劉新峰：缺血性卒中的早期血管再通治療｜CSC2018

在2018年中國腦卒中大會的缺血性卒中熱點論壇上，來自解放軍南京總醫院神經內科、南京大學神經病學研究所的劉新峰教授帶來題為「缺血性卒中的早期血管再通治療」的精彩講座，重點就卒中急診處理的主要熱點問題展開了討論。

2016年，Interventional neurology 雜誌連續兩期發表了一個國際共識，即腦血管病神經介入醫師培訓指南，該指南提出了一些基本要求和規範：

SVIN-急性腦血管病再通治療術者基本要求

①成功再通率（mTICI 2b or 3）不低於60%

②術中新的血管供血區梗死佔比低於15%

③術後癥狀性腦出血發生率低於10%

SVIN-卒中中心基本要求

①卒中小組全天候待命，15分鐘內親自或遠程醫療（電話或電視電話）

②30分鐘內即可到位的神經介入醫師

③全天候可用的CT和CT血管造影，MR和MR血管造影，經導管血管造影

④30分鐘內可提供神經外科手術

⑤全天候待命的神經ICU和可在30分鐘到位的神經科醫師

⑥同時處理兩個急性LVO患者的能力，2名隨時可供動員的神經介入醫師

⑦每年最少30例血管內取栓病例

如何改善時間的延誤是一個永恆的話題。2017年Neurology雜誌發表了一項研究表明，對於取栓患者，每減少一分鐘的治療延誤，額外獲得無障礙生存時間4.18天。這至少告訴大家，時間是非常重要的。

移動卒中單元（MSU）是減少時間延誤的一個解決方法。2017年Circulation雜誌發表的一項研究顯示，MSU的參與能夠將發病1h即接受靜脈溶栓的人群比例由6%提升至43%；使得患者90d mRS<>

院間轉運模式改進也很重要。初級卒中中心接診至高級中心接收患者的轉運過程中，初級中心溶栓後的反應時間，尤其是工作日救護車輛的準備時間亟待縮短。此外，要社會性推廣心腦血管疾病轉運及處理模式，做到關鍵時間節點不因時因地而異，完善異地質量控制。

今年年初，2018年版美國急性缺血性卒中早期管理指南發布。本指南細化了可回收支架機械取栓需滿足的條件，且增加了特定患者卒中後6-24小時內進行機械取栓的指導意見。

? 缺血性卒中早期介入適應症（2018）：

① 卒中前mRS <>

② ICA或MCA近端閉塞所致卒中

③ 年齡≥18歲

④ NIHSS≥6分

⑤ ASPECTS≥6分

⑥ 股動脈穿刺能在發病6h內實施

? 發病6-16小時以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循環大血管閉塞，且符合DAWN和DEFUSE 3標準，推薦實施血管內再通治療。（I,A；新增）

? 發病6-24小時以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循環大血管閉塞，且符合DAWN標準，實施血管內再通治療是合理的。（IIa,B-R；新增）

DAWN研究

DAWN研究是一項多中心、前瞻性、隨機分組、開放標籤、盲法評價結局的研究，旨在評價卒中發生後6-24小時內行血管內血栓切除術治療的有效性和安全性。

DAWN研究納入標準：

· ICA或MCA近端閉塞所致卒中

· 年齡≥18歲

· 卒中前mRS<>

· CT所見梗死區不超過MCA灌注區的1/3

· 股動脈穿刺能在發病6-24h內實施

· 臨床和影像間存在不匹配

結果提示，在急性缺血性卒中發作後6-24小時內，臨床神經功能缺損嚴重程度與梗死灶體積不相匹配的患者中，血栓切除術治療可顯著改善患者90天功能預後。

DEFUSE 3試驗

DEFUSE 3是一項前瞻性、隨機、多中心、III期、開放標籤、盲法評價結局的臨床研究，旨在明確距最後正常時間6-16小時的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。

DEFUSE 3試驗納入標準：

· 卒中前mRS<>

· ICA或MCA近端閉塞所致卒中

· 年齡在18-90歲

· NIHSS≥6分

· 股動脈穿刺能在發病6-16h內實施

· 影像檢查存在梗死-灌注不匹配

結果提示，對於近端大腦中動脈或頸內動脈閉塞的缺血性腦卒中，通過CT灌注或MR彌散/灌注的影像學手段，篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區域的患者，在發病後6～16小時進行血管內治療和內科管理，比單獨的內科管理更能帶來良好的功能結局。

目前來講，局麻比全麻更簡單、方便，也有相對多一點的證據支持局麻，但是全麻也是不錯的，這需要具體問題具體分析且根據團隊的要求去選擇。

表1 局部麻醉的優勢和劣勢

在器械方面，國內比美國要落後兩三年。Sofia中間導管於2016年被FDA批准用於顱內取栓，可在導管尾端直接連接抽吸裝置，且柔韌性較高，其作為中間導管能夠極大豐富術中選擇。

ADATP技術本身是FAST技術的改進類型，都是通過中間導管的抽吸作用達到血管再通的目的，其理論上具有對血管損傷較小，操作簡便的作用。

在回拉血栓的過程中，血栓可能會進入對側血管中，這時應用雙支架技術更可能將血栓一次性拉出來。此外，2017年的一項研究發現，在大多數病例中，多模式操作方法（ADATP技術配合Solumbra,Stent-retriever）能達到最佳再通效果。

2017年急性前循環缺血性卒中血管內治療註冊研究（ACTUAL）發表於Stroke雜誌，納入2014年1月至2016年6月之間來自我國21個腦血管病中心的698例患者。

ACTUAL研究再通率和良好功能預後與其他研究比較幾乎一致，再通率約為80%，良好預後率為44%。儘管我們的器械沒有西方國家那麼多，但是我們中國神經介入醫師的手技和學習能力是很強的。

不過在癥狀性顱內出血方面，ACTUAL研究達到15.5%，而美國最高的是9.9%，這與亞洲患者腦血管動脈粥樣硬化性狹窄比例較高有一定關係。90天不良功能預後的危險因素有很多，包括高齡、嚴重卒中、OTT>6小時、未成功再通、側支循環不良、大梗死核心、sICH、獲得性肺炎、基線血糖升高等。因此，取栓後的管理也很重要。

?超急性期大血管閉塞性腦梗死血管內治療療效確切

? 結合臨床的影像篩選有利於個體化血管再通病例選擇

? 影像-導管室-卒中單元一站式醫院內流程建立

? 各種硬體軟體方面的提升在近年也成為研究焦點，期待新的突破

? 圍手術期抗栓、抗凝、抗炎及改善腦血流等藥物使用有待探索