降糖藥效不佳，原來是用藥時刻不對

李叔叔患糖尿病有兩年多了，最初醫生為他制訂了治療方案，給予口服降糖藥物治療，從小劑量起始治療，經過一段時間的調整，李叔叔的血糖控制得還不錯。但是今年入冬以來他自己監測到好幾次血糖超標，是藥物失效了？還是其他什麼因素影響了血糖？他最近的血糖數值，基本上空腹血糖都正常，而餐後血糖總是不能達標，尤其是晚餐後的血糖值，經常在10毫摩爾/升以上。根據他的自身情況和病情，醫生覺得目前的治療方案適宜，而且藥物劑量也基本夠了，但為什麼降糖效果不太理想呢？於是又仔細詢問了李叔叔的飲食情況以及運動情況，還詢問了他最近有沒有工作壓力過大和不愉快的生活經歷，問完這些都沒有找到引起血糖控制不佳的具體原因。最後醫生順口問了一句，「阿卡波糖片你是嚼碎吃的嗎？」李叔叔答到：「是嚼碎吃的呀，以前是吃飯的時候才吃的，但因為我吃著兩種葯，最近比較忙，尤其是上班時都需要趕著交接班，有幾次中午我就忘記吃阿卡波糖了，所以我現在乾脆把兩個葯一起吃了，但這個葯我還是嚼碎了吃的。」說到這裡，李叔叔似乎也察覺了什麼，他小聲說到：「該不會是這個原因導致血糖控制不好的吧？我想著就差十幾二十分鐘，應該差不了多少呢？」之後醫生又像對待新患者那樣把藥物的正確服用方法給李叔叔講了一遍，後來他嚴格按照要求來服藥，血糖控制便達標了。

a-糖苷酶抑製劑

這種藥物的作用機制是在小腸黏膜刷狀緣競爭性抑制葡萄糖澱粉酶、蔗糖酶和異麥芽糖酶，延緩葡萄糖和果糖的吸收，降低餐後血糖；減輕餐後高血糖對胰島β細胞的刺激作用，避免了餐後高胰島素血症。對於進食碳水化合物後出現的血糖升高有較好的作用效果，對於進食脂肪餐、蛋白餐的高血糖無效。目前國內上市的這類藥物有好幾種，阿卡波糖就是常見的一種，也正是李叔叔服用的降糖葯中的一種。該葯的療效及腸道不良反應與所進食物的構成有一定關係，食物中必需有足夠量的碳水化合物（至少應佔總能量的30％以上），服用這類藥物才會收到很好的降糖效果，因此這種藥物要在進餐時隨第一口飯一起服用，過早、過遲服用或吞服均會降低療效。如果在餐前半小時服用，阿卡波糖藥物進入腸道與α-糖苷酶結合，半小時後進餐時阿卡波糖已與α-糖苷酶解離，此時碳水化合物可與α-糖苷酶相結合，使餐後血糖升高，不能起到有效的降糖作用；而如果是在進餐後服用，碳水化合物已佔據了α-糖苷酶位點，小腸黏膜上就已經沒有可與阿卡波糖相結合的α-糖苷酶了，因此飯後服用這類藥物就已經沒有作用了。

磺脲類藥物

這種藥物屬於促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖的。一般來說，磺脲類藥物應在餐前半小時服用，這樣才能取得最佳降糖效果，餐前半小時服用使得體內胰島素峰值和血糖峰值相一致，李叔叔也需要服用磺脲類藥物，他便是嚴格按照餐前半小時來服用這類藥物的。磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，正確的服用時間不僅和降糖效果有關，還能降低這類藥物的低血糖風險。有些患者進餐以後一段時間才想起服用磺脲類降糖葯，當進餐後血糖會升高，但這時藥物還沒有起效或者沒有達到有效的血葯峰值，所以沒辦法合理降低血糖，而當降糖藥物起效或者達到有效的作用峰值時，身體內食物已經被消化吸收得差不多了，而這時較強的降糖作用很可能使得血糖過低，出現低血糖，因此如果磺脲類藥物餐前忘記服用則不要補服。此外，還有一些緩釋、控釋劑型的降糖葯不一定是餐前半小時服，按照說明書要求服用即可。

雙胍類藥物

這種藥物主要是通過減少肝葡萄糖的輸出；提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用降低餐後血糖；減少小腸內葡萄糖吸收和改善外周胰島素抵抗等作用機制來降低血糖。這類藥物可以在餐前、餐中或餐後口服，只要每餐固定時間服用即可。因為這類藥物最常見的副作用是胃腸道反應，可表現為上腹部不適、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食慾減退、口苦及口中有金屬味等，所以一般我們建議二甲雙胍普通片劑從小劑量開始、緩慢加量、在餐中或餐後服藥的辦法來緩解胃腸道的不適。二甲雙胍的腸溶片在胃中不崩解，因此不會對胃黏膜造成刺激，從一定程度上減少了由二甲雙胍引起的消化道不良反應，但這種腸溶片應在餐前半小時服用，才可使血葯濃度高峰與患者餐後血糖高峰更趨同步，也使得藥片在腸道中崩解的時機和碳水化合物到達腸道的時間相吻合，使其更有效地控制血糖。

胰島素

胰島素具有最直接的降糖作用，目前有很多類型的胰島素，類型不同，給葯時間有所不同，尤其是與進餐的關係十分密切。如果給葯與進餐的時間掌握不當，不僅影響血糖控制，還容易引起低血糖和其他一些不良反應，所以在醫生為您開具胰島素製劑時一定要問清楚注射與進餐的時間安排。

胰島素按照作用時間分速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素預混胰島素。速效胰島素在給葯10～15分鐘內即可發揮降糖作用，作用可持續4～6個小時，故可在餐前即刻注射；短效胰島素即普通胰島素，一般在用藥半小時後達到血葯高峰濃度，作用持續3～6個小時，故應在餐前半小時給葯；中效胰島素在注射後2～4個小時起效，作用持續10個小時以上，臨床一般採用白天三餐前注射短效胰島素（或者口服降糖葯），配合睡前注射中效胰島素的治療方案；胰島素類似物（長效胰島素）注射後血葯濃度平穩，作用時間可維持24小時，每日僅需注射1次，便可提供全天基礎胰島素的分泌，因而可以固定在一天當中的任何時間注射，十分方便、靈活。

另外，預混胰島素分為預混人胰島素和預混胰島素類似物，使用預混人胰島素製劑的糖尿病患者，應在早餐、晚餐前半小時皮下注射，注射預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後立即補註。

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