醫患關係惡化的倫理學思考

近年來，我國醫患關係呈現出醫患需求多元化、醫患交往經濟化、醫患心理情感化等新的發展趨勢，醫患利益衝突日益明顯，醫患關係日趨緊張。

根據《醫院場所暴力傷醫情況調研報告》，2008年至2012年發生暴力傷醫事件的醫院從47.7%上升至63.7%，針對醫務工作者的暴力襲擊，每所醫院平均數量從21件上升至27件。

由此看來，分析當今醫患關係惡化的癥結以及給出倫理學對策，對於構建和諧醫患關係具有十分重要的現實意義。

疏解醫患矛盾，首先要從醫患關係獨有的四個特點說起。

首先，醫患關係具有共同主觀利益性。患者因病要求完成診治順利康復，醫生希望治癒疾病實現自我價值，醫患雙方主觀利益完全一致。這是正常的醫療活動得以開展的前提，也是雙方結成良好關係共同的利益基礎。

其次，醫患關係具有天然不對等性。醫患雙方由於信息的不對稱性，造成他們之間存在天然的不平等性。醫生在權力分配方面具有優勢，如醫生對癥狀、病情、治療方法和手段及預後等擁有更多的信息和發言權。病人由於知識上的不平等，則處於相對弱勢地位。

再次，醫患關係具有不純粹契約性。醫患之間具有類似信託契約關係，但由於醫療工作具有特殊的風險性，雙方標的預期值不明確。一般來說，病人求醫目的明確，有權選擇醫院醫生，而醫方不能拒絕治療那些符合其治療科目的正常的求醫病人。

最後，醫患關係具有深刻的社會倫理性。醫患關係雖然存在經濟方面的內容，但它高於契約這一純粹的法律性質，具有深刻的倫理學特徵。因為醫生職業作為社會最重要的文化價值——健康的首要代表的形象，所以醫生必須恪守神聖、高尚的醫學道德。

根據醫患關係的上述特點，筆者試圖著手分析醫患關係惡化的癥結所在。

一是責任倫理的缺失。德國著名社會學家和倫理學家韋伯於1918年首先提出責任倫理概念，同樣來自德國的倫理學家漢斯·約納斯曾指出，「當代倫理學的核心問題就是責任倫理」。

責任倫理的缺失主要體現在衛生保障機制不責任、醫院經營管理不責任、輿論報道引導取向不責任等方面。由北京大學中國社會與發展研究中心和原衛生部統計信息中心進行的醫患關係調查研究，橫跨本輪醫改的整個進程，覆蓋全國31個省市自治區。結果顯示，當前的醫患衝突是發生在醫方和患方兩個群體之間，而非醫生和患者個人之間。

二是底線倫理的缺失。底線倫理中的倫理是指社會性的道德行為規範，而底線則是對其性質的一個比喻說法，即是一種最起碼、最低限度的倫理。

美國著名哲學家麥金太爾曾經說過，古代社會是以德性為中心，而現代社會是以規則為中心。只有擁有正義美德的人，才能了解如何運用規則。

底線倫理的缺失主要表現在物質利益誘惑下的醫者價值取向錯位、醫療行為物化下的人文關懷精神弱化、醫患消費關係下的患者治療期望失衡等方面。市場經濟對醫務人員價值觀念的衝擊的最嚴重後果，在於部分醫生在社會效益和經濟效益選擇上的錯位，這種錯位使得醫患關係緊張加劇。

三是臨床倫理的缺失。臨床倫理是醫學倫理的重要部分，是使用現代醫學倫理學觀點和視角，對臨床診療、科研、管理等行為中醫患關係的維繫進行審視和指導，是醫學倫理學的具體應用科學，包括臨床倫理審核、臨床倫理查房、醫患倫理調解等內容。

臨床倫理的缺失主要表現在臨床倫理缺乏規範文本、臨床倫理缺乏社會視角、臨床倫理缺乏實效行動。醫學倫理學研究30年來，理論研究取得了豐碩的成果，但是也出現了與臨床醫學脫節的困境，究其原因是臨床倫理沒有形成規範，不成系統，遊離於主要醫患關係構件之外，使得倫理學手段沒有對醫患關係形成影響，自我邊緣化。

那麼，針對醫患關係惡化的態勢，站在倫理學角度，應該採取哪些對策呢？

筆者認為，首先要強化醫療衛生的社會公益性質。通過完善醫療保障體系、加大醫療衛生投入、堅持醫院公益至上、加強媒體正面宣傳，在保護醫方的合法權益的同時，維護健康正常的醫療衛生秩序。各級醫療機構應當改變粗放式規模擴張發展模式，走內涵質量發展道路，弱化醫療收入管理指標，防止因利益驅動而過度檢查、過度用藥的現象。

其次，加快衛生行業安保的立法進程。政府應該針對醫療衛生行業的公益性、服務的特殊性和效果的不確定性，制定遏制暴力傷醫的法律文件，保護醫務人員的執業安全，從而保護人民群眾合法就醫的神聖權益。

三是加強醫務人員的職業道德教育。理想的醫患關係要以醫患雙方的平等、接納、友好合作為基礎，以一致性的目標和融洽的交流為表現形式，共同致力於疾病的治療。要從追求平等的倫理前提、追求信任的倫理保證、追求尊重的倫理基礎等方面入手，把醫務人員的價值目標確立到正確方向上，把病人的利益期望引導到正確軌道上來，在此基礎上構建既符合市場規律，又符合職業道德的新醫德體系。

四是加強醫患溝通的人文關懷。在日常醫療活動中，不可避免存在著醫患矛盾。要通過發展臨床倫理隊伍、開展臨床倫理查房、參與醫患糾紛調解，充分發揮倫理從業人員作用，將人性化理念融入醫療服務與醫院管理的全過程，強化人文關愛和醫患情感文化建設，用情感的力量感動患者，用行動創造和諧。

作者：楊國斌，單位：南京軍區南京總醫院