鄧鐵濤以心脾相關學說診治冠心病經驗介紹

06-22

鄧鐵濤教授在胸痹心痛的論治上提出心脾相關學說，靈活運用調脾護心法，積累了豐富的經驗，現介紹如下。

1 「心脾相關」、「痰瘀相關」學說

鄧老對數百例冠心病患者調查發現，大多數患者都有心悸氣短、胸悶、善太息、精神差、舌質胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛的證候；或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體睏倦、胸翳痛或有壓迫感等痰濁的外候。故此，鄧老認為廣東人體質較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病人以氣虛痰濁型多見。從病因來看，患者多因恣食膏粱厚味，勞逸不當，憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛，致脾胃運化失司，聚濕成痰，形成氣虛痰濁，可見「心痛者，脈不通」，不單是血瘀為患，而痰濁閉塞，也是其主要的病理機制。故此，鄧老提出「痰瘀相關」論，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發展。此外，鄧老還認為氣滯可導致血瘀，氣虛亦可致瘀。因此，鄧老提出冠心病的「心脾相關」、「痰瘀相關」學說。

2 脾胃與心的生理病理聯繫

脾胃與心關係密切。其一，經脈關係：脾胃居於中焦，心臟居於上焦，從形體上看，以膈為界，互不相連，但二者之間以脾胃之支脈、大絡、經筋緊密聯繫，經氣互通，相互影響。其二，五行關係：心之於脾胃乃母子關係，若子病及母或子盜母氣均可因脾胃之失調而波及心臟：再者，心火下交於腎，使腎水不寒，腎精上濟於心，使心火不亢，而呈心腎交泰之常。脾胃居於中焦，為氣機升降之樞紐，若脾胃樞機不利，亦可導致心腎不能相交，致心腎俱病。其三，氣化關係：脾胃主受納、運化水谷，乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源。心臟血脈中氣血之盈虧，實由脾之盛衰決定。綜上所述，脾胃與心的聯繫是全方位的，而且十分緊密。脾胃失調可影響心臟，導致心臟的病變。現代研究證明，心主血脈與心主神明，顯然是把循環系統與高級神經活動統屬於心。「心」概念具有歧義性，「心」的功能遠不只是解剖學所指心臟的功能，而是與之有密切聯繫的系統功能的綜合概念，包括推動血液循環的心臟功能、調節心血管活動的神經和體液因素以及大腦高級神經系統等一系列功能活動。心為五臟六腑之大主，心主神明，是對精神一神經一內分泌～免疫一靶組織這個機體最重要調控網路的整體概括，是中醫學整體觀念、五臟相關的重要體現。脾的本質包括了現代醫學消化吸收、水鹽代謝、能量轉化以及血液、神經、內分泌、免疫、運動等多系統功能在內，是以消化系統及相關聯繫為主的綜合性概括。

3 歷代前賢的醫療實踐

調理脾胃治療胸痹，最早見於《內經》，如《靈樞·雜病篇》云：「心痛，腹脹，嗇嗇然，大便不利，取足太陰。」《靈樞·厥病篇》云：「胃心痛，取之大都、太白。」通過針刺脾胃經脈的腧穴，調節脾胃經氣，達到治癒因脾失調而導致的胸痹心痛的目的。漢代張仲景開創了運用藥物從脾胃論治胸痹的範例。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證並治》中指出：「胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之」；「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之」。人蔘湯(即理中湯)、橘枳薑湯等方的運用，是從中焦脾胃論治胸痹，前者溫補中陽，散寒祛濕，後者溫胃散痞，行氣消食。唐代孫思邈在《備急千金要方》中說：「心勞病者，補脾以益之，脾王則感於心矣。」明確地提出了調脾以治心的法則。並用散寒行氣，除濕化痰之通氣湯，治療以「胸滿短氣，噎塞」為表現的胸痹。金元時期的李東垣，在《脾胃論》中指出：「夫飲食人胃，陽氣上行，津液與氣，人於心，貫於肺??今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之而生大熱，當先於心分補脾之源。」主張用健脾益氣、燥濕散寒、升清降濁之草豆蔻丸調理脾胃，以治心病之源。清代程國彭的《醫學心悟》記載了用歸脾湯「治氣血虛弱，以致心痛」，並將此類心痛名之日「虛痛」，「虛痛者，心悸怔忡，以手按之則痛止，歸脾湯主之」。

4 冠心病從脾胃論治的病因病機

4．1 氣血運行失和氣血的正常運行有賴於諸臟腑間相互協調。脾胃為後天之本、氣血生化之源，其功能失調可對氣血運行造成直接影響。

宗氣具有「貫心脈」推動血液循環的重要功能，宗氣與中焦脾胃的關係密切。若脾胃失調，運化無權，則宗氣匱乏，推動無力，輕則血運不暢，重則「宗氣不下，脈中之血凝而留止。」心脈滯澀不通，則胸悶、胸痛、憋氣等症隨之而起。心血的充盈是維持正常血液循環的基礎，但心血又靠脾胃的供給。正常情況下，胃納脾運，心血充盈，在宗氣的推動下運行全身，若脾胃功能失職，化源不足，血不養心，必致心脈不利，從而出現驚悸、怔忡以致胸痹、心痛等病症。

4．2 臟腑功能失常脾胃病變可影響其他臟腑而共同導致冠心病的發生。結合冠心病的臨床特點，脾胃失調除直接影響心臟之外，多涉及到肝、腎兩臟。「木賴土而榮」，脾胃氣機不利，可致肝之疏泄失職，加重影響氣血紊亂，臨床上多見於冠心病的早期；「土能制水」，腎精又靠後天之精的不斷補充，故脾胃不健，運化無權，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產生新的病變，臨床上多見於冠心病的後期。總之，在脾胃失調的基礎上繼發的臟腑功能失常，更加重了整體氣血陰陽的失衡。均可直接或間接地對冠心病造成影響。

