2016年臨床執業醫師歷年實踐技能第一站74道題目
圖6-1
圖6-2 1.初步診斷：初步診斷外傷性血氣胸。 2.診斷依據：患者有明確外傷史；左胸呼吸音減低；血紅蛋白低、血細胞比容低；胸片CT可見氣胸線及胸腔積液。 3.鑒別診斷：⑴自發性血氣胸：該患者有明確外傷病史，體征典型,輔助檢查支持，無須鑒別。⑵結核性胸膜炎：該患者沒有慢性病史及結核病史，沒有低熱乏力癥狀，可以排除結核。⑶惡性胸腔積液：該患者年輕，胸部X線片、CT均沒有肺內佔位，可以排除惡性胸腔積液。 4.進一步檢查：測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。檢查出凝血機制，除外血液疾病。 5.治療原則：鎮靜止痛。補血補液糾正血容量。行胸腔閉式引流。觀察引流量，如果懷疑活動出血應該考慮手術探查。 二）氣胸 男性，73歲，主訴：突發胸痛、胸悶3天，活動後呼吸困難。 既往史：3年前曾患右側氣胸,經鎮咳、止痛，休息後好轉；1年前左側氣胸，胸穿、排氣後痊癒；半年前再次左側氣胸，經胸腔閉式引流治癒。 查體：T 37℃,P 80次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg，神清，查體合作，左肺呼吸音減弱，偶聞哮鳴音，叩診呈過清音，余查體未見異常。 輔助檢查：Hb 136g/L，RBC 3.62T/L。心電圖：正常。胸部CT、X線片見下圖。半年前氣胸CT片：左側氣胸，肺壓縮呈肺不張狀態（圖6-3)。 閉式引流後肺復張CT：左側胸壁可見引流管影，左肺復張，並肺氣腫肺大皰(圖6-4)。
圖6-4 本次住院胸片：左側氣胸線，肺壓縮約50%。肋膈角可見少量積液影(圖6-5)。
圖6-5 1.初步診斷：左側繼發性自發性氣胸、再次複發。 2.診斷依據：患者有三次氣胸史。左胸呼吸音減低。胸片可見氣胸線及胸腔積液。 3.鑒別診斷：⑴支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病患者有呼吸困難癥狀，年齡大，雖無哮喘發作病史，可以排除哮喘，但是偶聞哮鳴音，尚應考慮合併COPD。⑵急性心肌梗死 急性心梗患者常有突然胸痛、胸悶，呼吸困難癥狀，甚至休克等臨床表現,但常有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。該患者沒有心血管疾病史。心電圖正常，可以除外心梗。⑶肺大皰 常常位於肺的周邊，尤其是巨型肺大皰常常被誤認為是氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難並不嚴重，與氣胸的癥狀相近。但是該患者胸片外帶有清晰的透光帶，其中無肺紋理，可以明確診斷氣胸，同時CT可見肺內局部圓形透光區，應該診斷肺大皰合併氣胸。⑷張力性氣胸 張力性氣胸往往發病較急，呼吸困難癥狀明顯，表情緊張、掙扎坐起、煩躁不安、發紺、心律失常，還常伴有皮下氣腫，該患者癥狀相對較輕，體征及胸片可以排除。 4.進一步檢查：胸部CT檢查，可以進一步明確氣胸的診斷，同時可以確定肺大皰的存在及數量，有利於設計手術方案。檢查出凝血機制，除外血液疾病。 5.治療原則：該患者氣胸肺壓縮接近50%，應該給予胸穿或閉式引流治療,以利於肺儘快復張。考慮到患者左側第三次發生氣胸，屬於複發性氣胸，而且右側也曾發生過氣胸，為防止雙側同時發生氣胸危及生命，應該積極考慮手術治療。 （九）肋骨骨折 男性，47歲，不慎從3米高處墜落，左胸壁受傷，疼痛、咳嗽、血痰量不多，呼吸困難8小時急診。既往體健，否認各種疾病史。體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg,神清合作，左肺呼吸音減弱，胸壁軟化、隨呼吸矛盾運動。余查體未見異常。 輔助檢查：Hb l04g/L，RBC 4.6T/L，HCT 0.4L/L。 胸部X線片：左胸壁畸形，多根肋骨內陷，皮下氣腫，左下胸腔積液，透過度減低（圖6-7)。 CT肺窗：可見左胸氣胸線及弧形積液影，皮下氣腫，肋骨內陷（圖6-8)。 圖6-7 圖6-8 1.初步診斷：外傷性多發肋骨骨折、連枷胸、血氣胸。 2.診斷依據：患者有明確外傷史、無皮膚破損。左胸呼吸音減低。血紅蛋白低、血細胞比容低。胸片CT可見胸廓畸形、內陷，氣胸線及胸腔積液，皮下氣腫。 3.鑒別診斷：該患者有明確外傷病史，體征典型，輔助檢查支持，無須鑒別。 4.進一步檢查：測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。檢查出凝血機制，除外血液疾病。 5.治療原則：鎮靜止痛。補血、補液糾正血容量。胸壁牽引或肋骨固定糾正畸形，並行胸腔閉式引流。觀察引流量，如果懷疑活動出血應該考慮手術探查。 二、心血管系統 （一）心力衰竭 男性，68歲，發作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發胸痛，當地醫院診為「急性前壁心肌梗死」住院保守治療2周。此後間斷髮作胸痛，多與勞累、飽餐有關，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2?3次，近期氣短逐漸加重，夜間肘有不能平卧,1天前夜間突發喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰。患病以來精神、食慾欠佳，無發熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史,無外傷手術史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支/日，不飲酒。 查體：T 36.2℃，P 102次/分，R 22次/分,BP 140/75mmHg，神志清，半卧位，雙眼瞼水腫，球結膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量乾濕啰音，心前區無隆起，心界向左下擴大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。 