80後中醫伉儷醫術進階之路：每案必書 有驗必錄

選自學苑出版社《中醫臨證入門秘訣》，詳情請點擊文末「閱讀原文」，關於臨證過程中的心得體會歡迎大家留言,留言精彩並轉發本文者，贈本書1冊，共3冊。

編者說

恩師姜德友教授多次引用師爺張琪先生語教誨筆者夫妻曰：「『多讀書，多臨證，勤總結』，是中醫成才的秘訣。」我二人天資不高，遂將此語牢記心底，以求勤能補拙，如此日就月將，讀書漸多，同時利用各種機會臨證，堅持每案必書，有驗必錄，為臨證考校療效、總結經驗教訓使用，年久病案記錄積累盈尺。敝帚自珍，深藏陋室，多年來經常翻看，夫妻共同其中！留校工作五年來，忝居教師之列，耳聞目睹眾生學習中醫熱情雖高，但學已有得者鳳毛麟角，多窮究理論，紙上談兵，或道聽途說，學偏蓋全，常有學生興「雖欲從之，莫由也矣」之嘆。我筆淺見，學醫正途，必老老實實研修中醫正大光明之辨病、辨證、選方、遣葯思路，不可執著某家之論而畫地為牢，或貪圖短平快之驗方、秘方而買櫝還珠，否則必影響自身醫業進步，遺毒無窮。初學者中醫根基輕淺，不妨從前人醫案入手學起，從前後診次之起承轉合中感受、鍛煉乃至逐漸形成地道中醫思維。然據閱讀所見，古人醫案雖有《名醫類案》《古今醫案按》等佳作，但失於簡約，或說理未徹，初學者讀之尚嫌吃力，而近現代名家醫案多為門人弟子整理，親撰者少，按語是否完全符合醫者原意，尚須商榷，於是漸生將個人醫案出版之念，拋磚引玉，以為中醫初學者學步進階之用。

編者簡介

李富震，男，河北省臨西縣人，醫學博士，黑龍江中醫藥大學基礎醫學院金匱教研室講師，黑龍江中醫藥大學國醫堂青年中醫專家。

蘇金峰，女，1990年生，黑龍江省東寧縣人，中醫婦科學碩士，哈爾濱航天風華醫院中醫專家。

夫妻二人臨證貫徹「雜病重脈，外感重舌，四診合參」之辨證精神，處方多宗張仲景、吳鞠通、王清任、張錫純，針灸獨重《靈樞》心法，自2008年初次臨證至今，多有效驗。其歷年學用中醫之困惑、思考、總結、升華過程可供中醫初學者借鑒。

讀者說

讀者甲

讀完此書，才發現作者與我同齡，感嘆作者之臨證功底之深，對其活潑圓通深感欽佩。有志不在年高，作者坦誠，真實，是我等楷模。讀其序言，「『多讀書，多臨證，勤總結』，是中醫成才的秘訣。」也許這就是作者通過書中一百多原汁原味的醫案要告訴我們的！

本校老師和妻子所書，一方面極其羨慕這種三觀興趣相投的感情，另一方面極其受益於書中病例，深入淺出，感謝。接下來想去跟診，希望成功。耶耶耶

讀者乙

讀者丙

病案深入淺出的分析，為初學者的臨證有很大的幫助。醫案中實事求是，作者診脈之細，辨證之精，用藥之妙，皆是余等學習典範。

跟作者認識已有幾年，可謂亦師亦友，一直是我努力追趕並總遙不可及的目標，在校時就常旁聽其課，並多次跟診，受益良多，今讀此書，如昔坐其旁，加之其親撰按語，恰補前繁於診而無暇說理之缺，頓覺豁然開朗。今夫妻二人，協力付梓此書，所圖無他，惟願以己之驗，惠他人之學，每案皆精，字字淳樸，諸同仁可讀而鑒之。深羨二人之事迹，方才感慨此番，但此書確為誠意之作，乃敢極力薦之。

讀者丁

病案舉隅

風寒感冒案

李某，男，29歲，河北省臨西縣喬屯村人。

初診：2014年10月19日。患者突覺周身酸楚，頭痛發熱，時咳不渴，服「快克」後睡1~2時，醒時發現周身潮潤，諸症顯減，繼進香菇肉絲麵一碗，自覺鮮美異常，又略汗出，諸症繼減。未服湯藥。

二診：10月20日。證本已減，因貪看醫書半日，又發頭昏腦漲，惡寒，手足顏面熱，乏力明顯，不欲活動，自視舌淡苔薄。

處方：桂枝15g，炒白芍15g，炙甘草10g，炮附子10g，防風10g，生薑4片，大棗4枚。一劑，滾水泡飲頻服。

是日下午昏睡，至夜7~8時，已服7~8杯藥液，每服一杯，則頭面發熱，惡寒見減，而乏力如故，不欲活動，家屬觀葯雖效，進步不大。查患者手三里、列缺為陽性反應點，以針刺之。初刺列缺，針入即覺頭目瞬間轉清，移時又頭昏如故。針畢手三里出針時，帶出血珠，令其自流。翌日症減，未再施以針葯，又日大愈。

