【心內住院總】回想那位胸痛病人，至今仍然心有餘悸！

「心內住院總」是由「中國醫學論壇報今日循環」與天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊聯袂打造的經典病例專欄，每半月一期。從住院總親歷的一個病例出發，通過層層剖析探案解疑，並引經據典、梳理鞏固重要知識點，以期給同道們以借鑒和啟示。

作者：天津醫科大學總醫院心內科吳成程 劉文楠

住院總醫師是每位年輕醫生成長中繞不過去的一關。年輕醫師在剛剛接手住院總醫師的工作時，不免內心緊張忐忑。雖然做住院總的過程艱苦，但其間的歷練與最終的成長和收穫終將不負辛勞。

在剛開始擔任心內科住院總時, 我們曾遇到這樣一位患者，至今回想仍心有餘悸。

那是一位34歲男性，突發胸痛5小時於凌晨就診。

簡單詢問病史：患者飽餐飲酒後發作胸痛，伴後背部痛，伴大汗、乏力，疼痛性質難以描述，自服「速效救心丸」治療，疼痛持續不緩解，既往長期吸煙史10年×20支/天，高血壓病史5年，未規律治療。否認出血史及過敏史；母親有腦梗塞病史。

查體：HR 62bpm，BP（左臂）146/74mmHg （右臂）153/80mmHg，R24次/分，SpO2 99%（吸氧5L/min）。神清合作，急性面容，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕性啰音，心音有力，律齊，心尖區可聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。

入院心電圖：竇性心律，62次/分，II、III、avF導聯ST段抬高0.1~0.2mv，V4~V6導聯T波倒置（圖1）。

圖1. 患者急診心電圖

急查化驗結果：WBC 12.5×10⁹/L, RBC 4.2×10¹²/L，HBG 145g/L，PLT 265×10⁹/L；TNT 0.13ng/mL（＜0.1ng/ml）, CK 550U/L（＜170U/L），CK-MB 30U/L（＜24U/L）；Cr 79mmol/L；D-二聚體 617ng/mL（＜500ng/ml）；pH 7.36，PCO₂ 45mmHg，PO₂110mmHg。

考慮患者既往吸煙史、高血壓病史等危險因素，結合胸痛癥狀、心電圖及心肌標誌物結果，初步診斷冠心病、急性下壁心肌梗死。

我心中默念著 「D2B」，建議患者立即行冠狀動脈造影及必要的介入治療。

誰知道患者和家屬對介入手術和支架存在很深的偏見，反覆勸說，就是不同意介入診療及藥物溶栓治療，無奈只能給予患者雙聯抗血小板及低分子肝素抗凝治療，並予以嗎啡陣痛對症處理。

小醫生還是不死心，約90 min後再次詢問患者病情，患者訴胸痛癥狀減輕，出現臍周部腹痛，疼痛劇烈，呈刀割樣。

頓時一身冷汗，懷疑患者主動脈夾層可能，推著患者立馬做主動脈CTA，證實為主動脈夾層（Stanford A型），累及右冠開口。

修正診斷為：1.急性主動脈綜合征主動脈夾層（Stanford A型）；2.急性下壁心肌梗死；3.高血壓病3級（極高危）。

清晨收入重症監護病房，複查心電圖示：竇性心律，III、avF導聯Q波形成，V3~V6導聯T波倒置（圖2）。

圖2.入ICU後心電圖

TNT<0.003ng l，ck="" 1026u/l,="" ck-mb="" 30u/l，d-二聚體="" 3890ng/ml，入院超聲心動圖：la="" 32mm，lv="" 49mm，ra="" 36mm，rv="">

患者於2016.6.17行主動脈置換+弓上分支重建+降主動脈支架植入術，術後CTA如下。術後好轉出院。

圖3. 患者術後CTA結果

知識點回顧

心肌梗死 vs. 主動脈夾層

急診就診的胸痛患者中，急性冠脈綜合征（ACS） 居致命性胸痛病因的首位。主動脈夾層雖然發生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。

本例患者是以急性下壁心肌梗死首發表現的主動脈夾層，其病理機制考慮為撕裂的主動脈內膜累積右冠狀動脈開口，影響右冠血流，導致患者出現類似於急性下壁心肌梗死的臨床表現。

急性心肌梗死和主動脈夾層均是急性胸痛需要儘快鑒別的嚴重的致死性疾病，處理上卻存在很大差別：急性心肌梗死患者需要緊急送往導管室行冠狀動脈血運重建治療，而主動脈夾層的患者則需儘快行外科手術進行干預；有研究表明升主動脈夾層的患者行導管診療增加主動脈破裂、夾層擴展及死亡風險，因此早期鑒別診斷至關重要。

