80後中醫伉儷醫術進階之路:每案必書 有驗必錄

選自學苑出版社《中醫臨證入門秘訣》,詳情請點擊文末「閱讀原文」,關於臨證過程中的心得體會歡迎大家留言,留言精彩並轉發本文者,贈本書1冊,共3冊。

編者說

恩師姜德友教授多次引用師爺張琪先生語教誨筆者夫妻曰:「『多讀書,多臨證,勤總結』,是中醫成才的秘訣。」我二人天資不高,遂將此語牢記心底,以求勤能補拙,如此日就月將,讀書漸多,同時利用各種機會臨證,堅持每案必書,有驗必錄,為臨證考校療效、總結經驗教訓使用,年久病案記錄積累盈尺。敝帚自珍,深藏陋室,多年來經常翻看,夫妻共同其中!留校工作五年來,忝居教師之列,耳聞目睹眾生學習中醫熱情雖高,但學已有得者鳳毛麟角,多窮究理論,紙上談兵,或道聽途說,學偏蓋全,常有學生興「雖欲從之,莫由也矣」之嘆。我筆淺見,學醫正途,必老老實實研修中醫正大光明之辨病、辨證、選方、遣葯思路,不可執著某家之論而畫地為牢,或貪圖短平快之驗方、秘方而買櫝還珠,否則必影響自身醫業進步,遺毒無窮。初學者中醫根基輕淺,不妨從前人醫案入手學起,從前後診次之起承轉合中感受、鍛煉乃至逐漸形成地道中醫思維。然據閱讀所見,古人醫案雖有《名醫類案》《古今醫案按》等佳作,但失於簡約,或說理未徹,初學者讀之尚嫌吃力,而近現代名家醫案多為門人弟子整理,親撰者少,按語是否完全符合醫者原意,尚須商榷,於是漸生將個人醫案出版之念,拋磚引玉,以為中醫初學者學步進階之用。

編者簡介

李富震,男,河北省臨西縣人,醫學博士,黑龍江中醫藥大學基礎醫學院金匱教研室講師,黑龍江中醫藥大學國醫堂青年中醫專家。

蘇金峰,女,1990年生,黑龍江省東寧縣人,中醫婦科學碩士,哈爾濱航天風華醫院中醫專家。

夫妻二人臨證貫徹「雜病重脈,外感重舌,四診合參」之辨證精神,處方多宗張仲景、吳鞠通、王清任、張錫純,針灸獨重《靈樞》心法,自2008年初次臨證至今,多有效驗。其歷年學用中醫之困惑、思考、總結、升華過程可供中醫初學者借鑒。

讀者說

讀者甲

讀完此書,才發現作者與我同齡,感嘆作者之臨證功底之深,對其活潑圓通深感欽佩。有志不在年高,作者坦誠,真實,是我等楷模。讀其序言,「『多讀書,多臨證,勤總結』,是中醫成才的秘訣。」也許這就是作者通過書中一百多原汁原味的醫案要告訴我們的!

本校老師和妻子所書,一方面極其羨慕這種三觀興趣相投的感情,另一方面極其受益於書中病例,深入淺出,感謝。接下來想去跟診,希望成功。耶耶耶

讀者乙

讀者丙

病案深入淺出的分析,為初學者的臨證有很大的幫助。醫案中實事求是,作者診脈之細,辨證之精,用藥之妙,皆是余等學習典範。

跟作者認識已有幾年,可謂亦師亦友,一直是我努力追趕並總遙不可及的目標,在校時就常旁聽其課,並多次跟診,受益良多,今讀此書,如昔坐其旁,加之其親撰按語,恰補前繁於診而無暇說理之缺,頓覺豁然開朗。今夫妻二人,協力付梓此書,所圖無他,惟願以己之驗,惠他人之學,每案皆精,字字淳樸,諸同仁可讀而鑒之。深羨二人之事迹,方才感慨此番,但此書確為誠意之作,乃敢極力薦之。

