美國醫療：以患者為中心服務的四項「基本原則」

在美國，提出「以患者為中心的醫療服務」最早是在1950年。在20世紀70年代，「以患者為中心的醫療」已經逐漸形成了概念。到1988年，Picker機構聯合其以患者為中心醫療項目組開始研究「以患者為中心醫療服務」的具體定義。他們定義了」以患者為中心醫療服務「所涉及到的8個必要方面，包括：就醫途徑、尊重患者的價值觀和偏好、溝通和患者教育、醫療服務的協調、情感及心理上的支持、生理上舒適感的支持、家人和朋友的參與、出院和後續治療轉換的準備。目前在美國普遍定義上的「以患者為中心醫療服務」是由患者為中心醫療機構所（Institute for Patient-and Family-Centered Care，縮寫「IPFCC」）提出的。作為美國醫療領域專門研究以患者為中心醫療服務的機構，IPFCC提出「以患者為中心的醫療服務」本質應是「以患者和患者家庭為中心的醫療服務」，將Picker機構的八個方面濃縮成四個核心概念：一、維護患者尊嚴和尊重患者：醫護人員需要聽取病人及家屬的觀點和並尊重患者及患者家屬的選擇。病人和家屬的知識範圍，價值觀，信仰和文化背景都應在提供醫療服務時候被考慮到。2004年，一名叫Salley的母親將自己孩子的經歷分享在《波士頓環球報》上，引起了廣大患者的討論和醫療管理人員的重視。這位個孩子因患胰腺炎前後50次入住不同醫院，於是細心的母親觀察到醫療過程中的一些共同問題，例如，不同的實習醫生、住院醫生因為想要認識胰腺炎的腹部體征而多次進入孩子的病房進行腹部查體。醫生們多次看著護士打針，然後告訴孩子：這不會疼的。而事實上，打針就是會疼。各種各樣的醫務人員解釋了病情卻不介紹他們是誰。Sally最終從兒童患者的角度列出了一張醫患溝通的清單貼在病房門上，希望要求進入病房的醫務人員都能遵守這份清單上的項目。這張清單引起了醫務人員和醫療管理者的注意，並和這位母親一起改進了清單的內容以便全醫院使用。 今天，這份醫患溝通清單被廣泛推廣在美國醫院的住院部內。幾乎所有醫院住院部患者房間的門把手上都能見到這樣一張紫色的單子，上面寫著： （1）、進門前請敲門 （2）、請自我介紹 （3）、請簡單解釋您來看我的原因 （4）、如果要即將進行的檢查、治療等會引起疼痛，請您提前告訴我 患者因為面對疾病、陌生環境和陌生的不同醫務人員容易產生焦慮情緒。此時，若醫務人員的溝通顯得尤為重要。在以患者為中心的醫療服務中，與患者平等地溝通是尊重患者的首要環節。比起住院患者單純聽從醫生的指令，遵照這份簡單的清單的步驟進行溝通更能讓患者感受到醫務人員對於自己的尊重，並能有效減少患者的壓力，對於治療效果也起到積極的影響。 醫務人員都是患者生命中的過客，如何作為一個好的過客應該是每一個醫務人員所思考的主題。Don Berwick在《致未來醫療服務》一書中寫道：以患者為中心的醫療服務的主旨是把患者首先作為獨立的人，尊重患者可以從以下基本的行為開始做起： 1、進入一個住院病房或門診室前先敲門。 2、和患者及患者家屬進行眼神接觸。 3、向患者和家屬介紹自己的名字。介紹的內容包括職位和醫療團隊中的角色，避免在介紹過程中使用患者和其家屬聽不懂的醫學術語 4、描述你為什麼進入病人的房間；在檢查患者時告知患者你在做什麼；在你離開前，讓病人知道接下來會發生什麼。 5、遵守實踐良好的安全防範措施，並向患者和家屬描述你所做的，以便讓他們了解到良好的感染控制措施。 6、保持愉悅的交談。如果合適，請微笑表達你的關心。 7、詢問病人想被怎麼稱呼。