按：此為筆者自身感冒病案。「快克」即復方氨酚烷胺，余臨證體會其作用類似大青龍湯，周身酸楚，頭痛發熱，時咳，風寒鬱閉也，當時住集體宿舍，不便煎煮湯藥，故暫以「快克」治之。服後暢汗，邪隨汗解，正大青龍興雲布雨之效也。繼進湯麵，為仿桂枝湯服後啜粥之意，以滋津液，用以扶正逐邪也。《金匱要略》百合洗方方後注有「食煮餅」，亦是進食湯麵，益津液之意，可同參。本已大愈，將息失宜，導致病情反覆，據舌淡苔薄，乏力惡寒，仍是風寒鬱閉證，因乏力明顯，蓋寒閉傷陽也，以桂枝湯調和營衛，加附子溫陽，防風發表不傷陰，助桂枝湯發表之力。後惡寒雖減，乏力如故，寒邪鬱閉較重，陽氣仍難正常敷布也，乃以針刺助葯之力，因為風寒感冒，故循肺經、大腸經查得列缺穴、手三里穴為陽性點。由列缺進針，頭目瞬間轉清，正如《內經》所謂「效之信，若風之吹雲」也；手三里出針令血自流，散邪之意也，與《傷寒論》麻黃湯證條文所謂「衄乃解」同理。

又按：自身患病，為親身體悟中醫藥之天賜良機。本次感冒癥狀為歷年感冒之最重者，倦怠懶動達一兩日之久，寒郁陽氣不可謂不重矣，用之而效。病癒後某同道至，備述此前情狀，恍悟余本次所病乃流感也，針葯並用之下確有佳效。

腹脹案

吳某，男，57歲，哈爾濱市人。

初診：2009年11月12日。腹脹不痛近兩年，不欲食，終日不食亦無餓感，大便乾結，三四日一行，多服牛黃清心丸之類以助下之，口臭明顯，亦有口乾，問之畏寒不顯，自覺乏力。舌質暗紅，苔白厚；脈左弦硬，寸弱，右脈弱。體檢提示：膽囊息肉，脂肪肝，慢性胃炎。

處方：厚朴15g，生薑3大片，制半夏15g，甘草10g，太子參25g，枳實10g，茯苓30g，白朮15g，陳皮15g，藿香15g，佩蘭10g。三劑。

二診：11月16日。服後略生飢餓感，口乾見緩，仍腹脹便干。

處方：太子參30g，生白朮30g，茯苓20g，炙甘草10g，陳皮15g，制半夏15g，木香5g，砂仁10g，香附15g，紫蘇10g，莪術20g，大黃10g，藿香20g（後下），佩蘭20g（後下）。三劑。

三診：11月26日。服上藥後，大便日行一度，腹脹略減，舌苔見化，因故停葯數日，舌苔又有增厚之勢，夜間口乾欲飲。刻診：舌紅不鮮，苔中後白厚略灰，中夾有黑；脈左寸沖逆，關尺弦不甚硬，右關尺亦弦，不若左部為甚。

處方：蒼朮25g，生石膏30g，知母15g，炙甘草10g，通草15g，杏仁15g，白蔻仁25g，生薏米40g，制半夏15g，枳實10g，厚朴15g，大黃10g，茵陳20g，生麥芽30g。三劑。

四診：12月3日。患者述服上方三劑，藥效尚可，遂自行繼服上方三劑。腹脹顯減，納谷香，大便暢。舌紅不鮮而嫩，前中部苔大減，幾無苔狀，中雜有黑；兩脈緩和，絕無先前之弦。

處方：蒼朮25g，生薏米40g，山藥30g，黃精20g，杏仁15g，白蔻仁25g，制半夏15g，厚朴15g，茵陳25g，生麥芽30g，玉竹15g，太子參25g，乾薑10g，炙甘草10g。三劑。

五診：12月7日。家人代述：服之效佳，唯舌中苔黑，囑繼服三劑。

六診：12月12日。大便暢行，腹脹顯減，納谷轉香，口乾，自述左足跟麻木月余。舌紅見鮮而嫩，中後苔灰黑而膩，脈左略弦尺浮，右緩和有神。詳詢知：患者自從就診於余以來，始見舌苔黑。

處方：蒼朮25g，党參20g，乾薑10g，炙甘草10g，炮附子10g，厚朴15g，生麥芽30g，白蔻仁25g，生薏米40g，山藥20g，黃精20g，神曲20g。五劑。

七診：12月17日。腹脹已不明顯，夜間口乾，左足跟麻木。舌質整體潤澤，一反初診時晦暗無澤之象，中前生薄白苔，根部苔仍厚，夾有黑苔，雙脈緩和有神。

處方：蒼朮25g，党參30g，乾薑20g，炙甘草15g，厚朴20g，生麥芽25g，白蔻仁25g，生薏米40g，山藥30g，黃精30g，神曲25g，肉桂15g，杜仲20g，續斷20g。五劑，隔日一劑。