讀者丁

病案舉隅

風寒感冒案

李某,男,29歲,河北省臨西縣喬屯村人。

初診:2014年10月19日。患者突覺周身酸楚,頭痛發熱,時咳不渴,服「快克」後睡1~2時,醒時發現周身潮潤,諸症顯減,繼進香菇肉絲麵一碗,自覺鮮美異常,又略汗出,諸症繼減。未服湯藥。

二診:10月20日。證本已減,因貪看醫書半日,又發頭昏腦漲,惡寒,手足顏面熱,乏力明顯,不欲活動,自視舌淡苔薄。

處方:桂枝15g,炒白芍15g,炙甘草10g,炮附子10g,防風10g,生薑4片,大棗4枚。一劑,滾水泡飲頻服。

是日下午昏睡,至夜7~8時,已服7~8杯藥液,每服一杯,則頭面發熱,惡寒見減,而乏力如故,不欲活動,家屬觀葯雖效,進步不大。查患者手三里、列缺為陽性反應點,以針刺之。初刺列缺,針入即覺頭目瞬間轉清,移時又頭昏如故。針畢手三里出針時,帶出血珠,令其自流。翌日症減,未再施以針葯,又日大愈。

按:此為筆者自身感冒病案。「快克」即復方氨酚烷胺,余臨證體會其作用類似大青龍湯,周身酸楚,頭痛發熱,時咳,風寒鬱閉也,當時住集體宿舍,不便煎煮湯藥,故暫以「快克」治之。服後暢汗,邪隨汗解,正大青龍興雲布雨之效也。繼進湯麵,為仿桂枝湯服後啜粥之意,以滋津液,用以扶正逐邪也。《金匱要略》百合洗方方後注有「食煮餅」,亦是進食湯麵,益津液之意,可同參。本已大愈,將息失宜,導致病情反覆,據舌淡苔薄,乏力惡寒,仍是風寒鬱閉證,因乏力明顯,蓋寒閉傷陽也,以桂枝湯調和營衛,加附子溫陽,防風發表不傷陰,助桂枝湯發表之力。後惡寒雖減,乏力如故,寒邪鬱閉較重,陽氣仍難正常敷布也,乃以針刺助葯之力,因為風寒感冒,故循肺經、大腸經查得列缺穴、手三里穴為陽性點。由列缺進針,頭目瞬間轉清,正如《內經》所謂「效之信,若風之吹雲」也;手三里出針令血自流,散邪之意也,與《傷寒論》麻黃湯證條文所謂「衄乃解」同理。

又按:自身患病,為親身體悟中醫藥之天賜良機。本次感冒癥狀為歷年感冒之最重者,倦怠懶動達一兩日之久,寒郁陽氣不可謂不重矣,用之而效。病癒後某同道至,備述此前情狀,恍悟余本次所病乃流感也,針葯並用之下確有佳效。

腹脹案

吳某,男,57歲,哈爾濱市人。

初診:2009年11月12日。腹脹不痛近兩年,不欲食,終日不食亦無餓感,大便乾結,三四日一行,多服牛黃清心丸之類以助下之,口臭明顯,亦有口乾,問之畏寒不顯,自覺乏力。舌質暗紅,苔白厚;脈左弦硬,寸弱,右脈弱。體檢提示:膽囊息肉,脂肪肝,慢性胃炎。

處方:厚朴15g,生薑3大片,制半夏15g,甘草10g,太子參25g,枳實10g,茯苓30g,白朮15g,陳皮15g,藿香15g,佩蘭10g。三劑。

二診:11月16日。服後略生飢餓感,口乾見緩,仍腹脹便干。

處方:太子參30g,生白朮30g,茯苓20g,炙甘草10g,陳皮15g,制半夏15g,木香5g,砂仁10g,香附15g,紫蘇10g,莪術20g,大黃10g,藿香20g(後下),佩蘭20g(後下)。三劑。

