陳寶元教授：全面認識睡眠呼吸疾病

睡眠呼吸疾病（sleep related breathing disorders，SRBD）是一組發生在睡眠中呼吸異常的疾病，包括不同原因造成的睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病。

患者可以同時存在睡眠呼吸暫停、低通氣、低氧或伴高碳酸血症，可以日間呼吸正常或異常。可以同時患一種以上睡眠呼吸疾病，如患者可同時存在阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停，也可以同時存在阻塞性睡眠呼吸暫停與睡眠低氧性疾病，如慢阻肺或肺間質疾病等構成所謂睡眠呼吸重疊性疾病或重疊綜合征。

自阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）作為一種疾病或綜合征被命名[1]以來的40多年時間裡，睡眠呼吸疾病常被當作睡眠呼吸暫停的代名詞，並常在文獻中混用，直至近幾年的文章中還存在這種現象。其實呼吸暫停只是睡眠呼吸疾病中的一部分或一個疾病，從廣義講睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病則是一個涵蓋太多疾病的大疾病譜。睡眠中發生低通氣或低氧狀態與很多疾病有關，或是某些疾病在睡眠中的特殊表現，即低通氣或低氧只發生在夜間睡眠中。還有一些日間表現為低通氣或低氧的疾病，最初的表現是夜間低通氣或低氧。

近年發布的《國際睡眠疾病分類》（第3版）[2]，與以往版本的編排結構上有了重大調整，將睡眠呼吸疾病單獨列為一個重要類別，排在失眠類疾病之後第二的位置，內容佔了整個睡眠疾病分類文字的近1/4的篇幅，可見睡眠呼吸疾病的重要及在睡眠醫學和臨床醫學被重視的程度。最新的睡眠呼吸疾病分類中包括了，阻塞性睡眠呼吸疾病（obstructive sleep apnea disorder）、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrome）、睡眠相關低通氣疾病（sleep related hypoventilation disorder）和睡眠相關低氧性疾病（sleep related hypoxemia disorder）四個大的類別和兩個獨立的睡眠癥狀。

一、阻塞性睡眠呼吸疾病

阻塞性睡眠呼吸疾病（obstructive sleep apnea disorder，OSAD）是我們最熟悉和了解最多的睡眠呼吸疾病，發病率高、系統合併症多且嚴重，對健康和生命危害很大，也是睡眠呼吸疾病中關注度最高的疾病。這個疾病被分為成人阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，adult）和兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，pediatric）兩個疾病類型。成人OSA的診斷要求滿足條件A與B或C：A.出現一個或多個下列條件：①嗜睡、睡眠質量差、疲勞和失眠等癥狀；②因呼吸暫停、喘息和窒息發生覺醒；③他人目擊的打鼾、呼吸暫停或兩者同時存在；④已被診斷為高血壓、情感障礙、認知功能障礙、冠心病、腦中風、充血性心力衰竭、房顫和2型糖尿病。B.多導睡眠圖(PSG)或睡眠實驗室以外便攜監測（OCST）監測中≥5次/小時以阻塞性為主的呼吸事件，包括阻塞性呼吸暫停和混合性呼吸暫停，低通氣或呼吸用力相關覺醒（RERAs）[3，4]。C.PSG或OCST監測顯示≥15次/小時呼吸事件，包括呼吸暫停、低通氣和呼吸用力相關性覺醒[5]。此次疾病分類阻塞性睡眠呼吸暫停是作為一個疾病，而不再是一個綜合征。這個診斷條件中包括了無人照看的攜帶型睡眠監測判定標準，同時將多系統合併症和呼吸努力相關覺醒次數也列入診斷條件，使診斷更加客觀準確，有效地避免對患者的誤診與漏診。OSA與鼾症最主要的區別是睡眠中除打鼾外，無任何上述呼吸事件。因為不能記錄呼吸用力相關覺醒，OCST陰性患者不能除外OSA診斷。

兒童的OSA診斷標準與成人有很大不同，要求具備打鼾，睡眠中出現呼吸吃力、矛盾呼吸或阻塞性呼吸，嗜睡、多動，行為異常或學習能力異常等臨床癥狀。PSG監測，阻塞性或混合性呼吸暫停、低通氣大於≥1次/小時，或者PSG監測出現阻塞性低通氣，其定義為至少25%總睡眠時間內PaCO2＞50 mm Hg，伴有打鼾，鼻吸氣壓波形變平，或胸腹矛盾運動癥狀之一[6]。

