外敷處方：白芥子5克，血竭10克，當歸10克，三七粉5克，羌活10克，大黃10克，冰片3克。上藥共打碎成粉，75%酒精調如膏狀，外敷阿是穴外貼傷濕止痛膏。每日一次，每次10小時，10天一療程川烏、羌活各10克、威靈仙15克、紅花、薑黃、白芍、蘇木各6克。研細末備用。治療方法：先熱敷患處，找出壓痛點，取藥粉5--10克外敷壓痛點，傷濕止痛膏固定。每天換藥一次。一般3--10次即可治癒。(4)刮拭方法 瀉法。阿是穴放痧。在需刮痧部位塗抹適量刮痧油。治療時充分暴露患側上肢，在肱骨外上髁至腕關節之間找到壓痛點，以此點為中心進行刮痧治療。刮痧範圍從上臂三角肌下方至橈骨莖突處，先內側後外側，用力要求持續均勻，透筋著骨，但應以病人能忍受為度。刮出片狀或不規則斑點狀紫紅色痧點，需刮至痧點出透。依次刮拭曲池、肘髎、手三里、合谷穴。最後選擇阿是穴放痧，針刺前先推按被刺部位，使血液積聚於針刺部位，經常規消毒後，左手拇、食、中三指夾緊被刺部位或穴位，右手持針，對準穴位迅速刺人1～2分深，隨即將針退出，輕輕擠壓針孔周圍，使少量出血，然後用消毒棉球按壓針孔。刮痧介質可選用紅花油。每日治療1次，一般l～3次可愈，最多治療5次肩周炎和網球肘的核心機理在於粘連，用普通的針刺治療效果會慢，推拿撕開又有風險，比較適合用比普通針灸針粗的圓利針，直接在固定壓痛點做「米」字剝離，一般三天撥一次，一般在5到10次治癒，中間可以用溫針鞏固療效，這個方案比較安全，幾分鐘就完成，剝離的時候主要是酸脹感，極少痛，治療期間多運動，這個方案同樣使用網球肘和其他別的有固定壓痛點的地方臨床上很多病人經封閉治療有效，但易複發近來出現了一種療法——自體血局注射。自體血局部注射，就是將1至2毫升的自體靜脈血注射到主要病變區附近，它不僅治療網球肘，也可以治其他末端病。對輕症患者，往往注射1至2次，就可得到痊癒。對那些即便是經過多次皮質激素局部封閉無效的患者，也往往有較好的效果。還有兩種方法。一是鍛煉，必須由醫務人員指導，目的是強化肘部的肌肉。二是用粘膏帶。這是一種特殊的帶彈性的粘膏帶，貼於患部，起到分散壓力，改善局部循環和止痛的作用。其他常規治療還有各種理療。較為嚴重且保守治療無效的網球肘才需要手術。1． 頸肘綜合征也是以肘關節肱骨外上髁處疼痛為主訴，但有明顯的牽拉感，牽拉有時會同時表現在同側上肢前臂或上臂，或伴有頸部不適，檢查發現C6橫突或棘突偏歪，椎旁壓痛，或有筋結；2。尺橈關節錯位也是以肘關節疼痛為主訴，前臂內旋用力時疼痛加劇，與肱骨外上髁炎有相似的癥狀；按中醫治病必求於本的原則，遵易醫推拿派簡易平衡取穴原則，也可在股骨外下端，大腿外下方，病人仰卧位腿伸直，膝蓋上緣，股四頭肌肌腱附著處找到壓痛點，把此點揉開，奇蹟馬上出現，無論病人癥狀有多嚴重，令其活動伸屈肘部，試抓提拎重物，一點不適感覺也沒有了，跟正常完全一樣了！也有的治療點在血海穴附近。但肯定在髕骨上三寸之間的範圍之內。：先針健側陰陵泉，有針感後捻針莫停，令病者活動患肢數次，次針患側三間穴，兩針同時捻轉一分鐘，以患者耐受為度，捻轉後令活動患肢數次，留針三十分，十分鐘捻針一次。均採用平補平瀉針法。十數例患者均一次治癒或愈八九，重者不過三次「消散膏」組成：生麻黃180 生半夏180g 生南星180g 白芥子240g 甘遂180g 大戟240g僵蠶240g 澤漆草2500g 生菜油7500g。用法：「消散膏」製成後，貯放蔭涼處。用時按量多少，使其烊化至糊狀，視其患處部位大小，攤在布或牛皮紙上敷貼患處。待用時在炭爐上稍加熱溫化，使其柔軟，再敷貼患處。一般每隔3～5天更換。