職場醫生丨早診早治趕走胰腺癌（轉自上海市醫務工會）

職場醫生丨早診早治趕走胰腺癌

虞先濬教授

簡介

虞先濬，復旦大學胰腺腫瘤研究所所長，復旦大學附屬腫瘤醫院胰腺外科主任，主任醫師，教授，博士生導師。他直面「癌中之王」，手術根治胰腺癌500餘例/年，承擔了上海最多的胰腺腫瘤診療工作；他國際首創全封閉胰腸吻合法，創造高風險的胰腺手術連續3年無手術死亡的佳績。他發現「三陽性」胰腺癌亞群、發明無瘤手術器械，取得6項國家專利，通過綜合治療延長了20%中位生存期，獲上海市優秀髮明獎，明治生命科學獎等多個獎項。以第一作者或通訊作者發表SCI論文50餘篇，培養碩博士研究生8人。

出診時間：周二上午、周四上午

早診早治趕走胰腺癌

胰腺癌的起病原因很複雜，被認為是多種內源性和外源性因素共同導致。

內源性因素，主要指遺傳因素。胰腺癌的發病率，有家族史者是無家族史者的3-13倍。相關研究報道，家族中有１人發病，其他家庭成員患胰腺癌的風險是一般人群的４倍；如２個人發病則升至12倍；有３個人發病競高達40倍。這種家族聚集型的胰腺癌也被稱為家族性胰腺癌。

外源性因素，主要指吸煙、不健康的飲食、胰腺慢性炎症、糖尿病等。吸煙是目前唯一被公認的胰腺癌的發病高危因素。國外大量前瞻性研究和病例對照研究表明，吸煙與非吸煙者罹患胰腺癌的危險比在1.6-3.1∶1。不健康的飲食是另一個不可忽視的因素。世界癌症研究基金會和美國癌症研究所總結了飲食與胰腺癌關係後認為，富含紅肉、高脂肪和高能量的食物可能增加致胰腺癌的危險性。反覆發作慢性胰腺炎，是另外一個不可忽視的致癌因素，慢性胰腺炎患者發生胰腺癌的概率比正常人群要高10-20倍，被認為是一種癌前期病變。糖尿病患者患胰腺癌的幾率是正常人群的２倍。患者同時患胰腺癌和糖尿病的概率高達60%。其他，如一些胰腺良性腫瘤、口腔炎、飲酒、膽道疾病、幽門螺桿菌陽性也會增加胰腺癌的發病風險。

胰腺癌的臨床表現：

1、腹痛：半數以上胰腺癌患者伴有腹痛。病變早期常呈中上腹部飽張不適、隱痛或鈍痛，常在仰卧時加重，夜間尤為明顯；病變中晚期，會出現腰背部疼痛不適以及放射痛。早期胰腺癌疼痛可因癌腫壓迫，使胰管梗阻、擴張、扭曲及壓力增高引起，後期主要是由於腫瘤浸潤腹腔神經叢所致。

2、黃疸：胰腺癌，特別是胰頭癌的患者，由於腫瘤壓迫和侵犯膽總管下端，導致膽汁無法排除，出現梗阻性黃疸。主要表現為皮膚鞏膜黃染、大便發白。

3、消瘦：胰腺癌患者可短期內出現體重明顯減輕，其原因首先是食欲不振和腹痛導致的進食減少；其次，與胰腺內外分泌功能不良影響消化和吸收有關。

4、癥狀性糖尿病：胰腺癌患者可能出現類似新發糖尿病的「三多一少」的癥狀，同時很多還會伴有一些腹部不適、疼痛的情況。

5、腹塊：晚期胰腺癌患者由於消瘦和腫瘤增大，很多可以觸及腹塊。腫塊形態往往不規則，大小不一致，質堅固定，可有明顯壓痛。

胰腺癌的診斷主要臨床表現結合輔助檢查。輔助檢查分為血清學、影像學、病理學三大手段。大部分胰腺癌患者會伴有CA19-9、CA125、CEA等腫瘤標誌物的升高，其中CA19-9的特異性和敏感性都相對較高，可以作為一個輔助參考標準。B超、CT、MR和PET/CT是胰腺癌的主要影像學診斷手段。B超價格便宜，被廣泛用於體檢之中，但由於胰腺位置深，胰腺前方有胃等空腔器官，對胰腺癌容易出現漏診和誤診。腹部增強CT，目前被認為是胰腺癌診斷的首選，其表現為：胰腺局部或全胰增大，胰頭、體、尾失去正常比例，部分有壞死液化的低密度變化。