三診:11月26日。服上藥後,大便日行一度,腹脹略減,舌苔見化,因故停葯數日,舌苔又有增厚之勢,夜間口乾欲飲。刻診:舌紅不鮮,苔中後白厚略灰,中夾有黑;脈左寸沖逆,關尺弦不甚硬,右關尺亦弦,不若左部為甚。

處方:蒼朮25g,生石膏30g,知母15g,炙甘草10g,通草15g,杏仁15g,白蔻仁25g,生薏米40g,制半夏15g,枳實10g,厚朴15g,大黃10g,茵陳20g,生麥芽30g。三劑。

四診:12月3日。患者述服上方三劑,藥效尚可,遂自行繼服上方三劑。腹脹顯減,納谷香,大便暢。舌紅不鮮而嫩,前中部苔大減,幾無苔狀,中雜有黑;兩脈緩和,絕無先前之弦。

處方:蒼朮25g,生薏米40g,山藥30g,黃精20g,杏仁15g,白蔻仁25g,制半夏15g,厚朴15g,茵陳25g,生麥芽30g,玉竹15g,太子參25g,乾薑10g,炙甘草10g。三劑。

五診:12月7日。家人代述:服之效佳,唯舌中苔黑,囑繼服三劑。

六診:12月12日。大便暢行,腹脹顯減,納谷轉香,口乾,自述左足跟麻木月余。舌紅見鮮而嫩,中後苔灰黑而膩,脈左略弦尺浮,右緩和有神。詳詢知:患者自從就診於余以來,始見舌苔黑。

處方:蒼朮25g,党參20g,乾薑10g,炙甘草10g,炮附子10g,厚朴15g,生麥芽30g,白蔻仁25g,生薏米40g,山藥20g,黃精20g,神曲20g。五劑。

七診:12月17日。腹脹已不明顯,夜間口乾,左足跟麻木。舌質整體潤澤,一反初診時晦暗無澤之象,中前生薄白苔,根部苔仍厚,夾有黑苔,雙脈緩和有神。

處方:蒼朮25g,党參30g,乾薑20g,炙甘草15g,厚朴20g,生麥芽25g,白蔻仁25g,生薏米40g,山藥30g,黃精30g,神曲25g,肉桂15g,杜仲20g,續斷20g。五劑,隔日一劑。

此後按以下兩丸方做丸繼服。

方一:干鹿角片50g,莪術35g,橘核50g,荔枝核50g,烏葯25g,延胡索25g,鉤藤50g,制鱉甲25g(碎),桃仁20g,生牡蠣50g(碎),枳實20g,厚朴20g,青皮25g,王不留行50g,皂刺20g,神曲50g。煉蜜為丸,每丸九克重。

方二:蒼朮25g,党參30g,乾薑20g,炙甘草15g,熟地25g,川芎15g,當歸20g,白芍30g,山藥30g,黃精30g,肉桂15g(後),白蔻仁25g,生山楂20g。煉蜜為丸,每丸九克重。

丸方服法:起初一月,每日中午服方一丸藥一丸,早晚各服方二丸藥各一丸;一月後每日中午服方二丸藥一丸,早晚各服方一丸藥各一丸

按:彼時余僅臨證一年有餘,對患者病情胸無定見,初診姑以厚朴生薑半夏甘草人蔘湯合茯苓飲治之;二診思攻補兼施,其效不著,改以《醫宗金鑒》木香流氣飲變化,重加生白朮,兼用大黃治之;三診略效,又改蒼朮白虎湯合三仁湯治之。如此三診,見效不多即易方,全然不知守方、易方必以明確病機為先之理,幸得患者服三診方,感覺有效後自行繼服,始得顯效。設若服三診方盡後即來診,見效不多,余又易方矣,此方之效豈可得乎?四診已見轉機,擊鼓再進,於上方基礎上加大補虛之力,拘於舌紅,不敢大用溫葯,稍加乾薑投石問路。經四五兩診,至六診時大效,確信病在虛寒矣,此時始敢放膽用溫,故本診不特溫中,且增以溫腎之味;又加神曲,遵萬友生先生之論,除其停痰宿水也。七診仍步前法,囑隔日一劑,縮減藥力之意也,以向丸藥過渡。丸藥一方偏於理氣活血散結,二方偏於補益氣血陰陽,丸藥服法意在起初一月補大於攻,後一月攻大於補也。