4．3 痰瘀相關飲食失調導致脾胃損傷是胸痹發生的關鍵因素。脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道不暢，氣虛不能自護則心悸動而不寧；氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘；津血不足則不能上奉心脈．使心血虛少，久則脈絡瘀阻。另一方面，脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯，氤氳生濕，濕濁瀰漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻痹胸陽，閉塞心脈則胸痹疼痛乃生。胸痹之形成，首先因於脾胃之損傷，氣血生化不足；其次乃因濕邪痰濁內蘊，復因心臟正虛不能自護而上犯於心。胸痹之病，純屬正虛者病較輕，濕邪蒙蔽者次之，痰濁痹阻者為重，痰瘀合邪者最危。胸痹之病，正虛為本，邪實為標。正虛責之於脾胃、氣血，邪實責之於濕邪痰濁。瘀血內停並非胸痹之肇端，瘀血本不自生，乃因於正虛邪犯，然後成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜漸。治瘀血形成之因，則應化濕祛痰；治痰濕形成之因，則應調理脾胃。

鄧老認為，心陰心陽虧損內虛是冠心病的內因—— 為本，痰與瘀構成冠心病的繼續發展—— 為標。痰與瘀在辨證上屬實，故冠心病是標實而本虛之證。如尤在涇《金匱要略心典》云：「陽痹之處，必有痰濁阻其間耳」。痰瘀相關是冠心病的重要病因病機及辨證分型的依據。對痰證實質的研究表明，痰證是一個複雜的病理生理過程，涉及到多器官、多系統，並非單純的某一種物質。各種致病因素，首先引起神經內分泌異常、植物神經功能紊亂、體液代謝及物質代謝障礙，從而導致代謝產物堆積、內環境紊亂，表現為痰證的一系列臨床癥狀。冠心病是由多種因素複合作用所致的缺血性心臟病，多發於肥胖、血脂增高且伴血壓、血糖增高的中老年人。「肥人多痰濕」，「人過四十，陰氣自半」。中老年人往往脾腎虧虛，消化吸收功能有不同程度障礙，加之體形肥胖，更易引起體內脂質代謝紊亂，脂質沉積而促進動脈粥樣硬化的形成。肥胖者易患高血壓病，促進體胖者的高脂質代謝而促使動脈粥樣硬化形成。因而，冠心病的形成與痰濁內生(脂代謝紊亂)密切相關。痰濁之生主要因為脾不健運，失其升清降濁功能，致濁邪停留體內，干及心脈引起冠心病。另外心血管病痰證患者多伴有血液黏度增高及血細胞聚集性增強，全血黏度增高和膽固醇增高均是冠心病瘀證的主要因素。

5 調脾護心。益氣化痰祛瘀

鄧老強調補益心氣重在健脾。此外，脾胃健運則濕不聚，痰難成，亦為除痰打下基礎。除痰法是冠心病治療中一種通法，是針對標實而設的，通過除痰可以通陽，有利於心陽的恢復，這又有寓補於通之意。補法與通法是治療冠心病不可分割的兩大法則，臨床使用先通後補，或先補後通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，均應根據冠心病的各個類型，視具體情況權衡而定。調理脾胃治療胸痹可分為五法：健運中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁；調脾養血法，以歸脾湯為主；醒脾化濕法，以三仁湯、藿朴夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減；健脾滌痰法，以黃連溫膽湯、小陷胸湯加減；溫陽理中法，以附子理中湯加味。

治療冠心病心絞痛屬氣虛痰瘀者．鄧老喜用溫膽湯加參。鄧老冠心方基本方：橘紅、枳殼各6g，半夏、竹茹、稀薟草各10g，茯苓、丹參各]26，甘草5g，党參]5g。方中用党參補氣扶正，丹參活血化瘀，溫膽湯除痰利氣，條達氣機。鄧老使用該方時，喜用橘紅代陳皮以加強開胸之力；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，降逆消痞；用枳殼代枳實，意在寬中又防枳實破氣傷正。因本病屬標實本虛之證，只顧通陽，並非久宜，故加參益氣固本，標本同治。本方用党參一般不超過]8g，多用反致補滯，不利於豁痰通瘀。加減：脾氣虛弱可合四君子湯，氣虛明顯加黃芪、五爪龍，或吉林參6g另燉，或嚼服人蔘5分；兼陰虛不足可合生脈散；如心痛明顯，可合失笑散或三七末沖服；兼高血壓加決明子、珍珠母；兼高脂血症加山楂、何首烏、麥芽；兼腎陽虛加淫羊藿；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。研究表明，健脾葯可調整神經一內分泌一免疫網路，促進胃腸消化吸收功能，改善能量物質代謝，改善機體營養，提高肌力，強心，補血，不僅可通過調節脂質代謝而減輕血管壓力，還可改善脂質過氧化損傷以減輕內膜損傷、脂質沉積及血管平滑肌細胞的增殖從而達到阻止動脈粥樣硬化形成之效。現代藥理研究表明，党參可以補益元氣、改善細胞能量代謝，調節血栓素與前列環素間平衡，從而緩解冠脈收縮及改善心肌之供血。臨床常用的寬胸理氣祛痰葯薤白、瓜蔞亦具有降低血脂、提高血漿6一酮一前列腺素Fl 、抑制血小板聚集及擴張冠脈等作用。近來發現健脾葯能改善微量元素的代謝，降低肌細胞中ca 濃度，從而縮小動脈粥樣硬化面積以防治冠心病。