輔助檢查：血常規Hb 121g/L,WBC 7.8×109/L,PLT 190×109/L,尿常規陰性，空腹血糖 6.4mmol/L,ALB 35.1g/L，Cr 177mmol/L。 1.初步診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴大。 2.診斷依據 ⑴心力衰竭 1）左心衰竭：①勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難；②咳嗽、咳粉紅色泡沬痰；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；④肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。 2）右心衰竭：①消化道癥狀：食慾缺乏；②水腫，肝臟腫大，有輕壓痛，下肢水腫。 ⑵冠心病：①吸煙；②有心肌梗死病史；③心臟擴大。 3.鑒別診斷：⑴支氣管哮喘：發作時雙肺可有典型的哮鳴音，無慢性氣管炎史。⑵肺栓塞：有胸痛、呼吸困難，但無咯血，無P2亢進。⑶慢性肝病：無慢性肝病病史，白蛋白正常。⑷心絞痛：一般不伴有心率增快，無奔馬律。⑸心包積液：該病症可見頸靜脈怒張，伴發熱。 4.進一步檢查：⑴超聲心動圖，心電圖，了解心臟結構及功能和心律失常。⑵床邊血流動力學監測指導治療。⑶肝、腎功能檢查，電解質，血脂。⑷胸部X線片、放射性核素檢查。⑸腹部B超。 5.治療原則：⑴非藥物治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控制入量，吸氧等。⑵藥物治療：①肌內注射嗎啡3mg。②快速利尿；呋塞米20mg靜注。③血管擴張劑：硝普鈉[起始劑量O.3μg/(kg/min)]滴入，根據血壓逐步増加劑量。④必要時用正性肌力藥物多巴胺或多巴酚丁胺。⑤洋地黃：毛花苷C（西地蘭）靜脈給葯0.4?0.8mg/d，癥狀控制後改為口服地高辛0.25mg/d。⑶冠心病的二級預防治療。 （二）心律失常 男性，67歲，退休，反覆心悸2年，再發1天伴頭暈、乏力。患者於2年前開始出現陣發性心悸，以活動後為主，每次持續2?3分鐘至2?3小時可自行好轉，無黑蒙，無胸悶、胸痛，無噁心、嘔吐等不適，患者未重視。此後上述癥狀時有發作，表現和持續時間同前。1天前患者爬山時再發心悸，伴頭暈、全身乏力、胸悶、尿頻，自數脈搏89次/分，脈律不齊，因癥狀持續不緩解而入院。患病以來睡眠差，無多飲、多食及消痩，二便正常。既往有高血壓病史13年，血壓最高176/l00mmHg,自服硝苯地平緩釋片30mg每日一次，血壓控制在（140?130)/(70?60)mmHg。否認藥物、食物過敏史，無煙酒嗜好。 查體：T 36.5℃，R 18次/分，P 87次/分，BP 140/70mmHg，神清，未見頸動脈異常搏動,雙肺呼吸音清，無乾濕啰音。心界向左不擴大，心率114次/分，第一心音強弱不等，節律不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。四肢肌力肌張力正常。 輔助檢查：心電圖：P波消失，代之以細小而不規則f波，頻率約114次/分。 1.初步診斷：陣發性心房顫動，高血壓2級（高危)。 2.診斷依據：⑴陣發性心房顫動：①間斷髮作心悸，持續時間＜48小時，伴頭暈、全身乏力；②查體：第一心音強弱不等，節律不齊，脈短絀；③輔助檢查：心電圖示P波消失，代之以細小而不規則f波。⑵高血壓2級(高危)：①高血壓史；②血壓最高達176/l00mmHg；③有心臟擴大。 3.鑒別診斷：⑴心力衰竭：高血壓病史，有心慌、乏力表現。⑵冠心病：老年人有胸悶，應除外心肌供血不足。⑶肺栓塞：可表現為呼吸困難、胸痛及略血。 4.進一步檢查：動態心電圖，了解心律失常的性質、發作頻率和形態。血心肌壞死標記物，檢測是否有心肌缺血、壞死。胸部X線片，觀察肺部情況及心臟外形。血氣分析,凝血功能檢查，注意有無肺栓塞。血常規檢查，電解質、血糖檢查，除外貧血、感染及低血糖。超聲心動圖，了解心臟的結抅和功能。 5.治療原則：⑴一般治療：休息、吸氧、監測、護理。⑵藥物復律治療：可選用普羅帕酮與胺碘酮，轉復心律後常用β阻滯劑或胺碘酮維持治療。⑶減慢心室率，可選用注射毛花苷C(西地蘭）靜脈推注。⑷若出現急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急施行電復律。⑸預防栓塞：口服阿司匹林。⑹高血壓治療：可選用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。 （三）冠心病 一） 男性，62歲，陣發性胸痛4天，再發4小時來急診。患者4天前出現活動後心前區鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續10餘分鐘後自行好轉，未予診治。4小時前飲酒時再發心前區疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、噁心，未吐。自服「速效救心丸」6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。患病以來無咯血，無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。 查體：T 36.4℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg，神志清，鞏膜先黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無發紺，雙肺底可聞及細濕啰音，心界不大，心率98次/分，律不齊，可聞及早搏5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及,雙下肢不腫。 輔助檢查：心電圖：V1?V6導聯ST段弓背向上抬高0.3?0.5mV，有提前出現的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T 0.96ng/ml(正常值＜0.05ng/ml)。 