咳嗽性哮喘的分類、病因及診治

標籤：咳嗽變異性哮喘論文精選| 作者：任現志 | 發表時間：2012-12-29 10:57:49

近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究，明確了慢性咳嗽的常見病因。咳嗽按性質分為乾咳和濕咳，按病程分為3類：急性咳嗽(<3周)、亞急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽(≥8周)。

一、急性咳嗽

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。　　普通感冒的治療：以對症治療為主，一般無需用抗菌藥物。

(1)減充血劑：偽麻黃鹼等。

(2)退熱藥物：解熱鎮痛葯類。

(3)抗過敏葯：第一代抗組胺葯。

(4)止咳藥物：中樞性鎮咳葯、中成藥等。臨床上通常採用上述藥物的復方製劑，首選第一代抗組胺葯+偽麻黃鹼治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳葯，如右美沙芬或可待因等。

二、亞急性咳嗽

最常見原因是感冒後咳嗽、細菌性鼻竇炎、哮喘等。

感冒後咳嗽

當感冒本身急性期癥狀消失後，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒後咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能導致此類咳嗽，有文獻統稱為感染後咳嗽(postinfectious cough)，臨床上極為常見。目前對感冒後咳嗽的發病機制及本質尚不清楚，感冒後咳嗽與病毒感染本身無直接關係，而可能是由於感染引起的氣道非特異性炎症，氣道上皮損傷脫落，上皮下感覺神經暴露，粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤和炎性介質釋放，從而刺激咳嗽感受器。

患者多表現為刺激性乾咳或咳少量白色黏液痰，可以持續3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒後咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。

抗菌藥物治療無效。對一些遷延性咳嗽可以短期應用中樞性鎮咳葯、第一代抗組胺等。對少數頑固性重症感冒後咳嗽患者，並排除其他疾病的條件下，在一般治療無效時可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療。

三、慢性咳嗽

慢性咳嗽原因較多，通常可分為兩類。一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(下簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘、鼻後滴流綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽。

1、胃-食管反流性咳嗽(GERC)：系指因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床病症。GERC是慢性咳嗽的常見原因。典型反流癥狀表現為胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。咳嗽大多發生在日間和直立位，乾咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的時間與反流的時相一致。

2、鼻後滴流綜合征(PNDs)：是指由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。PNDs是慢性咳嗽的常見病因，在歐美的一些報導中甚至為首位原因，國內為第二大原因，佔17%。除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。

3、變應性咳嗽：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應症的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。

4、心理性咳嗽：心理性咳嗽是由於患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占 3%～10%。典型表現為日間咳嗽，專註於某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其他可能的診斷排除後才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法，可以短期應用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理諮詢或精神干預治療，適當應用抗焦慮藥物。

5、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為乾咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。持續時間長短不一，無其他明顯的癥狀和體征，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常，無氣道高反應性的證據。EB對於糖皮質激素治療反應良好，可使咳嗽消失或明顯減輕，痰Eos數明顯下降，咳嗽敏感性下降。支氣管擴張劑治療無效，予糖皮質激素合併使用H1受體拮抗劑效果也良好。通常採用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250～500 μg)或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，持續應用4周以上。

6、咳嗽變異型哮喘(CVA)：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。主要表現為刺檄性乾咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。咳嗽變異型哮喘有相當部分可發展為典型哮喘，故要重視其治療，儘可能早診斷、早治療以改善預後。既然CVA是一種特殊類型的哮喘，就應堅持長期、持續、規範、個體化的哮喘治療原則，發作期快速緩解癥狀，緩解期長期控制癥狀，抗炎，降低BHR，避免觸發因素，自我保健，以達到儘可能消除咳嗽癥狀，使咳嗽發作次數減少甚至不發作，肺功能正常或接近正常，能參加體育鍛煉，支氣管擴張劑用量最少，乃至不用，防止不可逆性氣道阻塞之目的。對診斷為CVA的患者應給予激素長期吸入治療，以希望完全控制其癥狀和阻斷其發展成典型哮喘。類固醇吸入治療可有效地緩解CVA患者的咳嗽癥狀。對非經常或間歇發作的CVA患者，控制癥狀可單用支氣管擴張藥物。因長效β2受體激動劑主要作用於中央氣道，能減少其牽張感受器的傳入衝動，減弱咳嗽反射，故常用。新一代長效β2受體激動劑Salmeterol和fermoterol對夜間 PEFR及睡眠質量的改善明顯，能有效地控制夜間咳嗽。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β受體激動劑即可，很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少於 6～8周。