方法是肘關節屈曲90度，平放於治療桌面上，在肱骨外上髁處常規消毒後，用小針刀刺入肱骨外上髁皮下，先縱行疏通剝離，再切開剝離，然後橫型鏟剝，疏通伸腕肌、伸指總肌、旋後肌肌腱，出針，壓迫針孔片刻，敷上創口貼即可，五天後未愈再作一次，一般一次即可治癒，最多不超過3次。網球肘是個比較難纏的病，我以前的治療方法是局部針灸拔罐打水針，效果也不是很好，要十幾個來回才能治好，局部打水針很痛苦。於是求教前輩們，有個前輩說局部針刀加 埋線，此法應該很好，可惜我沒這方面的經練。如是，還有一個網友叫我用火針試試。昨天我用火針在疼點咋扎了幾針，接著局部扎了兩針，還針了曲池，尺澤，外關，曲池，外關溫針灸。疼點用艾條灸，5分鐘行針一次，平補平瀉，半小時後起針。在這期間有個現象很奇怪，就是針灸的幾個穴位都在自己動像帶電針一樣在動，很明顯，肌肉不停地動。像這種現象我還是第一次看到，肌肉動我見過，但不停地動，還是第一次。接著我在雙腿足三里到解溪一帶找有無浮起的絡脈，右腿足三里處有絡脈浮出，左腿上巨虛處有絡脈浮出，就在兩處刺血拔罐，起罐後又針左腿外膝眼，腓骨小頭下的疼點，他是右手網球肘，還有針右手商陽，迎香。接著叫他活動右手半小時。十分鐘行針次，平補平瀉。針灸前我叫他用右手拿一個比較重的椅子很吃力，針灸後再拿就不吃力了，雖說也疼但緩解了很多。謝謝指教我的前輩們還有網友，其實大家多交流交流臨床水平會得到提高的，可惜很多人不願意交流，當然不能強求別人什麼了，因為這是別人的成果別人不願意是他的自由。對於肘部的疼痛，有一個行之有效的方法不可忽視，既在同側的小腿上，在豐隆穴和足三里附近，找到淤滯的藍血筋，點刺放血，當時患者的肘部就會很快的緩解了，是立竿見影的效果呢．這也是董氏奇穴當中比較出名的一個放血點，還能治療胃痙攣，心絞痛，頭痛等．都是當時見效的．特效反射區：雙足外側第五跖骨粗隆凸起的前後兩側艾條炙3-10分鐘奇穴肘俞穴：位於肘關節背面，鷹嘴突起與肱骨外上髁骨間之凹陷處肘髎穴：在肘區，曲池穴（p94上1寸處。主治：《針炙學》說：「主治肘臂痛，肘關節痛。」炙法：艾條炙3-7分鐘。取一枚2寸針灸針在肱骨外上髁近端以截斷疼痛的肌肉束肌纖維方向進行針刺（這是我所創1986年獲江蘇省衛生廳甲級科學技術進步獎的「運動障礙性疾病骨骼肌豎橫針刺法」中橫刺式，橫刺式有恢復肌肉放鬆功能的作用。），得氣後，醫者可用指指壓肱骨外上髁，問其疼痛否，只要針刺準確，當立即痛逝！十分靈驗。然後再取一枚2寸針距第一枚針約2寸的地方橫刺式刺入封閉療法:2%利多卡因5ml,地塞米松5mg,維生素B1100mg,痛點直接注射或曲池 加痛 點注射 (作曲池注射後,緩慢出針至皮下時改變方向再刺向痛點注射),隔日1次或每周2次右手外上髁肌腱附著點壓痛明顯（可以用劇烈形容）、局部靜脈充盈明顯...（2011-7-18日）右手外上髁疼痛局部靜脈充盈處點刺放血，局部疼痛點消失。針對側曲池、同側後溪、中渚留針45分鐘，局部疼痛點疼痛再現？？？結束治療囑一天後再來針灸（2011-7-20）訴經過上一次治療後靜息痛好轉，但局部壓痛依然。針：對側曲池、對側陽陵泉、同側阿是穴、按壓及針同側手三里，留針45分鐘，出針後患肢疼痛基本消失皮膚針：取穴：壓痛點。方法：叩刺局部出血，加拔火罐，每2－3日行1次。。最後，我發現造成肱骨外上髁退行性變的原因是3、4 頸椎，第四胸椎和第一腰椎的錯位（影響三焦經絡）。錯位後支配肱骨外上髁的神經根受壓或造成經絡病變，使局部組織的供血不足1) 病灶點在肘處,那麼對應點就在對側的膝部;2)明確了對應點,你就要在對應點上找到反應點(找對、找准對應區或點的基礎上找准反應區或反應點)。這一點非常重要,如果找區或找點不準的話,將會大大地影響療效。方法是用酒精棉擦,可以擦出紅色的點或區。