他汀類藥物的不良反應，如何應對？

作者：小可真，來源：醫學界臨床藥學頻道

他汀類藥物的不良反應主要有：肝臟損害、肌病、新發糖尿病、認識功能改變和神經系統損害、腎臟損害。

雖然大量證據表明在合理使用的情況下，他汀類藥物是安全的，並且臨床獲益遠大於風險，但認識和防治他汀的不良反應也非常重要，這既可減輕部分患者因服用他汀帶來的痛苦，也有助於提高其長期服用他汀產生的臨床獲益。

為此，除了做好提前檢查和定期監測外，我們應該採取措施，減少甚至避免他汀的不良反應。

1、減少他汀劑量

長期使用他汀是臨床獲益的重要條件，研究發現他汀不良反應與劑量呈正相關，而小劑量他汀依然能有效降低心腦血管病發生風險，因此在患者耐受的情況下可減少他汀劑量。阿托伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者腦血管事件。

2、間斷給葯

部分他汀類藥物血漿半衰期相對較長，可間斷給葯（見表1），如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可一周給葯2~3次。如患者不耐受，可從每周1次開始，逐漸增加給葯頻率，以減少不良反應。

表1：常見他汀類藥物的最小劑量、代謝途徑和半衰期

3、他汀類藥物相互替換

因此當患者同時服用多種藥物時可選擇經不同酶代謝的他汀（見表1）。

4、盡量避免使用對他汀有葯代動力學影響的藥物（見表2）

某些藥物可通過抑制他汀代謝酶或他汀及其代謝產物的載體使他汀AUC（曲線下面積，反映藥物進入血液循環的總量）明顯增高（如環孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%）。

克拉黴素是CYP3A4強抑製劑，通過抑制該代謝酶致阿托伐他汀AUC升高，環孢素則抑制阿托伐他汀及其代謝產物的載體OATP1B1，從而增加阿托伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反應發生風險。

表2：其他類藥物對他汀類藥物的葯動學影響

5、小劑量他汀與其他降脂藥物聯合應用

小劑量他汀可與多種其他降脂藥物（如煙酸、依折麥布、貝特類藥物、膽汁酸結合劑、植物固醇、ω-3-脂肪酸等）聯合應用，降低不良反應，維持達標水平。

目前臨床可選的聯合方案：

1. 低密度脂蛋白膽固醇未達標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或依折麥布；

2. 高密度脂蛋白膽固醇未達標：小加量他汀+煙酸或貝特類；

3. 甘油三酯未達標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或魚油。加用煙酸和貝特類時會增加肌病風險，需定期監測。

6、非他汀降脂藥物的替換應用

臨床上常見的煙酸、多廿烷醇、血脂康、依折麥布等可作為他汀類藥物的替代藥物（見表3）。

表3 臨床常用非他汀類降脂葯

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