膿毒症的中醫藥治療研究現狀

膿毒症的中醫藥治療研究現狀

膿毒症(sepsis)是指病原微生物入侵機體的血液或組織中導致的全身炎症反應綜合征(systemic inflammatory re—sponse syndrome，SIRS)，進一步發展可導致膿毒症休克，

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syn—drome，MODS)，是急危重病患者死亡的主要原因之一。隨著現代醫學技術的發展，廣大學者對膿毒症的研究在理論上已深入到分子生物和基因水平，但臨床上始終沒有有效的特異性治療，危重症患者死亡率仍居高不下。面對目前嚴峻的形勢，中醫藥在膿毒症治療中日益受到重視，充分發揮中醫藥特色，提高危重病救治水平，有著非常重要的現實意義。

中醫對膿毒症的認識

膿毒症是在現代醫學發展過程中逐步認識到的一個臨床綜合征。傳統的中醫學並沒有提出「膿毒症」的概念，因其以發熱為主要表現，故多將其歸入「外感熱病」範疇。又因《素問.熱論》云：「今夫熱病皆傷寒之類也」，又將其歸屬於為「傷寒」。諸多醫學家認識到，中醫書籍中的「溫毒」、「疔瘡走黃」、「疽毒內陷」之大部分可歸為現代醫學膿毒症的範疇，膿毒症的大部分臨床表現可分屬祖國醫學「外感熱病」、「溫毒」、「走黃」、「內陷」症的範疇，中醫學發展歷史中始終貫穿著對「膿毒症」的研究，而且中醫學在治療膿毒症方面積累了豐富的經驗。

中醫對膿毒症病因病機的認識

《黃帝內經》載：「正氣存內，邪不可干」，「邪之所湊，其氣必虛」。劉清泉提出膿毒症基本病機為「正虛毒損，絡脈瘀滯」。正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，人里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內蘊，內陷營血，絡脈氣血營衛運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內阻，瘀滯絡脈，氣機逆亂，進而令各臟器受邪而損傷，臟腑功能失調，引發本病。王今達等將膿毒症中醫病因病機概括為毒邪入侵，導致正邪交爭、正氣耗損、邪毒阻滯、正虛邪實。若出現熱毒熾盛，即為毒熱證；若出現敗血阻滯，即為瘀血證；若出現臟腑虛損、陰陽逆亂，即為急性虛證：趙淳指出，膿毒症「病機多為素體正氣虧虛，臟腑功能失調，陰陽氣血失衡，又因外感毒邪、創傷、燒傷、大手術等使熱、毒、瘀、濕等入內侵犯機體，正虛邪盛，正不勝邪，氣機逆亂而發病，嚴重者臟腑受損，甚者陰陽離決。」類似的觀點認為正氣不足是本病發生的內在依據，毒邪入侵是本病發生的重要條件，毒瘀阻絡是本病病機的關鍵，故提出扶正解毒、活血通絡的基本治法。

中醫對膿毒症辨證體系的認識

膿毒症的病證複雜多變，疾病發展過程中病位深淺、標本緩急、虛實相兼各不相同，故膿毒症的辨證論治又有不同的體會。從其臨床癥狀和演變過程來看，膿毒症與《傷寒論》和溫病著作中所論述的大量溫熱病有諸多相似之處，膿毒症應歸屬於中醫學「熱病」的範疇，：膿毒症或SIRS階段主要表現為類似氣分證乃至營分證的膿毒症休克和多臟器功能衰竭則屬於「厥證」、「脫證」。其辨證可借鑒衛氣營血辨證和六經辨證，大多數學者認為膿毒症與衛氣營血辨證各階段證候的表現存在大致的對應關係一些特點，大體與溫熱病的中期或極期相當；主要病機為陽氣來複，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損。若進展至代償性抗炎症反應綜合征階段，正氣嚴重耗損，常表現為正虛邪盛、。劉清泉將傷寒論與溫病學相結合來研究膿毒症，認為其初期表現為太陽病、衛分證，以非特異性臨床症候群為特點；進展期則主要表現為陽明病、少陽病、氣分證、營分證、血分證，此期正邪交爭，邪盛正勝，是治療及搶救的關鍵時刻。膿毒症體克、MODS主要表現為三陰病，少陰病突出了循環系統、腎臟功能的障礙，太陰病突出了胃腸功能的障礙，厥陰病突出了肝功能的障礙等，故提出六經辨證是膿毒症辨證論治的基本辨證體系，衛氣營血是六經辨證的補充和發展。因此，目前對膿毒症的中醫治療多以傷寒、溫病為基礎，以六經辨證、衛氣營血辨證為基本辨證體系。王今達提出「菌毒並治」，以「三證三法」為治療突破口，即毒熱證、血瘀證、急性虛證，相應治則治法為清熱解毒法、活血化瘀法、扶正固本法。曹書華等將膿毒症辨證思路進一步完善，提出「四證四法」：即毒熱證與清熱解毒法，腑氣不通證與通里攻下法，血瘀證與活血化瘀法，急性虛證與扶正固本法。故目前針對膿毒症的辨證未有統一的說法，膿毒症的中醫辨證治療仍處於探索中。