有些地方的點或區在找到後用酒精棉很容易擦出紅塊或紅點,有些則不易,這時你得仔細觀察,有些是像樹的年輪般的；有些可藉助刮莎板刮出點來；有些可用手指、壓棒、火柴棒、一次性衛生筷子或針的柄按壓找尋痛點以幫助找到所需針刺的反應區或反應點；有些地方整個一片都是紅的，而只有個別點是白色或青色或其它顏色，這恰恰正是要扎的反應點.3)紅點或紅區中最深色的就是治療點,這個點可能就是在犢鼻穴上,也可能是在其上下左右的某一點上,你要扎的就是你找到的反應點!!!4)切記網球肘的病灶大多情況下不是一個點,所以你會發現你找到的紅點也不是一個或有一片都很紅,那你就要扎幾針!5)針的方向在這個病案中並不重要,但你一定要扎到骨膜,用合谷刺手法.6)如果病人體弱多病或該病的病程較長,你扎後,只能緩解,過幾天還會痛!對這類病人,你得先打開高能量點.這個病的最主要的高能量點是大椎穴.7)有些病人患有網球肘的原因是由於頸椎病引起的,按"治病必求於本"的道理,你只有把頸椎的病治好了,才能從根本上把網球肘治好,那你就得在曲骨處扎針.8)極個別病人尚需配合放血療法.具體操作方法：艾條溫和灸。取肘部痛點為阿是穴，以艾條20厘米(直徑約1.5厘米)一端點燃，對準穴位距離皮膚約2-3厘米進行懸灸，以患部有溫熱感而無灼痛為宜。一般每處灸5-7分鐘，至皮膚紅暈為度，每天1次，15天為1療程。半數以上病人經1-3療程可獲愈一、 經多次針灸封閉治療無效。右肱骨外上髁局部壓痛，伸肌腱牽拉試驗(Mills征)陽性。取阿是穴、曲池、肘髎、手三里、合谷，在塗抹刮痧油之後，行刮痧治療。並選取阿是穴予以放痧治療，每日1次。5天後患者肘部疼痛消失。放痧：阿是穴。(2)定位 曲池：在肘橫紋外側端，屈肘，當尺澤與肱骨外上髁連線中點：肘髎：在臂外側，屈肘，曲池上方1寸，當肱骨邊緣處。手三里：在前臂背面橈側，當陽溪與曲池連線上，肘橫紋下2寸：合谷：在手背．第一、第二掌骨間，當第二掌骨橈側的中點處：(3)刮拭順序 先刮肘部的阿是穴、曲池、肘髂，再刮前臂手三里，最後刮合谷穴。(4)刮拭方法 瀉法。阿是穴放痧。在需刮痧部位塗抹適量刮痧油。治療時充分暴露患側上肢，在肱骨外上髁至腕關節之間找到壓痛點，以此點為中心進行刮痧治療。刮痧範圍從上臂三角肌下方至橈骨莖突處，先內側後外側，用力要求持續均勻，透筋著骨，但應以病人能忍受為度。刮出片狀或不規則斑點狀紫紅色痧點，需刮至痧點出透。依次刮拭曲池、肘髎、手三里、合谷穴。最後選擇阿是穴放痧，針刺前先推按被刺部位，使血液積聚於針刺部位，經常規消毒後，左手拇、食、中三指夾緊被刺部位或穴位，右手持針，對準穴位迅速刺人1～2分深，隨即將針退出，輕輕擠壓針孔周圍，使少量出血，然後用消毒棉球按壓針孔。刮痧介質可選用紅花油。每日治療1次，一般l～3次可愈，最多治療5次。2. ① 注射時應注意針尖達骨面或病灶後，先縱行剝離，再橫行剝離，病人有強烈酸、脹針感，將葯注入骨膜或局部疤痕下。要避免藥物注入肌腱內或皮下。以免出現肌腱或皮膚局灶性壞死。② 封閉次數不宜過多，以2--3次為宜，每次封閉間隔時間7--14天，如無效需選擇其他方法。手法治療的方法是：患者端坐於方凳上，醫者站於其旁，患者屈肘，放鬆肌肉，醫者一手握腕，一手扶肘並以拇指由輕到重揉撥肱橈關節及肱骨外髁疼痛處，2～3分鐘後，用揉撥之手掌向前推住患側肘關節背側，扶腕之手握腕將前臂及手腕旋前，先作肘屈伸活動，搖動幾下，然後猛一用力(巧動)伸直肘關節，常可聽見一彈響聲，然後再用拇指或手掌揉搓放鬆肱橈關節周圍軟組織，這時患者感覺患肢輕鬆，疼痛減輕取2枚2寸針以「橫刺式」刺入放鬆功能失調的前臂掌側屈肌束，一針靠近肱骨內上髁處，只要刺准收縮功能失調的屈肌束，肱骨內上髁壓迫立即減弱或消失；另一針則在屈肌的肌腹部橫刺式刺入。