高血壓合理用藥——如何使用利尿劑？

主要適應人群利尿劑適用於大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。其他適用人群低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應用利尿劑也具有良好的降壓效果。臨床用藥注意事項痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長期大劑量應用利尿劑單葯治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血症、體位性低血壓等不良反應的可能性。利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物使用。由於單葯治療往往僅能使一小部分高血壓患者血壓達標，多數患者需要聯合用藥。研究表明，聯合應用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB 或CCB）較足量單葯治療降壓效果更明顯，且不良反應小，臨床獲益多。利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物的降壓療效，優勢互補。這種強化作用依賴於利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用後液體瀦留作用。利尿劑與β 受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險，因此，應盡量避免這兩種藥物聯合使用。如兩種藥物聯用時血壓仍未達標，則需換用另外兩種藥物或聯用三種藥物，此時推薦使用有效劑量的ACEI 或ARB、CCB 及利尿劑聯用。嚴重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。利尿劑單葯大劑量長期應用時不良反應（特別是電解質紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發生率較高，故一般不建議採取此種用藥方式。單葯治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯用可改善降壓效果並降低不良反應發生風險。單葯應用與聯合治療方案推薦對於適於利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25 mg 或吲達帕胺1.25 mg 或1.5 mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療未能使血壓達標，不建議繼續增加劑量，應在此基礎上加用ACEI、ARB 或CCB。由於少數患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發生低血鉀，故需注意監測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4 周后檢測血液電解質。若患者無低血鉀表現，此後每年複查1～2 次即可。聯合應用利尿劑與ACEI、ARB 治療可降低低血鉀發生率。痛風是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對於無痛風病史的單純性高尿酸血症患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選治療藥物，可作為其他種類藥物治療後血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。

利尿劑臨床應用推薦所有高血壓患者的初始及維持治療（Ⅰ A）老年高血壓患者（Ⅰ A）難治性高血壓患者（Ⅰ A）高血壓合併心力衰竭（Ⅰ C）高鹽攝入與鹽敏感性高血壓（Ⅰ C）臨床各種利尿劑介紹

以上內容摘自：國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017,9(7):28-126.轉自：醫脈通
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