二、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CENTRAL SLEEP APNEA Syndromes，CSAS）分為：①伴潮式呼吸的中樞性呼吸暫停(central sleep apnea with cheyne-stokes breathing)；②不伴潮式呼吸的系統性呼吸疾病引發的中樞性呼吸暫停的（central sleep apnea due to a medical disorder without cheyne-stokes breathing）；③高海拔周期呼吸致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to high altitude periodic breathing）；④藥物或毒物致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to a medication or substance）；⑤原發性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea）；⑥嬰兒原發性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of infancy）；⑦早產兒原發性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of prematurity）；⑧治療後中樞性呼吸暫停（treatment-emergent central sleep apnea）等八個疾病。

新的分類依然把中樞性睡眠呼吸暫停作為一個綜合征來命名，因為中樞性睡眠呼吸暫停是多種病因導致的同一臨床表現。這種疾病分類集中體現了對中樞性睡眠呼吸暫停認識的提高和深化。涉及中樞性呼吸暫停的因素較多，基於病因和發病特點分類更便於從疾病的病原和基本特點進行診治。首次將伴或不伴潮式呼吸（陳施呼吸）的中樞性呼吸暫停做了區分，將嬰兒、早產兒的發育不全性中樞性呼吸暫停、藥物性中樞性呼吸暫停和高海拔相關中樞性呼吸暫停列為單獨疾病，將複雜性睡眠呼吸暫停寫成治療後中樞性呼吸暫停。由於病因和臨床特點的差異相應的治療策略會不盡相同，疾病分類的診斷為針對性的治療和療效的保證提供了可靠的診斷依據。

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷標準需要綜合臨床癥狀和實驗室PSG監測結果。除嬰兒和早產兒外，中樞性呼吸暫停綜合征的所有疾病的癥狀均為：①嗜睡；②困難入睡或維持睡眠，頻繁覺醒，不解除疲勞的睡眠；③因氣喘致醒；④打鼾；⑤他人目擊呼吸暫停[7]。PSG監測標準包括：①監測時間，中樞性呼吸暫停或低通氣≥5次/小時；②中樞性呼吸暫停及低通氣數大於總的呼吸暫停與低通氣數50%[3]。伴潮式呼吸的中樞性呼吸暫停的診斷還需具備充血性心力衰竭、房顫或神經性疾病，PSG監測可見潮式呼吸，排除其他中樞性呼吸疾病和服用藥物或毒物。不伴潮式呼吸的系統性呼吸疾病引發的中樞性呼吸暫停的診斷需注意除了符合中樞性呼吸暫停外，無潮式呼吸模式出現。此種中樞性呼吸暫停與內科或神經疾病直接相關，而非藥物所致。

高海拔周期呼吸致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to high altitude periodic breathing）診斷的前提條件是近期進入高海拔地區，除呼吸困難外還伴有晨起頭痛，臨床癥狀與進入高海拔地區相關。PSG監測可見非快眼動（NREM）期中樞性呼吸暫停及低通氣發生次數≥5次/小時，排除其他疾病和藥物影響[8]。藥物或毒物致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to a medication or substance）特指患者服用鴉片類或其他呼吸抑製劑[9]，發生的臨床癥狀和PSG異常為服用藥物結果，PSG監測中沒有潮式呼吸模式出現，還要排除其他中樞性呼吸暫停疾病。

嬰兒原發性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of infancy）與早產兒原發性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of prematurity），特指嬰兒和早產兒發生的中樞性呼吸暫停，這裡不做詳細介紹[10]。治療後中樞性呼吸暫停（treatment-emergent central sleep apnea）是複雜性睡眠呼吸暫停新的疾病命名。診斷要滿足以下條件，PSG監測顯示阻塞性呼吸事件≥5次/小時，CPAP治療時阻塞性呼吸事件顯著減少，同時出現或持續存在中樞性呼吸暫停或低通氣次數≥5次/小時，中樞性呼吸暫停或低通氣數≥呼吸暫停或低通氣總數的50%，排除其他疾病或服用藥所致中樞性呼吸暫停[11，12]。

