美2型糖尿病新共識：生活方式干預是核心

近日，《2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略共識聲明》發布。AACE/ACE共識聲明以患者生命獲益為基本立足點，關注糖尿病前期及肥胖狀態，強調藥物治療的安全性和綜合獲益。在不同T2DM診療指南中，AACE/ACE共識走在最前列，代表著糖尿病診療的發展方向，部分內容也值得我國醫生借鑒。

生活方式干預是糖尿病管理的核心

共識強調生活方式干預的綜合性和持續性，要求針對所有糖尿病患者優化干預方式，遵循個體化原則，內容應涉及多個方面，並不只是「飲食、運動」，且需整個糖尿病管理團隊參與。

在實際診療過程中，生活方式干預的效果遠不如預期。醫生是否幫助患者制定了符合個體需求的、可長期執行的生活方式干預方案？患者是否理解生活方式干預的重要性並遵從醫囑進行嚴格管理？這些都是影響干預效果的直接影響因素。

AACE/ACE推薦藥物治療與生活方式干預同時進行，並非只在生活方式干預失敗時才啟動。不可否認一些糖尿病早期患者，良好的生活方式干預可能會使血糖恢復正常，但僅見於部分患者，不可盲目擴大生活方式干預的價值。對於明確診斷血糖偏高的患者，可考慮同時給予生活方式干預和一線藥物治療，增加患者對疾病的重視程度，有利於病情的快速控制。

需強調的是，糖尿病患者管理中，藥物治療和生活方式干預同樣重要，二者不可相互替代。

超重/肥胖的糖尿病前期及

T2DM患者均應考慮減重

共識建議,伴有超重/肥胖的糖尿病前期及T2DM患者均應考慮減重，措施包括:生活方式干預；糖尿病前期及T2DM患者可考慮應用減肥藥；BMI≥35 kg/m2且嘗試其他治療手段體重不達標者，可考慮減重手術治療等。

超重/肥胖已成為危害全球的健康問題，而肥胖和T2DM關係密切。數據顯示，我國超重（BMI≥25 kg/m2）與肥胖（BMI≥30 kg/m2）人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%，糖尿病前期患者比例或達50%，其中相當一部分患者正是因為超重/肥胖而成為糖尿病高危人群。

即便如此，減重卻是很難實現的健康目標。飲食、體力活動、行為干預等方法僅在少數患者中見效；在我國，減肥藥物因副作用風險並未全面展開使用；減肥手術目前正逐步在臨床開展，但也有不規範之處，副作用及手術風險都難以避免；目前，我國尚無降糖藥物被批准用於單純肥胖或糖尿病前期人群，減肥藥物僅奧利司他被批准使用。

血糖控制目標應個體化

同時重視低血糖風險

共識推薦在安全性和患者可負擔的情況下，控制T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）≤6.5%較為理想。

目前，全球所有指南均強調控制目標的個體化，多數指南推薦T2DM患者需控制HbA1c≤7%。多項研究證實，HbA1c水平與糖尿病併發症之間存在相關性，理想的HbA1c水平是預防併發症的重要因素，但嚴格的血糖控制必將帶來低血糖風險。

隨著臨床治療手段的多元化，已可實現嚴格而安全的血糖控制目標。對於多數中國患者而言，仍應參考HbA1c≤7%的標準。但在個體化血糖目標的大前提下，對於病程短、年輕、低血糖風險低、治療依從性高、可負擔安全性較好的新型藥物治療的患者而言，可考慮控制HbA1c為6.5%或更低；而對於預期壽命短、糖尿病病程長、合併症多、治療依從性低、低血糖發生風險高的患者而言，HbA1c的目標值或應高於7%。

除了HbA1c目標，低血糖也不容忽視。低血糖不僅與HbA1c是否達標有關，其變化情況直接影響患者的血糖波動，血糖波動或與糖尿病患者併發症的發生直接相關，尤其是大血管併發症。因此，關注患者的血糖特點，才可因人制宜的確定並調整治療方案，促進HbA1c達標，並減少血糖波動，進而減少併發症發生。