然後接針灸治療儀。治療儀波型：疏波。治療儀強度：以患者能承受，以舒為宜。治療關鍵：要讓在作「錢氏試驗」時所疼痛的手指作有節律的收縮運動，即作屈指運動。一般1——5次則全愈。寒濕外侵之症者僅僅採用艾條溫和灸法即可。患者取適宜體位，患肘呈90度平放於桌面上，將正紅花油均勻塗抹於局部皮膚上，接著健側手如持筆寫字狀持灸用艾條將點燃端對準阿是穴位處，艾條點燃端與施灸局部皮膚的距離以5至15厘米為佳，以局部溫熱、泛紅但不致燙傷為度施溫和灸，施灸時可以由內向外順時針旋轉灸15至30分鐘。施灸過程中每隔5分鐘塗抹一次正紅花油，以中午時分施術為好。如因驟然揮臂或絞擰衣物致局部痛如錐刺，向前臂及腕部放射，持物困難或握物無力者乃氣血瘀阻所致，可以在前法的基礎上加取合谷穴毫針直刺1寸施以小幅度的提插捻轉手法，以麻脹針感向腕關節、肘關節方向傳導為好。留針30分鐘。每日一次，7至10次一療程第一：肱骨外上髁炎複發率過高治療一得有得必有失。先談失敗吧。記得剛學針刀時，每遇臨床上肘關節痛的患者，我首先想到的就是肱骨外上髁炎，治療呢，就爽快啦！肱骨外上髁周邊，壓痛點處，以針刀切割松解附著骨髁周邊的伸腕肌、伸指總肌甚至旋後肌肌腱（按其解剖部位，手摸心會），有時切割一兩刀，再橫行疏通剝離一下，有時切割數下，直到自己認為「刀下鬆動」始出針，為了完美驗證「撕布原理」，術後的手法也是嚴格教科書上的操作。但即管如此，病癒者亦只過半數！好不懊惱！為了掩蓋自己或者針刀自身理論技術的不足，有做第二次治療的患者，我都或多或少的給予類固醇類葯，加點B12，局麻時一併注入，但其遠期療效也令我很失望。有遇到經過其他醫生局封多次的患者來診，見其局部肌肉萎縮，變薄，皮膚色素脫落變白，更是惘然無措。後來，在一次針刀學術會議上，陝西的簡文正老師稱此病複發率高的原因在於伸肌腱深部有一無名的細小的血管神經束，因為伸肌總腱損傷，肌腱相互粘連，卡壓了該血管神經束，局部血液循環不良，產生無菌性炎症，刺激該血管神經束，導致疼痛。簡文正老師在會議上還放幻燈展示了其通過解剖發現的微小的血管神經束，這是教科書上沒有記載的。簡老師稱其通過臨床驗證，證明了針刀切斷該血管神經束能達到很好的近期和遠期療效。但簡老師當時沒有展示其切斷的患者的血管神經束，也沒有拿出他已經切斷該血管神經束的依據。後來，我查找資料時，看到西醫外科採取「肱骨外上髁伸肌總腱剝離術」的患者其症依舊（如圖）。我當時就想，是不是外科手術只是剝離伸肌總腱，而沒有切斷那條血管神經束呢？通過這次會議，我的針刀刀法又有了調整，果然治療好了幾個複發的患者，但對那些經過多次封閉，肌肉萎縮的患者，我還是沒有什麼好的辦法。走出去！於是學了浮針療法、董氏針法、腹針療法、八字療法、中藥外敷等等方法（其他理療方法不說也罷），但對於那些經過局封后再次複發的患者，我和患者都追求的遠期療效均不如意。令我一度想給患者做開放性的手術，找到罪魁禍首——那條血管神經束，一切了之！可我不具備資格。那麼，除此以外，沒有其他問題了嗎？有人把責任推到患者身上，說其治療後沒有休息好。有人說肩部的問題，也有人說頸部的問題。關於頸部的問題，我也曾聽過陳忠和老師談過一例因頸椎小關節錯位經手法複位治癒的病例。學了宣老的軟外以後，我慢慢走出了困惑。去年，買到了陳德松主編的《局部封閉》，經過臨床多例驗證，終於找到了困擾我多年的癥結所在。我的學習和研究方向也由治療工具的選擇轉向了相關機理的探討方面，終於獲得更大的提高，今日拿出與愛友共享，雖然還略顯粗糙，但如果真能幫助愛友走出如我當初之困境，並獲得斑竹加分和香花，我還是很開心的。明天逐一鋪開。局部封閉書.JPG 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圖一是西醫外科採取「肱骨外上髁伸肌總腱剝離術」的患者（見圖中刀口）其餘圖片是困擾我多年的局封后肌肉萎縮的患者（以下圖片均來自陳德松主編的《局部封閉》）病例3曾經手術的患部.JPG (16.06 KB)下載次數:07 天前 21:14
