易於支氣管哮喘混淆的疾病

作者：李鴻政

來源：醫學界呼吸頻道

　　符合1-4條，或者符合4、5條者，才能診斷為哮喘，不管怎麼樣的診斷，第4條是必須符合的，也就是必須除外其他可引起類似癥狀的疾病，從這一角度來講，支氣管哮喘也是一個排除性診斷。哮喘急性發作時，患者都會有不同程度的呼吸困難（咳嗽變異性哮喘除外），但呼吸困難並不是哮喘特有，哪些疾病容易與支氣管哮喘混淆呢？

　　慢性支氣管炎和慢阻肺：簡單來說，有氣流受限的慢支，就是慢阻肺。呼吸困難也是它們的主要癥狀之一，鑒別哮喘與慢阻肺一直是難題，更何況現在有了哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）。但我們又必須鑒別出哮喘和慢阻肺，因為兩者有本質的區別，治療側重點不同（哮喘治療核心是激素，而慢阻肺是支擴劑），預後也不相同。典型的哮喘與典型的慢阻肺鑒別很容易，但對中老年患者來說，嚴格區分慢阻肺和哮喘有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作為治療性試驗可能有所幫助。

　　心源性哮喘：這是以往的說法，實際上是左心衰竭引起的呼吸困難，發作時癥狀與哮喘相似，所以既往稱為心源性哮喘，但兩者本質截然不同，目前已不再使用「心源性哮喘」一詞。大多數發生在老年人，特別是有高血壓、冠心病的患者，這些患者心功能很差，肺循環淤血，即使肺通氣功能正常，也會出現缺氧、喘息癥狀。急性左心衰是很嚴重的急症，如果延誤治療，有性命之虞。這就需要臨床醫生充分了解患者既往病史、體格檢查等進行初步判斷，並予以救治。鑒別不清時，常規予以吸氧、甚至無創通氣都是可以的，不管是急性左心衰還是哮喘急性發作，靜脈用氨茶鹼都是可以的。如果鑒別清楚，那就需針對處理，比如左心衰重點是利尿、擴管、強心，而哮喘發作重點是激素抗炎、平喘及其他對症處理。

　　肺癌：長在支氣管腔內的腫瘤可導致通氣功能障礙，出現喘息，若沒有仔細辨認，可能誤診為哮喘，而對於這種肺癌引起的喘息，平喘藥效果多不佳。而且支氣管內的肺癌引起的呼吸困難是吸氣性呼吸困難，而哮喘的呼吸困難是呼氣性呼吸困難。發生肺癌的患者多為中老年人，而如果這部分患者既往沒有哮喘病史，此時出現喘息，那麼診斷哮喘就要特別小心（雖然有老年性哮喘可能），必須除外肺結核、間質性肺病、肺部腫瘤等疾病。

　　自發性氣胸：不管是哮喘患者，還是慢阻肺患者（有長期慢性肺病），如果喘息、胸悶等癥狀加重，必須除外自發性氣胸可能，而不應該僅僅考慮是「急性加重」而已。如果是氣胸，那麼無論你用激素還是其他平喘葯，效果都是不佳的，反而延誤治療。只要你想得到有自發性氣胸可能，那你就一定有辦法來證實或排除它。

　　肺血栓栓塞症：所謂的「肺栓塞三聯征」包括胸痛、咯血、呼吸困難，而實際上有三聯征的肺栓塞不多。正因為肺栓塞也可導致呼吸困難，所以也應與哮喘鑒別。肺栓塞的血氣分析提示明顯低氧血症（哮喘可能也是），但一般肺部聽不到典型的哮鳴音（哮喘者多有），平喘藥物治療無效，這些都是與哮喘明顯不同之處，鑒別相對沒那麼困難。如果懷疑肺血栓栓塞症，CT肺動脈造影可確診。

　　間質性肺疾病：這是一組病因極其複雜的疾病綜合征，大部分患者病因不清。這類疾病突出癥狀是進行性呼吸困難，但肺部無哮鳴音，肺功能顯示為限制性通氣功能障礙。相對來說，它們之間的誤診較少。

　　呼吸科醫生，必須時刻謹記：哮喘的診斷也是排除性的。雖然有典型的癥狀有助於診斷，但絕對不能認為典型的癥狀就能代表診斷。

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