1.初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性期前收縮，心功能（Killip)Ⅱ級。 2.診斷依據：⑴急性廣泛前壁心肌梗死；①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥後不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖：V1?V6 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。⑵室性期前收縮：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現的寬大畸形的QRS波群。⑶心功能（Kiiiip)Ⅱ級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕啰音。 3.鑒別診斷：⑴不穩定型心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續時間短，心電圖正常或出現相應導聯的ST段壓低，心肌壞死標記物、TNT正常。⑵肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發紺、肺動脈瓣區S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等表現。⑶急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發熱同時出現，呼吸和晐嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。⑷急性胰腺炎：多於飲酒時發病，有胃腸道表現。 4.進一步檢查：動態觀察心電圖，觀察梗死範圍變化及心律失常的發展。動態觀察血清心肌壞死標記物，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。血常規檢查，電解質，血脂、血糖，澱粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。超聲心動圖：了解心室壁活動及心功能狀況。胸部X線片：了解心臟大小及肺部情況。冠脈造影：確定血管病變程度。 5.治療原則：一般治療：休息，吸氧，監測，護理。解除疼痛：嗎啡，硝酸酯製劑。抗凝及抗血小板聚集藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。再灌注治療，溶栓和（或)介入治療。對症治療：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的二級預防：ACEI改善心臟重塑，β受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調節血脂。 二） 男性，57歲，發作性胸痛1年，加重3天。患者1年前開始偶爾於活動中出現胸部鈍痛，放散至後頸部及雙上肢，伴出汗，停下休息後幾分鐘緩解，未予特殊診治。4個月前開始癥狀加重，活動耐力下降，每日癥狀發作1?2次，程度、性質同前，休息後緩解。3天前癥狀再次加重，每日可發作3?4次，夜間睡眠中亦有發作，程度劇烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即緩解。患病以來精神好，睡眠差，無消痩，大、小便正常。既往：高血壓病6年，最高BP 150/70mmHg，未服藥治療。長期大量吸煙史。 查體：T 36.6℃，P 70次/分，R 17次/分，BP 147/63mmHg,神志清，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無發紺，頸部未及血管雜音。雙肺呼吸音清，未及干、濕啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2?V6導聯ST段壓低0.1?0.2mV。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T＜0.05ng/ml。 1.初步診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級(NYHA分級)，單純收縮期高血壓。 2.診斷依據：⑴不穩定型心絞痛：①有吸煙、高血壓史；②胸痛的程度、頻率逐漸加重，休息時亦有發作，用藥後能迅速緩解；③心電圖可見ST段壓低，肌鈣蛋白T正常。⑵心功能Ⅱ級：體力活動受到輕度限制。⑶單純收縮期高血壓；僅表現為收縮壓升高，心尖部可聞及收縮期雜音。 3.鑒別診斷：⑴急性心肌梗死：這類患者胸痛持續時間長，含硝酸甘油後疼痛不緩解，心電圖常出現相應導聯的ST段抬高，心肌酶、TNT增高。⑵肺栓塞：可有胸痛、呼吸困難，但患者無咯血，無右心負荷増加表現。 ⑶心力衰竭：患者既往有高血壓史，現夜間有胸痛發作，應除外心力衰竭所致。⑷心臟瓣膜病：聽診可聞心臟雜音，應除外瓣膜病所致。 4.進一步檢查：動態觀察心電圖，觀察有無進一步的心肌缺血。動態觀察血清心肌壞死標記物，警惕心肌梗死的發生。血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。血常規檢查，電解質，血脂、血糖。超聲心動圖：了解心功能及瓣膜情況。胸部X線片：了解心臟大小及肺部情況。冠脈造影；確定血管病變程度。 5.治療原則：⑴一般治療：卧床休息，吸氧，心電監護。⑵解除疼痛：嗎啡，硝酸異山梨酯持續靜脈滴注，β受體阻滯劑及早開始口服。⑶抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。⑷他汀類藥物調節血脂，促使斑塊穩定。⑸降壓治療；ACEI改善心臟重塑，改善心功能。⑹保守治療效果不佳，可行冠脈造影，考慮介入治療。 （四）高血壓 男性，48歲，間斷性頭暈6年，加重3個月。6年前因頭痛、頭暈檢查發現血壓l60/100mmHg,間斷服用中藥治療，血壓不穩定，最高血壓180/110mmHg。近3個月來，稍做體力活動即感胸悶、心悸、氣短，休息可以緩解。患病以來無噁心、嘔吐，無胸痛及喘憋，大小便正常。既往無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙22年，20支/日，不飲酒。父親患高血壓病。 查體：T 36.5℃，P 80次/分，R 17次/分，BP 170/1l0mmHg,神志清，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，口唇無發紺，雙肺底少許濕啰音，心界向左下擴大，HR 80次/分，律齊，心尖呈抬舉性搏動，心尖部2/6收縮期雜音，A2亢進，A2＞P2。腹平軟，肝脾未及，腹部鎖骨上區未聞及血管雜音。雙下肢不腫。 實驗室檢查：尿常規：蛋白（-?+),糖（++)，血肌酐178μmol/L，血K+4.05mmol/L,空腹血糖10mmol/L。 1.初步診斷：高血壓3級（很高危），心臟擴大，心功能Ⅲ級,2型糖尿病。 2.診斷依據：⑴高血壓3級（很高危）：中年男性，緩慢起病，病程長。高血壓病史，頭痛，頭暈，BP 180/110mmHg。危險因素：吸煙、糖尿病、高血壓病家族史。靶器官損害：心尖呈抬舉性搏動，心界向左下擴大，心尖區2/6收縮期雜音,尿蛋白（+),肌酐升高。⑵心功能Ⅲ級：高血壓病史，輕度體力活動即胸悶氣短。心尖呈抬舉性搏動，心界向左下擴大，心尖區2/6收縮期雜音，雙肺底濕性啰音。⑶糖尿病：成年人發病。實驗室檢查：尿常規：糖（++)，空腹血糖l0mmol/L。 3.鑒別診斷：心臟瓣膜病：聽診有心臟雜音，超聲心動圖可協助診斷。腎性高血壓：腎功能受損在前。冠心病：有勞累相關的胸痛、心悸、氣短，心電圖可有缺血改變。肺部疾病：雙肺可聞及濕性啰音及相應疾病表現。 4.進一步檢查：⑴血漿腎素活性、血尿醛固酮除外原發性醛固酮增多症。⑵心電圖、動態心電圖了解心臟供血及結構改變。⑶尿常規、電解質、腎功能及眼底檢查進一步了解並監測靶器官損害。⑷胸部又線除外肺部疾病。⑸腹部CT除外腎上腺腫物。⑹放射性核素檢查了解心肌病變程度。 5.治療方案：⑴非藥物治療：吸氧，限鈉鹽、脂肪攝入，減體重，注意休息。⑵藥物治療：降血壓藥物治療：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等長期維持用藥。糾正心功能：ACEI、利尿劑。糖尿病的治療：口服降糖葯或注射胰島素。 （五）心臟瓣膜病 男性,42歲。勞累後心悸、氣促10年，咯血3小時。10年前患者開始出現勞累後心悸，氣促，無胸痛及咳嗽。平時易患「感冒」，間斷服用頭孢類抗生素。3小時前在田間勞動時突然咯血3次，總量約50ml,鮮紅色，伴乏力、心悸及氣短，被送來急診。患病以來精神可、食慾佳，無發熱及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：曾有間斷雙肩部疼痛及膝關節腫脹，活動稍受限制。否認糖尿病、高血壓病史，無外傷手術史，無藥物過敏史，無家族疾病史。無煙酒嗜好。 查體：T 37℃，P 78次/分,R 18次/分，BP 120/70mmHg,神志清、精神可，全身皮膚黏膜無皮疹、出血點、皮下結節。淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無蒼白及發紺。咽無充血，雙扁桃體不大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率96次/分，律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區部可聞及3/6級收縮期吹風樣和舒張期隆隆樣雜音，P2亢進。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規：WBC 8.26×l09/L,N 0.81，L 0.14,Hb 146g/L,PLT 285×l09/L。空腹血糖5.4mmol/L,ALB 34.8g/L。 1.初步診斷：風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄並關閉不全，心房顫動，心功能Ⅱ級。 2.診斷依據：⑴風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄並關閉不全：中年男性，慢性起病，逐年加重。勞累後心悸、氣短及咯血。心尖區可聞及雙期雜音，P2亢進。有反覆的上呼吸道感染和遊走性關節痛。⑵心房顫動：心律絕對不齊，心音強弱不等，短絀脈。⑶心功能Ⅱ級：有心臟瓣膜病，體力活動受到輕度限制。 3.鑒別診斷：⑴支氣管擴張咯血：雙肺未聞及濕性啰音。⑵肺栓塞：可有胸痛、呼吸困難、咯血，但無P2亢進、頸靜脈充盈。⑶上消化道出血：嘔血多為咖啡色。 4.進一步檢查：超聲心動圖：了解心臟結構和功能。心電圖及動態心電圖：觀察心律失常的形態與特徵。X線胸片和肺部增強CT：除外肺部疾病及血管栓塞。肝、腎功能檢查，電解質，自身抗體、補體檢查，血沉、抗「0」，了解有無風濕活動。腹部B超及必要時做胃腸檢查。必要時心導管檢查及心室造影。 5.治療原則：⑴—般治療：避免過勞、取坐位、限鹽、觀氧等。⑵藥物治療：用鎮靜劑、利尿劑（呋塞米20mg靜注),以降低肺靜脈壓。對症止血。地高辛口服控制心室率。預防血栓栓塞，口服抗凝葯如華法林、阿司匹林等。⑶外科治療：當二尖瓣口有效面積＜1.5cm2、癥狀進行性加重時，需手術治療。 （六）結核性心包炎 男性，52歲。低熱、乏力及雙下肢水腫4個月，加重20天。患者4個月前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在37.5?37.8℃，自覺乏力，並逐漸出現雙下肢水腫。曾自服抗菌葯、利尿葯（具體不詳），癥狀略有改善。近20天來出現聲音嘶啞，上腹部悶脹，活動後氣促，時有心前區銳痛。