病例1局封后.JPG (18.62 KB)下載次數:07 天前 21:15
病例2局封后.JPG (17.78 KB)下載次數:07 天前 21:15
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首先談一下關於此病的概念問題。所謂肱骨外上髁炎，故名思義，就是肱骨外上髁處骨膜和或肌筋膜炎。從概念上來理解，此病就是原發性疾病，但教科書又把其與「網球肘」等同，稱「又名網球肘」（Tennis Elbow）。我認為這應該是兩個不同的概念，前者是一個病的名稱，其病理機制單一，痛點及疼痛面積小，原發病灶固定於肱骨外上髁處，但「網球肘」則不然，查找更多資料，均可見「網球肘」的癥狀包括了部分神經源性和肌源性頸椎、胸椎、肩關節的原發病，而非單一的外上髁周圍病變，也就是說，「網球肘」是一個以肘關節外側疼痛為主要癥狀的綜合征，包括了原發病（如肱骨外上髁炎）和繼發病（如頸神經卡壓）兩大系統。當然，這是我個人總結的看法，歡迎拍磚討論。我們先看一組打網球的圖片，並進行分析。第一張圖我們可以看出，這是非常典型的造成前臂伸肌總腱損傷的運動。我們臨床檢查伸肌腱是否損傷有一個試驗，老外叫Mills征，我們叫伸肌腱牽拉試驗，是不是很像啊，大家看圖，都沒有屈腕，陽性體征就出來了。因為打網球是一件愉悅身心的事，怎麼會有那麼痛苦的表情呢？呵呵！（以下圖片均取自網上，照片未加處理，照片下緣有版權標識，特此說明）打網球-典型肘部運動.jpg (24.73 KB)下載次數:06 天前 09:23
打網球2-肩肘聯合運動.jpg (28.04 KB)下載次數:06 天前 09:39
打網球3-旋轉舉臂.jpg (29.28 KB)下載次數:06 天前 09:39
打網球4-彎腰脊椎運動.jpg (28.94 KB)下載次數:06 天前 09:40
打網球5-軀體半軸運動2.jpg (40.04 KB)下載次數:06 天前 09:40
當我們把重點放在圖四和圖五時，你會有什麼發現？在前臂直線運動中，這種以整個軀體配合完成的運動不會造成其他系統的損傷嗎？或者，其他運動系統的損傷幾率是不是比肘部還要嚴重呢？而圖四必定要彎腰屈頸，我們做健康教育時常說這樣一句話，「日常生活和工作中，頸椎每往前傾斜一寸，頸椎病的發病率就增加10%」。那麼，這個圖會不會給我們帶來直觀的啟發呢？以下這個圖是坐在輪椅上打網球，因為輪椅對運動弧度的限制，其肘部的作用力肯定要小得多，但頸椎、肩關節、胸椎配合在其中運動，會不會是後者損傷的幾率更大呢？我沒有專門學過運動損傷，請戰友們多進行這方面的探討。謝謝！坐輪椅打網球7.jpg (44.6 KB)下載次數:06 天前 09:57
所以，通過以上所述，我認為，關於概念問題，也就是關係到我們下診斷，寫治療方案時，「肱骨外上髁炎」與「網球肘」應該明確，前者，只於局部治療即可，後者，可以頸、胸、肩和肘根據具體情況論治。但我們又會遇到更加難以逾越的困難，我們沒有官方頒布的執行標準，而此病的認識又因概念的長期混淆，從而僵化了我們的認知。看看教科書或其他專著就知道了，很少有把病名寫「網球肘」的。當然，這不是治療原則上的上綱上線，我只是提出一個治療的思路，而且是頗具爭議的。但是，我最後以中醫辯證，採用中醫方法治療此病，獲得療效提高的思路，也許可以印證我的這種想法。