主動脈夾層發病的高峰年齡是50～70歲，男性為女性發病率的2~5倍，如不加以治療，早期死亡率高達每小時1%-2%。主動脈夾層最常見原因為高血壓，尤其是急進型及惡性高血壓。其它累及主動脈中層結締組織的疾病也可引起主動脈夾層，如馬凡氏綜合征、梅毒性主動脈炎等。主動脈夾層最常見的癥狀為胸痛（64-85%）和後背痛（46-63%），主動脈瓣返流雜音（40-50%）為本病的常見體征。本例患者急診留觀期間胸痛性質的改變和部位的延展提示了主動脈夾層的可能性。

主動脈夾層篩查量表

統計資料顯示有37%的A型急性主動脈夾層的患者可出現心電圖的改變，約8%的A型夾層患者心電圖會出現急性ST段抬高的表現。肌鈣蛋白T在急性主動脈夾層患者中常常升高。心電圖的改變和心肌標誌物的異常具有很大的迷惑性，容易導致該疾病的誤診。

在A型主動脈夾層患者中，約80%的胸片可見縱隔增寬，但胸片不能用於主動脈夾層的排除診斷。可靠的影像學檢查主要包括CTA、主動脈造影、MRI、超聲心動圖等。主動脈 CTA檢查可清楚顯示真、假腔，以及假腔內血栓形成和心包積液，首選的影像學檢查。

目前許多研究表明D二聚體在急性主動脈夾層鑒別診斷中的價值，且D二聚體升高的水平與夾層患者的預後相關。但不同研究之間對於D二聚體在ACS和主動脈夾層的鑒別診斷中升高的切限值並不統一，因此目前指南中並沒有給出相應推薦。但急性心肌梗死的患者出現異常升高的D二聚體需要警惕主動脈夾層的可能。就本例患者來看，雖然入院時D二聚體僅有輕度的升高，但入院12小時內D二聚體水平升高達參考值的7倍，同樣支持主動脈夾層的診斷。

由於主動脈夾層的臨床表現多樣（急性心肌梗死、腦血管意外等），極易被漏診或誤診；而主動脈夾層的病情進展迅疾，死亡率高，給急診醫師的鑒別和處理帶來了很大挑戰。因此對可疑的主動脈夾層患者需謹慎的結合患者病史、危險因素、癥狀體征、胸部X線、D二聚體進行排查，對高度可疑的病例應進行進一步的可靠的影像學檢查。最後，對於暫時無法確診病因的患者，需進行跟蹤隨訪，儘可能最終確定病因，以確保患者獲及時得相應治療。

CCU主診醫生王清 點評

這是一個很有教育意義的病例。該患者的癥狀和心電圖符合急性下壁心肌梗死的診斷，如果不仔細詢問病史和查體就進入導管室進行介入手術，很可能會造成嚴重後果，實際上本例沒做也是屬於僥倖。急性心肌梗死急診介入手術前術者或有經驗的心臟科醫師一定要親自看病人，仔細問診胸痛癥狀和認真查體至關重要，一旦發現蛛絲馬跡一定要排查能引起胸痛的其他原因。

主動脈夾層患者常以驟然發生的劇烈胸痛為主訴，其性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現。隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。

夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關閉不全及反流。夾層累及冠脈開口，可導致急性心肌梗死。夾層破入心包引起心臟壓塞。夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，而出現頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現。血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓不對稱的表現。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反覆的腹痛、噁心、嘔吐、黑便等癥狀。累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。

對於未明確診斷而可疑主動脈夾層的胸痛患者，採用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查，結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。主動脈 CT 血管成像是首選的影像學檢查。經胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。

本例患者為34歲的年輕病人，單從年齡上就要提高警惕！心尖部可聞及雜音，實際上如果仔細查體，還有可能聽到腹部和股動脈的血管雜音，股動脈搏動減弱等，通過查體就能初步診斷了。這個病例中年輕醫生能夠從後續的疼痛性質和範圍的演變中發現夾層的可能性已算是亡羊補牢。胸痛中心的建設，不是片面追求D2B時間，而是要建立全面的胸痛診療機制和流程，提高醫療質量，更好地為患者服務。

團隊介紹

團隊介紹:天津醫科大學總醫院是天津市醫學中心，綜合實力國內領先。心血管病學專業歷經石毓澍、周金台、石嘉玲、萬征、孫躍民等幾代科主任不懈努力，學術水平始終居國內前列。目前學科亞專業完備，包括冠心病介入治療、起搏與電生理、肺血管病學、高血壓和心力衰竭等，各亞專業均在國內有較大學術影響。科室目前為衛計委心血管疾病心律失常和冠心病介入診療培訓基地、胸痛中心，心內科專科醫師培訓基地，正在籌建房顫中心和高血壓中心。