三、睡眠相關低通氣疾病

睡眠相關低通氣疾病（sleep related hypoventilation disorders）是一組睡眠通氣不足引起動脈血二氧化碳增高的疾病，除了肥胖低通氣疾病需要滿足日間低通氣（PaCO2＞45mmHg）外，其他睡眠低通氣疾病可以不表現為日間低通氣，一旦出現日間低通氣則指示睡眠低通氣的程度會更為嚴重。睡眠相關低通氣疾病的診斷以最新一版AASMA關於睡眠與相關事件手冊標準確定[4]。需要說明是，由於監測睡眠過程的PaCO2的不可行性，可以呼氣末CO2和經皮CO2代替。患者常見動脈血氧飽和度減低，但不是診斷的必要條件。

1.肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS） 其診斷標準：A.清醒狀態，出現低通氣，動脈血、呼氣末CO2或經皮CO2監測，PaCO2＞45mmHg；B.肥胖，BMI＞30 kg/m2；C.排除其他低通氣疾病，包括肺實質、氣道疾病，肺血管病變，胸壁疾病，藥物，神經肌肉疾病或先天性或原發性中樞性肥胖低通氣綜合征[13,14]。患者常同時存在OSA，診斷時需要註明2個疾病OSA和OHS。

2.先天性中樞肺泡低通氣綜合征（congenital central alveolar hypoventilation syndrome） 其診斷需要滿足下面兩個條件：出現睡眠相關低通氣，同時伴有PHOX2B基因突變。睡眠相關低通氣的診斷需要PaCO2達到低通氣標準，患者可出現日間低通氣（PaCO2＞45mmHg）或日間PaCO2在正常水平。PSG監測顯示重度高碳酸血症和血氧飽和度減低，主要是呼吸流速和潮氣量減低，也可發生一些中樞性呼吸暫停。雖然先天性中樞肺泡低通氣綜合征是一個先天性疾病，一些患者成年時才發生PHOX2B基因突變，特別是在應激狀態如全身麻醉或嚴重的呼吸疾病[15,16]。

3.遲髮型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙（late-onset central hypoventilation with hypothalamic dysfunction） 其診斷需要同時滿足全部條件：A.出現睡眠相關低通氣；B.生後最初幾年無臨床癥狀；C.需要符合下列中至少2條：①肥胖，②下丘腦性內分泌功能異常，③嚴重的情緒或行為失調，④神經源性腫瘤；D.無PHOX2B基因突變；E.排除其他睡眠疾病，如內科和神經科疾病、藥物或藥物濫用所致。患者睡眠中可能偶然出現中樞性呼吸暫停，低通氣主要表現為呼吸流速和潮氣量減低[17]。

4.特發性中樞肺泡低通氣（idiopathic central alveolar hypoventilation） 其診斷需要滿足下面兩個條件：A.出現睡眠相關低通氣；B.排除其他可以導致低通氣的疾病，如肺實質或氣道疾病、肺血管病變、胸壁疾病、藥物、神經肌肉疾病、肥胖或先天性低通氣綜合征[18]。低通氣模式以低潮氣量或不規則呼吸伴血氧飽和度降低為主，如出現阻塞性呼吸暫停同時符合OSA診斷標準時，需要同時做出2個疾病的診斷。儘管患者動脈血氧飽和度常降低，但不是診斷必須條件。

5.藥物性睡眠低通氣（sleep related hypoventilation due to a medication or substance） 其診斷需要同時滿足下面三個條件：A.出現睡眠相關低通氣B.服用引起睡眠低通氣的呼吸或呼吸驅動抑製藥物；C.排除其他可以導致低通氣的疾病，如肺實質或氣道疾病、肺血管病變、胸壁疾病、藥物、神經肌肉疾病、肥胖或先天性低通氣綜合征。患者呼吸模式以潮氣量減低和不規則呼吸為主，可以出現OSA和CSA，符合診斷標準需要做出藥物相關睡眠低通氣和OSA或CSA 2個診斷[19]。低通氣可以出現在清醒狀態，但不是診斷需要的條件。

6.疾病相關性睡眠低通氣（sleep related hypoventilation due to a medical disorder） 其診斷需同時滿足三個條件：A.出現睡眠相關性低通氣；B.低通氣與其他全身性疾病存在明確因果關係；C.排除上述其他低通氣疾病。儘管在這一疾病命名之下沒有具體的羅列和描述任何疾病，其實這是一個涉及疾病數量最廣，患者人群最大的疾病。這類疾病與許多疾病有關，如氣道疾病、肺實質疾病、胸膜疾病、胸廓疾病和神經肌肉疾病等。這一類疾病的疾病譜是需要我們在臨床實踐中不斷認識和完善，不斷地規範和提高臨床診治水平。