基於HbA1c基線值進行分層

定製血糖控制策略圖

共識的血糖控制策略圖基於HbA1c基線值對治療選擇進行了分層，為不同患者提供了不同的起始治療選擇，並強調應充分遵循個體化原則。

在起始單葯或聯合治療的選擇上，以HbA1c為7.5%作為切點，將單葯選擇的具體藥物根據推薦級別進行排序。共識對於新葯的接受度和認可度非常高， GLP-1RA、SGLT-2抑製劑、DPP-4抑製劑依次排在二甲雙胍之後，作為單葯治療的推薦。在2葯或3葯聯合治療上，強調不同機製藥物聯合使用，如無特殊情況，二甲雙胍需在聯合治療中存在。如初診患者的HbA1c水平高於9%，且患者有糖尿病癥狀，可直接起始以胰島素為核心的治療方案。

治療後每3個月進行一次全面評估，內容涉及HbA1c、SMBG記錄（空腹及餐後）、動態血糖監測結果、確診或疑似低血糖事件、血脂及血壓、不良事件、合併症、相關實驗室數據、伴隨用藥、糖尿病併發症及影響患者管理的社會心理因素等。若患者血糖未達標則遞進到下一步治療，必要時需起始胰島素強化治療。若患者血糖穩定達標，則可減少監測頻率。

推薦基礎胰島素治療方案

共識建議，起始基礎胰島素治療，需停用磺脲類降糖葯，根據HbA1c是否高於8%確定胰島素使用劑量；強化治療推薦基礎胰島素聯合GLP-1RA/SGLT-2抑製劑/DPP-4抑製劑/餐時胰島素1~3針的方案。

在胰島素治療期間，共識推薦HbA1c目標為7%，餐前血糖目標為110 mg/dl。

共識對於一線單葯選擇性更廣，聯合治療靈活度更高，值得我國臨床醫生參考和借鑒。但我國患者也有自身特點，疾病治療也需符合我國國情。

例如在胰島素治療方面，共識主張基礎胰島素治療方案，僅推薦基礎胰島素，但結合中國患者血糖特點及臨床實際，預混胰島素也可作為臨床選擇之一。

【T2DM治療五大關鍵】

1 降糖藥物選擇

共識推薦個體化藥物選擇，需考慮的因素包括：藥物降糖療效、作用機制、低血糖和體重增加風險、其他不良反應、耐受性、應用的方便性、可能的依從性、醫療成本、對心臟/腎臟/肝臟的影響等因素。

共識強調「治療方案應儘可能簡化以提高依從性」。個體化的藥物選擇是我國醫生也應遵從的原則，在進行個體化評估時，我國醫生的側重點可能有所不同，治療成本、患者接受度和依從性所佔比重可能更大。讓我國患者真正接受並長期執行的治療才是真正成功的治療。

2 低血糖

共識指出，「將嚴重及非嚴重低血糖風險降至最低，至關重要」。一次嚴重低血糖可能直接威脅患者生命，普通的低血糖事件也可能抵消患者一生嚴格控制血糖帶來的獲益。所以，糖尿病治療過程中應儘力避免低血糖的發生。對於低血糖高風險患者，寬鬆的治療目標聯合安全的治療方案是避免低血糖發生的關鍵。

3 體重

體重管理不容忽視，臨床實踐中的重視程度還有待提高，特別是預防體重增加的觀念。隨著新型降糖葯不斷在我國被批准上市，在確定治療方案時，除了考慮有效性、安全性，體重影響也應作為考量因素之一。

4 糖尿病管理成本

糖尿病治療的費用支出需綜合考量，不可只看眼前藥物治療所需成本，還包括監測成本、低血糖及體重增加所導致的相關成本。

共識建議，糖尿病的管理應更關注治療的有效性及安全性而非藥物成本。此建議基於較完善的醫保體制，在我國的醫療現狀下，還是需要考慮患者的經濟負擔及接受度，結合病情所需，選擇長期依從性好、可促進治療達標、避免低血糖、減少併發症的治療方案，以更好的控制成本。

5 糾正動脈粥樣硬化性心血管病危險因素策略

糖尿病管理是長期綜合管理的過程，除了血糖，血脂、血壓及相應併發症的管理也非常重要。共識對於血脂、血壓的管理目標和路徑非常嚴格且明確。