也許病人有個昵稱或喜歡他/她的名字。在一些文化中，使用「先生」或「小姐」是一個尊重的標誌。 8、詢問家屬想被如何稱呼，同時詢問家屬中是否有指定的家庭成員進行診療計劃的溝通，而不是假設某個家屬會承擔溝通的責任。 9、如果可能的話，對於任何診療計劃的討論、操作的討論都與患者和家屬商量好時間後一同進行。 10、在患者和家屬在發表意見時仔細傾聽。 11、讓病人和家人知道你重視他們的意見、問題和關注。 12、在患者和其家庭成員分享他們觀點時，保持開放的接受態度。二、信息共享整個治療過程中，醫護人員應與患者本人和患者家屬共享完整的、無偏倚的信息。並使用患者及患者家屬能夠理解的語言（非專業術語）。確保患者和家屬接收到及時、完整和準確的信息，以便有效地參與醫療決策。美國醫院強調信息共享的範圍和信息共享的內容。信息共享的範圍主要強調對於患者隱私的保護，除了患者的主診醫生、患者本人以及患者指定的醫療信息獲知方（可以是伴侶或其他家屬、朋友），其他人皆無權利獲知患者的疾病診斷和治療方案。 1996年，美國頒布了《健康保險隱私及責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，縮寫「HIPAA」），標誌著美國醫療行業對於患者信息內容的約束和管制正式拉開序幕。在美國，HIPPA是所有醫務人員如雷貫耳的名字，且每個在醫院工作的人都要通過考試，目的就是保護病人健康信息的不外泄，因為法律規定，病人對自己的健康狀況有保持隱私的權利。美國醫院規定，醫務人員必須遵守以下幾個條款： 1）有關患者隱私部分 如果必須在公共場所和患者和（或）家屬進行信息共享時，需要使用平靜的聲音說話。 儘可能使用私密性場所同患者及家屬進行溝通 接觸患者或進行體檢前，告訴病人和家屬你要做什麼並徵得患者同意 利用環境保護患者隱私：進入患者病房前先敲門，在進行身體檢查時關門，使用床單或衣服覆蓋患者不需要檢查的部分以保護其隱私 在病情家庭討論時關門 2）有關患者病情的保密性 不在公共場合討論區（電梯、走廊、餐廳、停車場、病人登記區）討論患者的病情； 只在適當的員工區域討論病人病情，並且只向患者治療團隊中的人員提供他們所需要的患者信息； 如果要和在場家屬討論患者的病情，事先徵得患者本人同意。某些患者可能更願意與醫生進行一對一溝通； 確保醫院系統和員工保持病人信息的保密：電腦屏幕需調整到適當角度以便遠離公開視線，避免讓患者的實驗室結果、保險信息和其他私人文件進入公眾視線。 而在中國，這個問題還沒有引起人們的重視，侵犯病人隱私權的問題和患者病情保密性是非常突出的。到門診看病，坐到大夫面前，往往旁邊還有其他病人或家屬圍觀，這個病人和大夫的對話就變成了開放的訪談；在醫院非單人病房，醫生可能當著其他患者的面單刀直入告知患者病情或診療計劃。試想一個患有傳染性疾病的患者，若沒有做到保護患者隱私的話將會造成患者多大的心理負擔。 信息共享的內容主要指使用患者可以聽懂的非專業化術語和患者及家屬進行溝通，在美國有很多相關的醫學人文類書籍指導醫生如何使用非專業的語言精確表達疾病或相關檢查。 此外，在互聯網高度發達的今天，信息共享的內容也體現在醫務人員應指導和教育患者如何篩選和獲取正確的網路信息。只有信息對稱的情況下，才能真正做到「以患者為中心」的醫療服務。 三、讓患者和家屬共同參與治療過程鼓勵並支持患者和患者家屬參與到整個治療過程中，並在他們所選擇的範圍中參與醫療決策。全球聞名的梅奧診所在這方面有相當好的實例。