我們再來學習陳德松教授的專論吧。陳德松教授就把病名寫為「網球肘」，並加以括弧，包括「肱骨外上髁炎」、「頸神經卡壓」，對頸神經卡壓症，專門以附篇說明，謂之「頑固性網球肘」。我是第一個在網上公開「宣蜇人的理論，朱漢章的針刀」的，雖然招來不少的罵名，但確實引導了很多針刀初學者，令他們少走了很多彎路。記得去年在北京開會時，和南昌的師兄陳南萍談起當初學習針刀的混惑，陳大哥說，當年跟任月林老師學習完以後，任老師又把他推薦給宣老，說，要想在針刀界有新的突破，打開新的局面，就得學習軟外。可見，宣老在中國軟傷的貢獻。軟外對針刀的貢獻主要就在於診斷。宣老對此病的命名也提出了質疑，但我的看法與他的相左，因為一個病名的歷史源襲不是一個或數個人可以改變的。宣老在文中引用了九二版的《中國醫學百科全書骨科學》和第五版《黃家四外科學》對「肱骨外上髁炎」的認識，並以自己的醫學實踐反覆檢驗，偶然發現幾位經伸肌群「總腱切斷剝離」無效的患者同側肩胛骨背面三肌同時存在損害，在該處作強刺激推拿手法後，肘外側痛立時暫時消失或明顯減輕，繼之在該處局封，獲得肩肘同愈之效。這一發現，使他走出了前人對此病的診斷與治療的誤區。當然，其在手術求證的過程中，亦非一無所獲，他發現了橈骨環韌帶和肘關節囊在該病治療中的重要性，為我們進行針刀治療原發性肱骨外上髁炎提供了非常重要的幫助。下面我們再來看看這個肱骨環韌帶的解剖圖。它深部穿過旋前圓肌，淺部被數條指伸肌和肘肌所覆蓋，返動脈又橫跨過其上面，它在前臂和肘關節運動中對旋後動作的限制起著主要的作用，所以其損傷的幾率就大得多，甚至等同於伸肌群。那麼，原發性肱骨外上髁炎痛點群的出現我們於此就可以知道其所以然了。故宣老認為「不管原發繼發，均伴隨著橈骨環韌帶和肱骨外緣肘屈側關節囊附著處的損害，應該當作常規的壓痛點檢查而不可遺漏。」肘關節滑囊的圖片我找不到，請愛友們提供並加以解說。橈骨環狀韌帶.jpg (47.19 KB)下載次數:05 天前 17:32
此病的病理診斷我分為肌源性和神經源性兩種分型，以下我想繼續學習和總結一下宣老的學術思想。 宣老對肱骨外上髁炎的原發性或繼發性比較重視，他在其著作中提出：根據肘外側主訴痛和沿伸肌群走行方向的傳導痛作肱骨外上髁、橈骨環韌帶和肱骨外緣屈肘側關節囊附著處等壓痛點檢查，這些陽性體征均屬原發性與繼發性「肱骨外上髁炎」共有的徵象和體征。宣老通過檢查肩胛背面三肌附著處的壓痛點來進行排除，方法如下：檢查者以一手的拇指尖壓准肱骨外上髁的壓痛點，引齣劇痛後固定不動或保持壓力不變；另一手的拇指尖滑動按壓肩胛骨背面三肌附著處的壓痛點，引出以下三種情況：1，只有當肩胛骨的壓痛點不敏感或輕度敏感，其上滑動按壓時不能緩解肱骨外上髁的主訴痛或壓痛者，才是真正的原發性「肱骨外上髁炎」；2，如果肩胛部壓痛點高度敏感而使肱骨外上髁的主訴痛和壓痛點立即消失，去除肩胛部的滑動按壓後肱骨外上髁主訴痛和壓痛點立即復原者，則此「肱骨外上髁炎」是肩胛部三肌附著處損傷發出的傳導痛和傳導性壓痛點；3，如果肩胛部的壓痛未能改變肱骨外上髁的主訴痛和壓痛點，這是繼發性肱骨外上髁炎。宣老還通過治療證實，除了第一種只需要在肱外側的原發病灶治療外，其餘均要在原發和繼發病灶同治。此外，對後兩種症型他還提出可以在治療原則的選擇上，先治療原發病灶，如果肘部癥狀不消失再治療繼發病灶的肘部。他還提出了「軟組織病變區」這一新的概念，這個病變區包括了「點」、「線」、「面」一個三位一立體的致痛區域。果真如此嗎？宣老在此病的診斷上忽略了一點，從而一直無法走出「無菌性炎症」的學術牛角尖。我們先看看肩胛骨的解剖。