四、睡眠相關性低氧疾病

睡眠相關性低氧疾病（sleep related hypoxemia disorder）特指由全身或神經疾病導致的睡眠低氧，此種低氧不能被其他睡眠相關呼吸疾病解釋。這類疾病多繼發於氣道疾病、肺實質疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神經肌肉疾病，會與許多睡眠低通氣疾病同時發生。患者雖然可以出現OSA和CSA，但不是所見睡眠低氧的主要原因。如患者存在日間可低氧，睡眠時低氧程度會進一步加重。患者可無癥狀，也可以出現睡眠憋氣、胸悶，睡眠質量損害、疲勞，血紅蛋白增多鑒於慢性重度低氧患者[20,21]。診斷標準需要滿足下面兩個條件：A.PSG、OCST或血氧飽和度監測出現SpO2≤88%（成人）或≤90%（兒童），時間≥5分鐘；B.無睡眠相關低通氣。如果經血氣分析、經皮CO2和呼氣末CO2監測出現低通氣，則診斷為睡眠相關低通氣疾病。如果是已知的生理因素，如生理性分流與V/Q比例失調、混合靜脈血氧過低或高海拔影響等診斷時需要註明。

五、睡眠孤立癥狀及正常變異

睡眠孤立癥狀及正常變異（isolated symptoms and normal variants）：在新的睡眠疾病分類中，首次將打鼾（snoring）和睡眠呻吟（catathrenia）被作為兩個孤立的睡眠呼吸癥狀進行了描述。打鼾是睡眠中狹窄的上氣道呼吸時發出的聲音，同時打鼾也是OSA重要的臨床癥狀。鼾症的確診要通過PSG監測排除呼吸暫停、低通氣和呼吸用力相關覺醒及其他低通氣疾病。對於伴有日間癥狀如嗜睡、疲勞和被診斷肺動脈高壓、高血壓、冠心病和房顫等打鼾患者，高度懷疑患有OSA鼾症患者更需要PSG監測排除或確定OSA的診斷。值得注意的是一些打鼾的患者會隨著年齡和體重增加發展為OSA[22]。夜間呻吟是一種睡眠相關的呻吟聲，常發生在REM期，表現為一次深的吸氣之後伴隨長的呼氣，發出單調的呻吟聲，此時表現為一個慢的呼吸頻率。臨床觀察夜間呻吟並不伴有其他的睡眠行為異常，其臨床意義尚不清楚[23]。

睡眠呼吸疾病是臨床醫學中的一個新的疾病領域，這個領域的創立是臨床實踐對於睡眠狀態呼吸異常疾病認識的深化和提高。因為睡眠是在人體自我幾乎不能感知或感知力很差的情況下進行的，因此患者自己很難發現睡眠中的呼吸異常，特別是在疾病的早期階段。阻塞性睡眠呼吸暫停之所以成為最先發現的睡眠呼吸疾病，是因為睡眠中發出的鼾聲引起了患者家屬和醫生的注意。之後，隨著睡眠監測的普及和臨床資料積累與分析，不同類型的睡眠呼吸異常狀態被不斷地發現，同時對新發現的異常呼吸狀態進行了疾病的命名。這種新的疾病分類還需要臨床實踐的驗證和完善，如睡眠相關性低氧疾病的分類中還沒有提及相關的具體疾病，只是給出了基本的診斷標準，需要臨床的積累和充實。

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陳寶元，呼吸科主任，教授，博士生導師。現任中華醫學會呼吸病學分會常委、中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸病學組負責人、中國醫師協會呼吸病學分會常委、中國睡眠研究會理事、天津醫學會理事、天津醫學會呼吸病分會主任委員，天津市呼吸病研究所副所長等學術職務。美國胸科醫師協會資深會員（FCCP）,中華醫學科技進步獎評委、國家科技進步獎醫學專業評委等。兼任《中華結核和呼吸雜誌》《國際呼吸病雜誌》《CHEST中文版》《中國實用內科學雜誌》《中國危重症和急救雜誌》等專業期刊的編委和常務編委。 近年來分別主持並承擔了天津市科委及市教委的科研課題，國家「十五」科技攻關課題6項。分別獲得天津醫科大學科技進步一等獎和天津市科技進步二等獎。

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