患者自發病以來，睡眠差，無咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病5年，控制飲食，平時未監測血糖，有多飲、消瘦。無高血壓病史，否認肝炎等傳染病史。自訴青黴素過敏。無煙酒嗜好。 查體：T 37.8℃,P 96次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，消瘦，半卧位，可見頸靜脈怒張。淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗未聞及乾濕啰音。心界向兩側擴大，心率96次/分，律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音和心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝肋下3cm，質軟，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音可疑。雙下肢凹陷性水腫。無奇脈。超聲心動圖示；心包積液（中等量)：X線胸片示：左右心緣變直，可見心包鈣化。 1.初步診斷：結核性心包炎，心包積液（中量)，2型糖尿病。 2.診斷依據：⑴結核性心包炎：中年男性，隱匿起病。低熱、乏力、心前區銳痛。X線胸片檢查可見心包鈣化。⑵心包積液（中量）：活動後氣促、聲音嘶啞、上腹部悶脹、雙下肢水腫。心界向兩側擴大、心音遙遠；肝大、質軟、移動性濁音可疑；雙下肢凹陷性水腫。超聲心動圖示中等量心包積液。⑶2型糖尿病有多飲、消痩及糖尿病史，糠尿病控制不理想。 3.鑒別診斷：⑴腫瘤性心包炎常無發熱，少有胸痛。⑵急性非特異性心包炎發病前有上呼吸道感染史、持續發熱、劇烈胸痛。⑶慢性肺源性心臟病出現右心衰竭可有頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫；但該患者無慢性咳嗽、咳痰史。 4.進一步檢查：血常規，血沉，血生化，結核菌素試驗。心電圖。心包穿刺積液檢查（常規、生化、病原微生物、酶活性、腫瘤標記物)。尿常規及腎功能檢查。磁共振顯像除外腫瘤等佔位性病變。必要時心包活檢。 5.治療原則：⑴非藥物治療：卧床休息、控制入量，吸氧等。⑵心包穿刺：應行心包穿刺緩解癥狀。⑶病因治療：儘早給予標準抗結核治療。⑷糖尿病治：療根據監測血糖情況，合理使用降糖葯。 三、消化系統 （一）胃食管反流病 女性，68歲。間斷反酸、胃灼熱10年，加重伴胸痛半年。自10年前開始間斷出現反酸、胃灼熱，飽餐或彎腰後癥狀明顯，自服「法莫替丁」有效，未系統診治。近半年上述癥狀加重，時有胸部疼痛及進食哽咽感。口服「硝酸甘油」無效，遂就診。發病以來，食慾好，大便不通暢，體重逐漸增加。既往高血壓病史10年。一直口服藥治療（具體不詳)。無煙酒嗜好。無腫瘤史及家族病史。 查體：T 36℃，P 76次/分，R 18次/分，BP160/90mmHg。神志清，營養良好，查體合作。淺表淋巴結未觸及雙肺呼吸音清，叩診心界無擴大，心率76次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。 輔助檢查；血常規WBC 6.5×109/L、N 0.65,Hb 125g/L,PLT 109×109/L,尿及糞便常規均正常。肝腎功能正常。 1.初步診斷：胃食管反流病；高血壓。 2.診斷依據：⑴胃食管反流病：老年人，慢性病程。主要癥狀：反酸、胃灼熱等典型食管反流癥狀，癥狀加重與飽餐及彎腰有關，抑酸劑治療有效。⑵高血壓：老年患者，有高血壓病史。査體：BP 160/90mmHg。 3.鑒別診斷：⑴冠心病常以勞累或精神刺激為誘因，多表現為心前區疼痛，可向下頜及左肩部放射，硝酸甘油治療可緩解癥狀，心電圖、心肌酶學及冠狀動脈造影有助於鑒別診斷。⑵食管腫瘤吞咽困難或哽咽感多為持續性或進行性加重；晚期患者可出現消瘦、貧血等表現，胃鏡、消化道造影檢查有助於明確診斷。⑶消化性潰瘍可發生在不同年齡。典型臨床特點為慢性病程，周期性發病，節律性疼痛，可伴反酸、胃灼熱，抑酸劑治療有效，胃鏡檢查為首選診斷方法。 4.進一步檢查：⑴胃鏡檢查：是診斷反流性食管炎及其併發症的一線方法。⑵血脂、血糖、心肌酶譜、腫瘤標誌物：對心源性胸痛、腫瘤性疾病的診斷有輔助作用。⑶心電圖、超聲心動圖、胸片、冠狀動脈造影：是診斷心肺疾病的重要輔助檢査。⑷食管pH監測和食管壓力測定：用於了解有無食管內異常酸暴露、食管壓力及運動功能狀態。⑸消化道吞鋇檢查：對明確有無食管裂孔疝，中重度食管炎、食管腫瘤等有重要參考價值。 5.治療原則：⑴一般治療：主張適當控制飲食的質和量。⑵抑酸藥物：若GERD診斷明確，可選用質子泵抑製劑或H2受體拮抗劑，並酌情考慮用童及用藥時間。⑶促胃腸動力劑：通過改善食管運動功能、促進胃排空等機制，達到減少食管酸暴露時間、防止反流的目的。⑷治療併發症：若上述冶療無效或出現嚴重併發症，可酌情考慮手術或內鏡治療。⑸高血壓治療：合理選擇降壓藥，應盡量避免使用硝酸酯類或鈣通道拮抗劑等影響下食管括約肌功能的藥物。 （二）食管癌 男性，72歲，2個月前無明顯誘因出現吞咽困難，進行性加重,伴下胸部隱痛，目前僅能進半流食。既往：高血壓，不吸煙，少量飲酒10餘年，無過敏史。查體：T 37℃,P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。淺表淋巴結無腫大，未發現其他異常體征。輔助檢查：尿、便常規未見異常，WBC 6.5×109/L,RBC 4.39×1012/L,HGB 150g/L,PLT 250×109/L。 上消化道造影：見圖6-9。
1.初步診斷：食管中段癌。 2.診斷依據：⑴患者有典型的臨床癥狀，進行性進食困難、胸痛。⑵造影見食管中段管腔狹窄，黏膜紊亂。 3.鑒別診斷： ⑴主要應該與良性食管腫瘤相鑒別：如食管平滑肌瘤：造影時可見「半月征"「塗抹征」或「瀑布征」；食管鏡檢查可見腫瘤表面黏膜光滑，這是與食管癌鑒別的主要方法(圖6-10)。
⑵賁門失弛緩症：狹窄部位在賁門處，呈典型「鳥嘴征」(圖6-11）