此後按以下兩丸方做丸繼服。

方一：干鹿角片50g，莪術35g，橘核50g，荔枝核50g，烏葯25g，延胡索25g，鉤藤50g，制鱉甲25g（碎），桃仁20g，生牡蠣50g（碎），枳實20g，厚朴20g，青皮25g，王不留行50g，皂刺20g，神曲50g。煉蜜為丸，每丸九克重。

方二：蒼朮25g，党參30g，乾薑20g，炙甘草15g，熟地25g，川芎15g，當歸20g，白芍30g，山藥30g，黃精30g，肉桂15g（後），白蔻仁25g，生山楂20g。煉蜜為丸，每丸九克重。

丸方服法：起初一月，每日中午服方一丸藥一丸，早晚各服方二丸藥各一丸；一月後每日中午服方二丸藥一丸，早晚各服方一丸藥各一丸

按：彼時余僅臨證一年有餘，對患者病情胸無定見，初診姑以厚朴生薑半夏甘草人蔘湯合茯苓飲治之；二診思攻補兼施，其效不著，改以《醫宗金鑒》木香流氣飲變化，重加生白朮，兼用大黃治之；三診略效，又改蒼朮白虎湯合三仁湯治之。如此三診，見效不多即易方，全然不知守方、易方必以明確病機為先之理，幸得患者服三診方，感覺有效後自行繼服，始得顯效。設若服三診方盡後即來診，見效不多，余又易方矣，此方之效豈可得乎？四診已見轉機，擊鼓再進，於上方基礎上加大補虛之力，拘於舌紅，不敢大用溫葯，稍加乾薑投石問路。經四五兩診，至六診時大效，確信病在虛寒矣，此時始敢放膽用溫，故本診不特溫中，且增以溫腎之味；又加神曲，遵萬友生先生之論，除其停痰宿水也。七診仍步前法，囑隔日一劑，縮減藥力之意也，以向丸藥過渡。丸藥一方偏於理氣活血散結，二方偏於補益氣血陰陽，丸藥服法意在起初一月補大於攻，後一月攻大於補也。

又按：余彼時脈學經驗缺少，初診問診畏寒與否，意在排除陽虛，患者否定以致前三診皆不敢用溫，四診試探後方敢放膽溫補，從而取效。其實患者脈弦硬已明示陽氣虧虛矣！李克紹先生言：虛脹脈象有二：一者，極細極弱，虛不任按，此為久服神曲、麥芽等消食葯，耗傷胃氣所致；二者，弦大鼓指，即脈管又粗又硬，此為過服破氣寬脹葯，如枳、朴等輩，胃氣為破氣葯所衝擊，發生反作用所致。此脈有力，但按之繃緊，毫無柔和之氣，所謂「脈無胃氣」也，治當溫補脾胃，或少佐養肝之品，絕對禁用行氣消導葯。患者前三診脈弦硬或關尺弦，重用蒼朮後脈轉緩和，放膽用溫後，脈轉滑利有神，癥狀亦隨之明顯改善，「微妙在脈，不可不察」也。

又按：後讀王海藏《陰證略例》有論鼓擊脈一節，頗受啟迪，特錄之以饗同道。其言此種脈「非浮非沉，上下內外舉按極有力，堅而不柔，非若陽脈來之有源，尺以下至宛中全無，惟三部中獨見鼓擊，按之觸指，突出膚表異常……非平昔飲冷，腸胃積寒之久者，脈不如此之鼓擊也……大抵此脈屬緊，比緊為尤甚，故名鼓擊也……海藏云：牽繩之緊，循竿之直，二者皆近於鼓擊，鼓擊者，尤甚於二者數倍。啟玄子云：盛脈四陽，四倍已上，陰之極也」。

又按：患者服藥期間，從初診舌暗紅苔白厚，繼而舌質漸轉紅活，舌苔見化，三診舌見黑苔，蓋經前兩診行氣導滯，散結消積後，有形積垢漸除，虛寒之本象外露也；用溫後，舌質轉潤澤有神，黑苔漸消，舌苔盡化後又漸生薄白苔，此為溫補之後，脾腎日趨健旺，是以積垢盡去，而生正常胃氣上蒸之苔也。

又按：二診之方，余雖言所用為《醫宗金鑒》木香流氣飲，但徒有虛名，未得其法，當時妄自除去原方辛溫之品，方義頓失其妙，實則原方配伍頗善。余試解之：方以蘇葉、白芷散風和血，青皮、陳皮、木香、香附理氣解郁，檳榔、大腹皮、木通利水消腫，大黃、枳實、厚朴、莪術消積蕩滌，中桂溫通，麥冬濡潤，丁皮（海桐皮）、木瓜舒筋利關節，全方方義良美，制度謹嚴，可與雞鳴散、烏葯順氣湯同參。

又按：彼時余開方，尚不知標明藥物之生用、炒用，全憑藥局隨意處之，療效必打折扣，方中白朮、山藥、甘草等皆是也；又用藥藥量亦把握不清，白蔻仁、乾薑、肉桂等辛溫香竄之味，動輒數十克，恐有傷陰耗散之虞也，現余用之多在10克以下。以上內容為保持原貌，未做修飾，以為初學者戒！