈受限，因腰椎前屈促使髓核從破裂的纖維環向後方突出。

5、肌萎縮和肌力的改變

在反覆發作的慢性病人中，常有病側股四頭肌及小腿肌肉的萎縮，且有不同程度的肌力減退。腰_4~5間盤突出時，母趾背伸肌力明顯減弱，嚴重時踝關節背伸無力。腰₅骶₁間盤突出時，可見小腿三頭肌萎縮或松馳，趾及足跖屈肌力減弱。一般來講，70%~75%的病人有肌力下降。

6、感覺減退

根據突出椎間盤刺激或壓迫神經根的程度，可產生該神經分布區的皮膚對痛覺過敏、減退甚至麻木，通常以減退為主。如腰₄神經根受損，出現大腿前內方和膝內側感覺障礙；腰₅神經根受損，出現足背前內方和母趾根部及小腿外側感覺障礙；骶₁神經根受損，出現外踝及足趾外側感覺障礙。

7、腱反射改變

腰_3、4椎間盤突出時，出現膝反射減弱或消失。腰₅骶₁間盤突出時，則跟腱反射減弱或消失。有70%的病人反射有改變。

8、特殊體征

（1）直腿抬高試驗和加強試驗讓病人仰卧，雙下肢放平，先抬高健則腿，正常腰骶神經根可有4cm的滑動範圍，故通常可被動抬高到90度。當抬到最大限度時，僅有腘窩部不適感。檢查者一手保持膝關節完全伸直位，另一手扶住足跟抬高患肢，出現坐骨神經痛時為陽性，要記錄下肢抬高度數。然後將腿下放到不痛位，再將踝關節背伸，如又出現疼痛，則為加強試驗陽性，在腰椎間盤突出症的病人中，該項試驗的陽性率可達90%以上，說明這是一項重要的客觀檢查項目。

（2）健肢抬高試驗即健側腿做直腿抬高試驗時誘發患側腿的坐骨神經痛為陽性。其機制是牽拉健側坐骨神經時，硬膜被牽拉向健側，此時牽動了患側神經根向中線移動。如突出物位於神經根內側，則壓力增大，引起疼痛，如突出物位於神經根外側時，疼痛應減輕。實際上，只要神經受到大的突出物壓迫、敏感度增高時，即使突出物不在內側，稍有牽動，亦會引起疼痛，因而是鑒別突出物大小和神經受壓程度的有用體征，據報道此體征可達26%以上。

（3）股神經牽拉試驗病人取俯卧位，患肢膝關節伸直：檢查者上提伸直的下肢，使髖關節處於過伸位。當過伸到一定程度時，出現大腿前方股神經分布區域疼痛則為陽性。表示腰_3、4椎間盤突出，腰₄神經根受刺激。

（4）仰卧挺腹試驗 病人仰卧，挺腹抬臀，使臀部和背部離開床面。若出現患肢的坐骨神經痛為陽性。

（5）屈頸摸趾試驗 患者取坐位，雙手摸趾，頭部前屈。若引起患肢的坐骨神經痛為陽性。

（三）X線檢查

1、腰椎平片患者應常規拍攝腰椎正側位X線片，在正位片上可見腰椎側彎凸向健側或患側。在側位片上，可見椎體骨質增生或腰椎前凸消失，受累的椎間隙變窄，可見單個或多個椎體內的Schmlrl結節。X線平片的重要性在於排除腰椎其他病變。

2、椎管造影此是診斷椎間盤突出症的一項重要檢查。常用造影劑有amipaque和omnipaque等。造影形態分三類：外側方突出示病變椎間隙外側有根袖影升高，硬膜囊有凹形壓跡；正中突出示硬膜囊正中受壓，造影劑呈梳齒狀固定停滯在一平面，或從一側及兩側流向遠端；椎間盤退變膨出，造影劑呈面紗狀或珠簾狀形態。

3、椎間盤造影關祖堯通過髓核造影觀察到椎間盤的破裂形態，並按病理變化分為五種：椎間盤後外側膨出和小口徑破裂；椎間盤後外側大口徑破裂；椎間盤全盤變性；椎間盤向椎體內突出；椎間盤經椎骨突出。但因本法有損傷性且操作困難，定性和定位診斷時宣慎用。

（四）CT檢查

CT掃描對本病有較大診斷價值，可見到突出物做直接影象，是一種非侵入性診斷方法，目前已納入常規檢查。可識別椎間盤突出的位置和性質側方突出和椎間盤膨出以及脫出，同時還可以從橫斷面圖象測量椎管和側隱窩的容積等。CT檢查必須與臨床徵象相互參照使用，據報道CT診斷附合率經手術證實者可達76%~95%。

（五）核磁共振

核磁共振能直接顯示椎間盤突出的影象，並可判斷椎間盤突出的大小和硬膜囊與神經根受壓的程度。在核磁共振檢查中，有許多病人有多個椎間盤突出，但無相應多個突出的臨床表現；加以費用較高；故診斷中不宜作為常規檢查。

（六）化驗檢查

以血、尿常規為主。必須做血沉。必要時進行腰穿，測定腦脊液壓力；做奎根試驗，進行腦脊液常規檢查。

（七）其他檢查

包括超聲診斷、生物電診斷等，為腰椎間盤突出症做輔助診斷措施。

總之，椎間盤突出症的診斷應以臨床癥狀和體征為主。只有在診斷困難或急需鑒別時方做進一步檢查。