⑶食管憩室：主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊、憩室頸的部位、大小、連接部位及其位置方向（圖6-12)。 4.進一步檢查：⑴應該做食管鏡檢查，取得組織學診斷。⑵完善胸片、胸部CT、顱腦CT、骨掃描，除外遠處轉移。 5.治療方案 手術治療：首選食管切除，胃食管弓上吻合。 （三）胃炎 男性，32歲。上腹痛、嘔吐半天。患者半天前空腹飲酒後出現持續上腹燒灼樣疼痛，陣發性加劇，疼痛無放射。伴噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐後腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無黏液膿血。無發熱。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。 查體：T 36.2℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區無叩痛。腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規：WBC 6.1×l09/L，血AMY 76U/L。尿AMY 209U/L。 1.初歩診斷：急性胃炎。 2.診斷依據：青年男性，急性病程。半天前空腹飲酒後出現上腹痛，陣發性加劇，伴噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐後腹痛可暫緩解。體格檢查，鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。實驗室檢查，血WBC計數正常，血、尿AMY均正常。 符合急性胃炎的臨床表現。 3.鑒別診斷：⑴急性膽囊炎 本患者臨床表現和體征不符合典型急性膽囊炎。可行B超檢查排除診斷。⑵急性胰腺炎 本患者臨床表現和體征均不支持，血、尿澱粉酶正常，可除外急性胰腺炎。⑶急性闌尾炎 本患者無轉移性腹痛表現，查體無石下腹壓痛,外周血細胞正常，故不支持急性闌尾炎診斷。 4.進一步檢查：胃鏡以證實急性胃炎的診斷。酸部B超除外急性膽囊炎、急性胰腺炎等。 5.治療原則：⑴戒酒 避免進一步損傷胃黏膜。合理飲食，減少食物對胃黏膜刺激，減輕胃負擔。⑵應用H2受體拮抗劑。⑶應用胃黏膜保護劑。⑷患者疼痛劇烈時可予解痙止痛劑對症處理。 （四）消化性潰瘍 男性，46歲。間斷上腹痛3年，再發2周。患者3年來每天季節交替時出現陣發性上腹燒灼樣痛，飢餓時、夜間發生，進食後可緩解。伴有反酸、胃灼熱,無噁心、嘔吐，大便正常。間斷服用「雷尼替丁」癥狀可緩解。未予系統診治。2周來勞累後上述癥狀再次發作，腹痛性質周前，大便1次/天，成形黃軟便，未服藥。既往無其他病史。無藥物過敏史。 查體：T 36.5℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區無叩痛。腸鳴音正常。 1.初步診斷：十二指腸潰瘍。 2.診斷依據：⑴青年男性，慢性病程。⑵季節交替時出現陣發性上腹燒灼樣痛，飢餓時、夜間發生，伴有反酸、胃灼熱，進食或服用「雷尼替丁」可緩解。勞累後上述癥狀再發。⑶體格檢查腹軟，劍突下輕壓痛。 以上符合十二指腸潰瘍的臨床表現。 3.鑒別診斷：⑴慢性腎炎：慢性病程，可表現為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、噁心等消化不良癥狀，診斷需依靠胃鏡及其活檢。本患者有典型的十二指腸潰瘍的節律性疼痛，應行胃鏡檢查明確診斷。⑵慢性膽囊炎：慢性病程，常有反覆發作的急性膽囊炎病史。可表現為上腹隱痛、飽脹、不能耐受油膩食物等不適。查體可有膽囊區壓痛。B超可見膽囊壁增厚。本患者臨床表現和查體不支持，可行B超檢查明確診斷。⑶胃癌：多見於40歲以上，特別是男性，近期出現消化不良、嘔血或黑糞，或伴有消瘦，腹痛不能為抑酸藥物所緩解。查體可捫及上腹部包塊，診斷主要依據內鏡檢查加活檢以及X線鋇餐。本患者未見典型胃癌臨床表現，可行胃鏡檢查明確。 4.進一步檢查：⑴胃鏡或鋇餐造影：明確有無十二指腸潰瘍並與慢性胃炎、胃癌等鑒別。⑵腹部B超：除外慢性膽囊炎等診斷。 5.治療原則：⑴一般治療。⑵質子泵抑製劑或H2受體拮抗劑抑制胃酸治療，並可給予保護胃黏膜藥物。⑶如胃鏡檢查發現幽門螺桿菌，應給予根除幽門螺桿菌治療。 （五）消化道穿孔 一） 男性，42歲，司機，反覆發作上腹痛5年余，突發劇烈腹痛3小時。 患者5年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重，有時進食後稍能緩解。3小時前進食並飲少許酒後，突然感到上腹刀割樣劇痛，隨即波及全腹，呼吸時加重。家族成員中無類似病患者。 查體：T 38℃,P 106次/分，R 28次/分，BP 140/80mmHg。急性病容，側卧屈膝位不斷呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。 輔助檢查；Hb 120g/L，WBC 13×109/L，K+ 4.0mmol/L，Na+ 135mmol/L，Cl- 105mmol/L。立位腹部X線平片：右膈下可見遊離氣體（圖6-13）。