筆者曾經聽過一名梅奧醫生的講座，他說梅奧診所對於「以患者為中心醫療服務」的理解是：「Providing care that is respectful of and responsive to individual patient preference，needs，and value and ensuring that patient values guide all clinical decisions.」（應提供這樣一種護理：既尊重患者，同時針對其個別偏好、需求及評價，讓患者的價值觀來引導整體的醫療抉擇。） 由此可見，對於梅奧診所來說，所有的臨床決策都是以患者為中心考慮的。那名醫生列舉了糖尿病患者用藥選擇的例子來說明如何讓患者參與到臨床決策中： 在梅奧診所，每個確診糖尿病的患者在就診時，醫生會出示卡片讓患者挑選他/她的偏好或在意的項目以便比較及篩選更適合患者的糖尿病藥物。包括：血糖控制、每天日常起居、每天血糖監測、低血糖時間的發生、體重的改變、副作用和花費。梅奧堅信每一個患者都是不同的，因此通過這樣制定出來的診療方案是最適合患者的。 四、患者、家庭、醫護人員和醫院管理者共同合作患者、家庭、醫護人員和醫院管理者應該成為一個團隊，共同對醫療服務進行改進。患者和家庭也是醫院管理和醫院流程改進的共同參與者。通常，美國醫院會邀請患者和家庭參與以下方面的改善：1.醫院政策和項目的發展、實施、評估；2.醫療機構內部的設計；3.醫護人員以患者為中心的培訓；4.整個醫療服務的延續。美國很多醫院都設立「患者委員會」、「患者體驗改善部門」、或「患者權益委員會」等機構負責患者與醫院之間的溝通。這些組織的宗旨就是讓患者根據自己的經歷對於醫院中流程和服務不足之處或正在進行中的改善項目進行監督、督促和改進。。美國很多醫院都有「患者委員會」或「患者體驗改善部門」，其宗旨是讓患者根據自己的經歷對於醫院中不足之處或正在進行中的改善項目進行監督、督促和改進。 前不久，上海一婦嬰保健院已經成立了全國首個患者委員會，隨著「患者為中心」理念的深入和管理者的重視，希望這樣的委員會能在國內越來越多。 後記 隨著社會的進步，「以疾病為中心」的傳統護理模式正在逐步轉變為「以患者為中心」。現代醫學模式認為：人不僅僅是一個生物體，更重要的是一個具有心理、社會、文化和精神特徵的綜合整體。 「以患者為中心的醫療服務」並不只是一句口號、或者虛無縹緲的理念。「以患者為中心的醫療服務」可以有具體的實現措施。除了以上美國一些「以患者為中心的醫療服務」理念和實踐方法以外，更多中國特色的「以患者為中心的醫療服務」的方式需要在醫療實踐探索中和日常服務中實現。只有患者和家屬才是醫療機構是否「以患者為中心的醫療服務」真正的裁判。醫療機構要真正做到「以病人為中心」，時時處處為患者著想，為患者提供方便、快捷、高效、溫馨的醫療服務，完善患者糾紛投訴處理機制，構建和諧醫患關係。目前很多國內醫院都以患者為中心的醫療服務作為自己醫院宣傳的標語，由此可見，「以患者為中心」幾個字已成為了醫院打造良好品牌不可缺少的一張王牌。 但事實上，近幾年來日益惡化的醫患關係和患者不斷抱怨的就醫經歷似乎沒有體現出「以患者為中心」實施後應該出現的成效。筆者在美國學習，深深感受到中國與美國在「以患者為中心」方面存在較大差距，美國醫院的做法有不少可取之處，值得國內醫療管理同行借鑒。 小提示：78%用戶已下載梅斯醫學APP，更方便閱讀和交流，請掃描二維碼直接下載APP
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