此外，常見胰管擴張和腹膜後腫大淋巴結。ERCP檢查能直接觀察十二指腸乳頭及壺腹部病變，並通過造影顯示胰膽管變化。胰管輕度擴張常是早期胰腺癌唯一的影像學表現，ERCP彌補了CT對胰管內微小改變不敏感的缺點。超聲內鏡檢查由於避免腸道內氣體的干擾及離胰腺更近，使其對胰腺的顯像質量明顯提高，較一般B超敏感性和特異性都得到明顯提高。超聲內鏡還可以聯合細針抽吸獲得細胞，進而通過顯微鏡下觀察細胞形態，明確診斷。MR檢查也具有和CT類似的功能，可以更好的明確腫瘤的範圍，而PET/CT對胰腺癌早期診斷，區分腫瘤的良惡性，明確複發轉移更加敏感。病理診斷是腫瘤診斷的金標準，除了超聲內鏡下穿刺或抽吸細胞外，在CT等其他影像學手段引導下也可以獲得腫瘤細胞或組織，進而明確診斷。

D4疾病治療

手術是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一手段，相當一部分患者可以獲得根治，5年生存率可以達到15-20%。但由於胰腺癌的癥狀不典型，早期診斷困難，只有約20%的患者可以行根治性手術。

1、如果患者一般狀況良好，建議先選擇化療。化療是除手術切除外對胰腺癌最有效的治療方法，目前用於胰腺癌的常用化療藥物包括：吉西他濱，替吉奧，白蛋白結合型紫杉醇；另外，也可使用氟尿嘧啶、鉑類、伊立替康等。吉西他濱是近20年來胰腺癌的最經典化療藥物；替吉奧最早用於胃癌，近5年來發現其在胰腺癌中的療效不劣於吉西他濱，且可以口服使用；白蛋白結合型紫杉醇，近3年來開始用於胰腺癌，它和吉西他濱聯合使用的有效率較單葯使用吉西他濱的有效率要翻倍，缺點是價格偏貴。

2、如果患者疼痛癥狀較明顯，可以考慮放療。近年來隨著放療技術的提高以及多种放療方法的應用，如通過腹腔鏡微創開展術中放療、立體定向三維適形放療及改單純放療為同步放化療等，大大提高了胰腺腫瘤的局控率，且放療對改善病患的疼痛癥狀有明顯的效果。一部分臨界可切除的病人，通過新輔助的化療或放化療後，還可以重新獲得手術切除的機會。

3、如果患者在發現胰腺癌時已經有黃疸，建議先進行減黃治療。胰腺癌主要是通過阻塞膽總管下端引起梗阻性黃疸，目前主要的減黃方法包括：ERCP，PTCD，手術引流膽囊或膽管。ERCP是通過內鏡在阻塞的膽總管下端撐一根支架，優點是膽汁進入腸道幫助消化，且體外無引流管，病人生活質量高，缺點是可能會有反流性膽管炎引起發燒；PTCD是通過經皮經肝穿刺引流梗阻部位以上的膽管，優點是膽汁引流確切，缺點是膽汁引流到體外，影響消化功能，且體外有引流管，影響病人生活質量，當然可能的話也可以通過PTCD引流管置入支架；如果ERCP或PTCD均無法操作或效果不佳，有時也被迫手術減黃。待減黃後，再進行化療。

4、如果患者在發現胰腺癌時伴有消化道梗阻，也就是不能進食，同時伴有嘔吐，建議先解除消化道梗阻。目前主要的解除消化道梗阻方法包括：旁路手術和消化道支架置入。單純的旁路手術創傷不大，療效確切，若伴有黃疸，還可以同時減黃；但若患者一般情況差，不能耐受手術，只好選擇消化道支架置入，缺點是有一定的消化道穿孔和出血風險。

5、除化療和放療外，還可使用其它一些輔助治療手段，目前療效比較確切的有：針對肝轉移灶的局部治療（如射頻消融），免疫治療，生物治療及中醫中藥的扶正治療等。另外，對症支持治療對胰腺癌患者也非常重要，因胰腺外分泌功能不全出現脂肪瀉者，可服用胰酶製劑幫助消化；對頑固性疼痛，需合理使用鎮痛藥物，必要時用乙醇行腹腔神經叢注射減輕病人痛苦；還應加強營養支持，改善營養狀況。

出現了胰腺癌相關癥狀或得了胰腺癌，患者和家屬不必過於慌張，至專科就診，早診早治是關鍵。由於胰腺手術本身的複雜性和高難度，目前NCCN指南推薦至每年有大宗手術病例的中心就診，認為可以有效減少手術併發症和手術根治性。

胰腺癌的預防，應該著眼於規律的作息和飲食、遠離煙酒、適當鍛煉等。對於胰腺癌來說早診早治是關鍵，所以定期體檢，有癥狀及時就醫十分必要。