圖6-13 1.初步診斷：根據病例材調初步診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（消化性潰瘍穿孔），急性瀰漫性腹膜炎。 2.診斷依據：⑴在慢性上腹痛的基礎上突然劇烈腹痛，由上腹部開始，很快波及全腹，推斷為在潰楊病基礎上發生的穿孔。⑵板狀腹、全腹壓痛及反跳痛，腸鳴音弱。⑶立位腹部X線攝片可見右膈下有遊離氣體，是診斷胃腸道穿孔的重要依據。 3.鑒別診斷：⑴急性胰腺炎：本例飲酒後發生腹痛，應予鑒別。⑵膽石病，急性膽漢炎：可有間歇發作的上腹痛，進油膩後加重的病史，右上腹也可有明顯的壓痛，需鑒別。⑶急性腸梗阻：可有全腹痛，但癥狀、體檢及腹部平片均不支持. 4.進一步檢查：⑴必要時診斷性腹腔穿刺，可協助鑒別診斷及確診。⑵B超腹腔及肝、膽、胰、腎,以除外膽石症、胰腺炎和尿路結石等急腹症。 5.治療原則：⑴禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。⑵糾正水電解質失衡，抑制胃酸分泌。⑶作好術前準備，必要時進行手術治療——穿孔修補術。 二） 男性,38歲，間斷上腹痛2年，突發劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛8小時。近2年來，常於夜間及飢餓時劍突下疼痛，每天進食後緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。8小時前晨起漱口時突發劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍，伴噁心、出大汗，卧床休息後稍緩解。2小時前又感右側腹痛，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。 查體：T 37.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 112/86mmHg,急性病容,右側卧位，屈髖屈膝，平卧後見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。 肛查：直腸膀胱窩飽滿。 1.初步診斷：根據病史與查體初步診斷為消化性潰瘍穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔)，急性瀰漫性腹膜炎。 2.診斷依據：⑴規律性上腹痛及近期加重的病史，提示消化性潰瘍病。⑵突發劇烈上腹痛後全腹痛，發作時間和發病經過，提示穿孔。⑶腹膜炎體征，伴直腸膀胱窩飽滿，提示盆腔積液是因為穿孔後腹腔積液流至盆腔所致。 3.鑒別診斷：⑴急性膽囊炎：嚴重時膽囊水腫、壞死，亦可有右上腹痛及局部肌緊張，需鑒別。⑵急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔時劇烈，但重症胰腺炎時,可有壞死和滲出，而有全腹膜炎和休克的表現，應鑒別。⑶急性闌尾炎：可有轉移性腹痛，本例患者有類似表現，腹痛由劍突下轉移至右側腹,可能為潰瘍穿孔消化液沿升結腸外側溝流下造成，使直腸膀胱窩飽滿。 4.進一步檢查：⑴立位腹部平片：注意膈下有無遊離氣體。⑵腹穿；觀測抽出液體性狀，鏡檢和澱粉酶測定協助診斷，除外胰腺炎。⑶B超：協助與膽囊結石、急性膽囊炎、急性胰腺炎等相鑒別。 5.治療原則：⑴非手術治療：胃腸減壓、輸液、抗感染治療，監測病情變化。本例患者為空腹穿孔，若緩解，治癒出院後，內科正規治療潰瘍病。⑵手術：若不緩解，可開腹探查，行穿孔縫合修補術，並清洗腹腔及盆底，必要時應行腹腔引流術。 （六）胃癌 男性，65歲，上腹部隱痛不適3個月。患者於3個月前出現上腹部隱痛，進食後明顯，伴飽脹感，食慾差，無明顯噁心、嘔吐，無嘔血及黑便。未診治。近1個月來癥狀加重，疲乏無力，大便發黑，體重下降5kg。來醫院就診，查大便隱血（++)，血WBC 8×l09/L,Hb 90g/L。為進一步診治收入院。既往無消化性潰瘍病史，無家族遺傳病史。 查體：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，結膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上及其他淺表淋巴結未觸及。心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型或蠕動波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛和肌緊張，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。直腸指診無異常。 輔助檢查：B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常，胃腸部分顯示不清。 上消化道造影：見圖6-14。
圖6-14 1.初步診斷：本例患者臨床表現符合胃惡性病變，最可能是胃癌，伴有出血性貧血。 2.診斷依據：⑴腹痛、乏力、食慾下降、體重下降，呈慢性漸進性病程。⑵結膜蒼白，上腹部輕度壓痛，大便潛血陽性，提示有慢性上消化道出血病變。⑶血紅蛋白下降也是貧血的表現。⑷上消化遣造影：胃竇小彎側直徑為2.5cm的壁內龕影,周圍黏膜僵硬有中斷。 3.鑒別診斷：⑴胃潰瘍：可有類似的表現，雖然影像學檢查不完全符合，但無組織病理證據。⑵慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不適等癥狀，需鑒別。⑶胃間質瘤：既往常診斷為胃平滑肌瘤，現病理證實多為間質瘤，可有上消化道出血、柏油便等表現。 4.進一步檢查：⑴纖維胃鏡：取活體組織送病理，是最後確診所必需的檢查。⑵必要時行腹部CT檢查：了解肝臟及腹腔淋巴結轉移情況,為制訂治療方案提供依據。⑶胸片檢查：除外肺部炎症或轉移。 5.治療原則：⑴完善術前各項準備後，開腹探查，行胃癌根治術，是治療胃癌的主要方法。⑵術後進行輔助化療，提高療效。 （七）肝硬化 男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重伴發熱、腹痛1周。半年前開始出現乏力，腹脹，自服「乾酵母」無效，未系統診治。入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發熱（體溫最高達38.5℃),遂於門診就診。發病以來，食慾差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2kg。10年前體檢時發現HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。 查體：T 38.0℃,P 100次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見蜘蛛痣。