中醫對膿毒症的治則治法的研究現狀

目前中醫通過對膿毒症辨證規律的探討，得出了關於膿毒症病機的幾點共同認識：即膿毒症的病機主要有毒熱內蘊、瘀血阻滯、正氣不足和腑氣不通等；主要治法有清熱解毒法、通腑攻下法、活血化瘀法、扶正固本法、綜合療法及單味藥物的研究，其在臨床和科研上展現出一定的應用前景。具體治法如下：

1.清熱解毒法

現代醫學研究發現膿毒症的主要致病因子是內毒素，炎症介質在膿毒症發病過程中起著重要作用。中藥不但可以直接破壞內毒素結構的使其生物學活性及免疫源性減弱或消失，而且還可以通過增強機體免疫吞噬能力來提高對內毒素的清除能力；同時還可拮抗多種炎性介質，從而減輕器官的損傷程度，顯著改善患者的臨床癥狀、調節促炎／抗炎平衡、調節免疫、糾正免疫功能紊亂、保護各臟器功能等作用。大量實驗研究證實，熱毒清、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等清熱解毒的方葯均具有拮抗內毒素的作用。楊靜等通過研究發現，清熱解毒方(大黃、黃芩、白頭翁、敗醬草等組成)能夠改善膿毒症大鼠肝、腎和血小板功能，顯著提高膿毒症大鼠的生存率。冷艷春等應用清瘟敗毒飲治療膿毒症，，發現其有抑制膿毒症患者過度免疫應答、減少過度免疫應答對機體自身的損害、提高膿毒症的臨床療效方面的作用。

2.通腑攻下法

通腑攻下法常用方劑為承氣湯類，主要藥物有大黃等。《神農本草經》云：「大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟。」通里攻下中藥能夠改善腹腔內髒的血液循環，促進腹腔內炎性滲出物的吸收，保護機體的重要組織器官功能。大黃可以保護胃腸黏膜屏障，促進胃腸蠕動，排出細菌和毒素，防止菌群和毒素移位進人血循環，從而避免或減輕膿毒症的發生髮展。施榮等研究發現通腑清營湯(生大黃，桃仁，芒硝，玄參，赤芍，當歸)能有效治療膿毒症熱毒內盛證，下調血IL-6、IL-10、TNF-ot、WBC及CRP、水平。魯召欣等認為通里攻下類方劑可以保護胃腸道黏膜屏障功能，減少MODS腸源性內毒素血症和腸源性感染；減輕急腹症膿毒症患者術後的炎症反應及組織臟器損害；並能有效抑制TNF-a 、IL-6等促炎因子的過度分泌，下調抗炎介質IL-10、PGE的產生，上調HLA-DR的表達水平和促進Thl細胞漂移，有利於免疫平衡的恢復。

3.活血逐瘀法

膿毒症時機體炎症細胞過度激活，釋放大量炎症介質和細胞因子，這些物質通過各種途徑激活凝血系統，使機體處於高凝狀態，隨之機體產生抗凝物質並啟動纖維蛋白溶解系統。現代藥理證明，活血化瘀中藥具有改善微循環，增加血流量，拮抗血小板黏附和聚集，降低急性炎症毛細血管的通透性，減少炎性滲出，改善局部血液循環，促進炎症吸收的作用。血必凈注射液是紅花、赤芍、川芎、丹參、三七、當歸等中藥材提取物，已用於膿毒症臨床治療。陳淼等研究顯示血必凈注射液對膿毒症患者具有改善微循環，對異常的凝血功能有阻斷作用，顯著改善膿毒症患者的預後。中藥丹參的有效成分為丹參酮ⅡA，陳華文等通過研究發現，丹參酮對膿毒症大鼠的心臟損傷具有較好的保護作用，不僅降低了心臟炎性水平，而且還降低心臟的病理損傷。