又按:余彼時脈學經驗缺少,初診問診畏寒與否,意在排除陽虛,患者否定以致前三診皆不敢用溫,四診試探後方敢放膽溫補,從而取效。其實患者脈弦硬已明示陽氣虧虛矣!李克紹先生言:虛脹脈象有二:一者,極細極弱,虛不任按,此為久服神曲、麥芽等消食葯,耗傷胃氣所致;二者,弦大鼓指,即脈管又粗又硬,此為過服破氣寬脹葯,如枳、朴等輩,胃氣為破氣葯所衝擊,發生反作用所致。此脈有力,但按之繃緊,毫無柔和之氣,所謂「脈無胃氣」也,治當溫補脾胃,或少佐養肝之品,絕對禁用行氣消導葯。患者前三診脈弦硬或關尺弦,重用蒼朮後脈轉緩和,放膽用溫後,脈轉滑利有神,癥狀亦隨之明顯改善,「微妙在脈,不可不察」也。

又按:後讀王海藏《陰證略例》有論鼓擊脈一節,頗受啟迪,特錄之以饗同道。其言此種脈「非浮非沉,上下內外舉按極有力,堅而不柔,非若陽脈來之有源,尺以下至宛中全無,惟三部中獨見鼓擊,按之觸指,突出膚表異常……非平昔飲冷,腸胃積寒之久者,脈不如此之鼓擊也……大抵此脈屬緊,比緊為尤甚,故名鼓擊也……海藏云:牽繩之緊,循竿之直,二者皆近於鼓擊,鼓擊者,尤甚於二者數倍。啟玄子云:盛脈四陽,四倍已上,陰之極也」。

又按:患者服藥期間,從初診舌暗紅苔白厚,繼而舌質漸轉紅活,舌苔見化,三診舌見黑苔,蓋經前兩診行氣導滯,散結消積後,有形積垢漸除,虛寒之本象外露也;用溫後,舌質轉潤澤有神,黑苔漸消,舌苔盡化後又漸生薄白苔,此為溫補之後,脾腎日趨健旺,是以積垢盡去,而生正常胃氣上蒸之苔也。

又按:二診之方,余雖言所用為《醫宗金鑒》木香流氣飲,但徒有虛名,未得其法,當時妄自除去原方辛溫之品,方義頓失其妙,實則原方配伍頗善。余試解之:方以蘇葉、白芷散風和血,青皮、陳皮、木香、香附理氣解郁,檳榔、大腹皮、木通利水消腫,大黃、枳實、厚朴、莪術消積蕩滌,中桂溫通,麥冬濡潤,丁皮(海桐皮)、木瓜舒筋利關節,全方方義良美,制度謹嚴,可與雞鳴散、烏葯順氣湯同參。

又按:彼時余開方,尚不知標明藥物之生用、炒用,全憑藥局隨意處之,療效必打折扣,方中白朮、山藥、甘草等皆是也;又用藥藥量亦把握不清,白蔻仁、乾薑、肉桂等辛溫香竄之味,動輒數十克,恐有傷陰耗散之虞也,現余用之多在10克以下。以上內容為保持原貌,未做修飾,以為初學者戒!


推薦閱讀:

80後小時候都吃些啥?
中國式離婚反映社會問題 80後閃離多涉柴米油鹽
70後給80後的裝修建議
80後二奶自稱很幸福 每月花費上萬元玩遊戲
中國那些80後博導

TAG:中醫 | 80後 | 醫術 |