肩胛下三肌.jpg (87 KB)下載次數:04 天前 01:09肩胛上神經.jpg (81.29 KB)下載次數:04 天前 01:09大圓肌與胸背神經橈神經的關係.jpg (96.18 KB)下載次數:04 天前 01:10我們先看看肩胛骨的解剖。宣老在書中對肩胛下三肌作了較大篇幅的討論，關於整體與局部的相關聯繫，他也提出了「點」、「線」、「面」一個三位一立體的致痛區域構成的「軟組織病變區」，但是，既然有一個「體」的病變區域，我們就不能忽視肌肉或肌腱間的網狀聯繫，比如三邊孔、四邊孔與腋神經的聯繫。宣老在治痛機理研究中對神經源性損傷涉及過少是其專著的最大不足，但他對肌源性致痛的研究卻為祖國疼痛醫學事業的發展作出了極大的貢獻。看圖二 我們都知道肩袖的組成有四塊肌肉，我編的口訣是：二岡（岡上、岡下肌）小圓肩胛下（肩胛下肌）。岡上肌同樣重要，因為它的下面就是肩胛上神經，它平時覆蓋在該神經的上面，接受該神經支配，起到了保護該神經的作用，但岡上肌一旦損傷，這種保護便有可能會變成損害；同理，岡下肌亦然。從解剖圖上看，後者對肩胛上神經的覆蓋面更大,並且小圓肌、大圓肌亦參與其中，所以宣老把後三肌列為重點也有宣老的道理。但是，我們平時在做小圓肌松解或在天宗穴作肩胛上神經觸激術時，刺過小圓肌或岡下肌後，至肩胛骨上面的這段距離是空的，小圓肌和岡下肌象一條弦一樣附著在肩胛骨上面，因為肩胛骨是翼狀面，其中央是凹陷的。也就是說，這兩塊肌肉對所支配的神經造成的損害不及岡上肌。再談談我們平時在肩胛骨下緣做針刀。我們平時在肩胛骨下緣做針刀松解最多的是那一塊肌肉呢？三角肌之肩胛岡附著點。我們再看解剖，岡下肌沒有附著在肩胛岡，它附著在肩胛骨的內側後上緣，也就是說，其肩胛骨的高應力點就在其處。（見圖）至此，我們談肌源性和神經源性時都不應該忽略三角肌了，談四邊孔和三邊孔也應該談談三角肌了。它不但橫跨過在肱三頭肌長頭和外側頭，覆蓋了大部分腋神經肱骨段，同時也覆蓋了一段橈神經。（見45#圖二）談到這裡，如果做針刀治療，所謂的「肩胛下三肌」區域，我們知道在哪裡下刀，做什麼樣的松解或觸激了吧？肩胛區解剖.jpg (49.07 KB)下載次數:04 天前 08:37三角肌肩胛岡附著處.jpg (67.9 KB)下載次數:03 天前 11:36四邊孔與神經的關係.jpg (18.18 KB)下載次數:03 天前 11:37
但是，綜上所述，其與肱骨外上髁炎的疼痛關係還不至於出現鑒別不清的現象。也就是說，因為肩胛骨下三肌沒有直接與肱骨外上髁連接的肌肉，即使引起肱骨外上髁的疼痛，那也是傳導痛，與肱骨外上髁炎的固定痛征是極不相符的，至少，在學術層面上來理解還比較牽強。所以田紀均老師總結學術界的病理分型就有十一種之多。真的如此繁雜嗎？我們平時常聽戰友們說治療胸椎、頸椎，其機理又是什麼呢？我們再看看神經源性的相關資料。重點提示：網球肘分為原發性和繼發性兩大類，肱骨外上髁炎為原發性，屬於肌源性疾病；網球肘的繼發性分類屬於神經源性疾病和肌源性疾病的混合。頸性網球肘臨床還是不少的，原先根據解剖認識一直認為是頸5，6神經根的關係，今天看到陳德松老師的書，才知道頸7也會，看來很多傳統的解剖學知識要重新審視了。一般的岡下窩松解大多是岡下肌和小圓肌，因為壓痛點一般都在這，大圓肌很少碰到，三角肌的問題更是沒有考慮過，讀了遠景兄弟帖子，方才感覺原來自己可能一直松解的就是三角肌和岡下肌及小圓肌重疊的位置。自從宣老將岡下三肌的位置重要性無限拔高之後，有一段時間我對松解岡下窩是非常有興趣的，但一段時間後，除了單純的岡下肌損傷外（其實很少），發現遠期效果並不怎麼好，現在又重新回到了頸胸椎的問題上，感覺效果還要強一些。網球肘，定義是如此的：由於反覆內翻應力所造成的肘關節外側的疼痛。