4.扶正固本法

中醫學認為，正氣不足是膿毒症發病的根本原因，嚴重膿毒症患者全身炎症反應和免疫抑制同時存在，故提高機體的正氣成為廣大學者近年來研究的熱點。扶正固本法方劑主要有參附註射液、生脈散、參麥注射液，主要藥物為人蔘、党參、麥冬、附子、甘草、茯苓。邱澤亮等觀察表明，參附註射液具有調節促炎／抗炎平衡，雙向調節嚴重膿毒症免疫紊亂作用，從而提高臨床療效。張韌等發現扶正敗毒顆粒能夠降低組織炎性因子IL-1、TNF-ct表達水平，從而減輕臟器損傷，明顯改善膿毒症患者的動脈血氣，減少膿毒症大鼠肺組織含水量，對肺損傷具有保護作用。

5.綜合療法

中醫的特點之一為整體觀念，中醫學整體觀念認為人體是一個有機聯繫的統一整體，與自然環境是統一的。虛、毒、瘀為重症膿毒症病機之關鍵，魯召欣等採用益氣通腑逐瘀方(黃芪、生地黃、大黃、枳實、桃仁、丹參、當歸、赤芍、牡丹皮、川芎、紅花)對膿毒症患者進行灌腸治療，結果顯示膿毒症患者28d死亡率明顯降低。王利等用參麥注射液聯合川芎嗪干預治療膿毒症小鼠的腎損傷獲得較好療效，結果顯示：川芎嗪注射液、參麥注射液以及參麥注射液聯合川芎嗪可提高膿毒症小鼠的存活率，降低BUN、Cr水平，減輕腎損傷；同時使TNF-alL-6、水平下降，其中以參麥注射液聯合川芎嗪的療效最佳。吳艷春等應用解毒益氣活血方(青蒿、黃芩、生曬參、大黃、枳實、桃仁、王不留行等)治療膿毒症，發現該方能降低嚴重膿毒症患者促炎症細胞因子TNF-(x、IL-6和抗炎症細胞因子IL-10水平，維持機體促炎.抗炎反應處於低水平平衡狀態，同時上調CDl4、單核細胞HLA-DR表達水平，改善免疫功能，降低病死率。

6.中醫單昧葯研究

腸道是人體最大的儲菌庫，機體在嚴重的創傷、燒傷、感染等應激狀態下，腸黏膜屏障破壞，引起腸源性感染和腸道內毒素移位，加重機體毒血症。因此，增強腸道屏障功能，促進腸道內毒素的排出是抗內毒素的一條重要途徑。大黃是近年來在危重病領域研究最多的單味中藥之一，具有促進胃腸蠕動、保護腸道黏膜屏障、促進內毒素排出、減少細菌及毒素移位及抗炎抑菌作用。萬兵等研究發現大黃能有效抑制膿毒症患者的炎症因子PCT、IL-6的釋放，改善全身炎症反應綜合征的表現。黃芪注射液具有促進淋巴細胞增殖，調節淋巴細胞亞群比例，抑制炎症細胞因子水平的雙向調節作用。對於膿毒症患者黃芪注射液有促進特異性免疫系統恢復同時下調非特異性炎症反應從而起到免疫調節作用，並且有助於改善膿毒症患者病情及預後。《本草便讀》指出丹參功同四物，能「祛瘀以生新，善療風而散結」。川芎嗪明顯減輕膿毒症小鼠肺組織病理學損傷，降低肺組織濕／乾重比、丙二醛含量及髓過氧化物酶活性，降低肺泡灌洗液中蛋白濃度及細胞總數，下調膿毒症小鼠血漿中IL-6水平，從而有效抑制膿毒症小鼠肺內和全身炎症反應，減輕肺組織損傷L20 J。三七總苷可能通過縮短PT、 TT、APTT 來預防膿毒症患者凝血功能異常。《神農本草經》論述人蔘能」補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智」。張朝暉等通過臨床實驗研究證實人蔘多糖可以改善膿毒症患者的免疫功能，調節炎症反應狀態，縮短機械通氣和升壓葯的使用時間，提高療效。

目前中醫藥治療膿毒症取得了很大的成就，尤其是綜合療法臨床療效更佳。但也存在一些問題：如在病因病機、辨證施治、療效判斷等方面缺乏統一的認識，尚需進一步規範化；且治療上多限於簡單的療效觀察，缺乏前瞻性、多中心、隨機對照、大樣本的臨床研究。因此，繼續深人探討中醫藥治療膿毒症的新方法、新思路、新途徑勢在必行。根據中醫學整體觀念我們認為綜合療法是治療膿毒症的主線，而其臨床療效值得進一步挖掘研究。