常見的情況有：肱骨外上髁炎（肌腱起點細小撕裂和/或滑膜炎）；肌腱鈣化（疼痛可以劇烈，類似常見的崗上肌肌腱鈣化疼痛）；環狀韌帶炎症（所以有些病人壓痛在橈骨小頭處，要與肱橈關節炎區別）；神經卡壓（橈神經深支的卡壓）以上情況都診斷為網球肘。至於把神經卡壓分開，作繼發，而其他作原發，個人未見到最新的分類，只能作為各自的看法觀點保留。下一樓，專門說說神經卡壓。正因為原因很多，所以不是一個療法包打天下的。神經卡壓，是橈神經深支卡壓（深支是支配腕、指背伸的，所以做針刀時候前臂內旋，就不易損傷它，題外話），橈神經深支為何會卡壓？當然1，職業損傷（類似的動作），2，姿勢不良（肘內翻或局部壓迫），3，頸椎病後。前兩個不用說了，說說第三個，頸椎病後出現的為何不把它劃入繼發中？我目前一直在關注一個神經卡壓理論，只看到部分論文，不夠權威，所以還不好說。大意就是當神經根出現卡壓後引發神經放射痛後期，可以出現遠端神經經行處的某些地方出現卡壓，常見於神經自肌肉穿出處，筋膜傳出處，韌帶約束處，翻越骨突處等等。這個理論我一直在等學術界認可。不過我目前臨床上已經將其理論用來試著指導臨床了，用於諸如腰突症患者，部分網球肘，部分肩周炎患者，還有部分臀上皮神經卡壓，部分腓總神經卡壓，部分梨狀肌綜合症等等一系列疾病的治療中。把肱骨外上髁炎病因歸納為：「肱骨外上髁炎（肌腱起點細小撕裂和/或滑膜炎）；肌腱鈣化（疼痛可以劇烈，類似常見的崗上肌肌腱鈣化疼痛）；環狀韌帶炎症（所以有些病人壓痛在橈骨小頭處，要與肱橈關節炎區別）；神經卡壓（橈神經深支的卡壓）」四類，此外，我認同宣老的肱骨外緣肘屈側關節囊附著處損傷，它常常導致功能障礙，也不能忽視；關於神經卡壓，我最近應用了陳德松教授的頸7神經卡壓學說來指導治療，獲得了很好的療效，故作補充。至於把此病分為神經源性和肌源性兩類，只是我的一個個人想法，非常不成熟，個人認為可以釐清很多概念問題（後文有續，懇請繼續指導！）。在治療方法的應用上，因為我現在在國外，藥物和治療工具的選擇有很多不便，所以多應用中醫的方法，本人不推崇「針刀獨尊」，一個療法包打天下。本帖嘗試談一種治療思路，同時也總結了自己多年來的一些針刀臨床和學習心得，希望在交流中得到更大的提高，關於神經卡壓，我是03年在北京首次聽說，當時是韓國中文醫科大的安剛老師作的報告，之後一直留意，本人也曾經在2006年專門請他到廣東湛江和開平我當時工作的醫院做臨床指導工作，並在多年的臨床中應用「雙卡」理論，確實有很好的臨床意義。關於該理論，我手頭的資料欠缺，希望老師能在百忙中繼續補充，謝謝！治療網球肘手到病除網球肘，又叫肱骨外上髁炎。臨床表現除肱骨外上髁局限性疼痛外，酸痛可放射到前臂或腕部，上臂，病程長,重者可有握力減弱前臂無力感。儘管表現以前臂為主，其實病變部位在上臂下端的肱骨外上髁，因其是前臂伸肌腱起點，故多影響前臂功能！傳統針灸扎曲池、三里,靈骨、一間或反阿是穴或陽陵泉或大效或無效。用臍針河圖洛書打槍針法一針痛止太常見了。但是不會扎臍針怎麼辦呢？根據易醫推拿派落臟理論，當落大腸經，故可扎大腸俞，配天樞穴必愈。點按此穴也能取得滿意效果,要細細揉開硬結。按中醫治病必求於本的原則，遵易醫推拿派簡易平衡取穴原則，也可在股骨外下端，大腿外下方，病人仰卧位腿伸直，膝蓋上緣，股四頭肌肌腱附著處找到壓痛點，把此點揉開，奇蹟馬上出現，無論病人癥狀有多嚴重，令其活動伸屈肘部，試抓提拎重物，一點不適感覺也沒有了，跟正常完全一樣了！也有的治療點在血海穴附近。但肯定在髕骨上三寸之間的範圍之內。學會這招，就有機會體驗神醫手到病除的快感。
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