雙肺呼吸音清,叩診心界不大，心率100次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及，脾肋下3cm可及，移動性濁音(+),腸鳴音6次/分,雙下肢水腫。 輔助檢查：血WBC 5.5×109/L，N 0.8,L 0.1,Hb 79g/L,PLT 53×109/L。ALT 62U/L,ASL 85U/L,A/G=0.8,HBV DNA 6×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016,WBC 660×106/L,中性粒細胞0.78,腹水細菌培養有大腸埃希菌生長、抗酸染色(-)，未見腫瘤細胞。 1.初步診斷：乙肝肝硬化失代償期。自發性腹膜炎可能性大。脾功能亢進。肝炎活動。 2.診斷依據：⑴乙肝肝硬化失代償期：①長期HBsAg陽性史。②出現乏力、腹脹、尿少等癥狀。③脾大，腹水征陽性。④血紅蛋白減少，血白/球蛋白倒置。⑵自發性腹膜炎 ：①有肝硬化失代償期表現。②出現發熱、腹脹、腹痛、尿少等癥狀。③腹膜刺激征及腹水征陽性。④腹水檢查：呈滲出液改變，並以中性粒細胞為主，有大腸埃希菌生長，抗酸染色陰性。⑶脾功能亢進：①有肝硬化失代償期表現。②脾大。③血紅蛋白及血小板減少。⑷肝炎活動：①慢性肝病患者。②感乏力、腹脹。③肝功能異常、肝炎病毒高載量複製。 3.鑒別診斷：⑴結核性腹膜炎：多見於女性，可出現發熱、盜汗及腹膜刺激征，腹水多為滲出液改變，以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，可檢測到抗酸染色陽性菌，血沉增快,ADA升高，抗結核治療有效。⑵化膿性腹膜炎：多伴有全身中毒癥狀,腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。⑶腫瘤性腹水：腹脹、消瘦、貧血可為首發癥狀或突出癥狀，腹水細胞學檢查、內鏡及影像學檢查有助於鑒別診斷。 4.進一步檢查：⑴尿和糞便常規，腎功能，血電解質：對明確有無併發症及確定治療方案有重要意義。⑵血沉、腫瘤標誌物：有助於診斷和鑒別診斷。⑶腹部B超：可了解肝脾等腹部臟器形態、大小、有無佔位性病變、門靜脈寬度、血流及有無腹水、腹水量等。⑷胸片，超聲心動圖：用於了解心肺情況。 5.治療原則：⑴飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優質蛋白。⑵應用抗菌藥物：首選三代頭孢類抗生素。⑶腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應用扁尿劑；輸注白蛋白可以提高血膠體滲透壓，減少腹水的生成，改善腎血循環；必要時放腹水。⑷保肝治療及對症處理。 （八）肝癌 一） 男性,49歲，右季肋脹痛伴乏力半年。患者於半年前幵始感右季肋下悶脹痛，向腰背部放射，同期感乏力，下午及勞累後明顯。食慾尚可，無發熱、厭油膩等癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史10年余，未經正規治療。 查體：T 36.5℃,P 80次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg,營養可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚黏膜無黃染，未見蜘蛛痣或腹壁曲張靜脈。心肺未見異常。腹軟，劍突下及右肋緣下輕壓痛，肝脾未及，肝上界位於右鎖骨中線第5肋間，腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)。 輔助檢查：Hb 151g/L,WBC 7.61×109/L，PLT 181×109/L，AFP 437ng/ml,CEA 1.4ng/ml。B超：肝右後葉內可見一直徑2.5cm中等偏低回聲腫塊，邊界尚清，肝內外膽管無擴張。 1.初步診斷：閱讀病歷分析後初步診斷為原發性肝癌。 2.診斷依據：⑴男性患者，肝區痛伴乏力半年。⑵乙肝病史10年。⑶B超示肝佔位。⑷血清甲胎蛋白值上升。 3.鑒別診斷：⑴肝血管瘤：亦為肝佔位性病變，有時較難分辨，需進一步鑒別。⑵繼發性肝癌：即轉移性肝癌，肝內病灶常為多發而不一定有肝硬化基礎，甲胎蛋白多為陰性。⑶肝膿腫：細菌性肝膿腫常為多發，以急性炎症表現為主；而阿米巴性肝膿腫常有阿米巴痢疾史。 ⑷肝炎肝硬化結節：肝縮小，常合併門靜脈高壓症，而肝癌也常在肝硬化的基礎上發生。 4.進一步檢查：⑴測定肝功及乙肝五項：供進一步診治參考。⑵CT或MRI：協助定性、定位。⑶血管造影及核素肝掃描：除定位外，可與血管瘤相鑒別。⑷穿刺活檢：必要時在BUS或CT引導下進行。 5.治療原則：⑴外科手術切除：本例患者一般情況尚可，腫痛局限可切除。⑵血管介入栓塞治療：近來栓塞和肝動脈灌注化療治療肝癌取得較好療效。⑶輔助治療：化療、免疫治療和中醫中藥治療。 二） 男性，48歲，右季肋脹痛伴低熱3個月。患者於3個月前開始感右季肋下脹痛，偶有低熱。自服消炎利膽片效果不明顯。食慾不佳，體重減輕4kg。否認其他病史。 查體：T 37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg，慢性病容，自主體位，淺表淋巴結未及腫大，皮膚黏膜無黃染。心肺未見異常。 肩及頸部可見蜘蛛痣，肝肋下5cm，質硬，有結節。脾肋下2.0cm，質中，無壓痛，無腹水體征。 輔助檢查：腹部B超右肝所見（圖6-15)，伴脾大。
圖6-15 1.初步診斷：本例患者初步診斷為原發性肝癌。 2.診斷依據：⑴中年男性患者，右季肋脹痛伴低熱，體重減輕明顯，肝腫犬近肝被膜時可有脹痛。⑵體表有蜘蛛痣，肝大質硬，有結節。⑶B超所見：顯示右肝實性佔位病變，脾大。 3.鑒別診斷：⑴肝血管瘤：亦為佔位性病變，一般無癥狀。⑵繼發性肝癌：即轉移性肝癌，一般無肝硬化，肝內病灶常為多發，甲胎蛋白陰性。⑶肝膿腫：細菌性肝膿腫常為多發病灶，以急性炎症表現為主；而河米巴肝膿腫常有阿米巴痢疾病史。 4.進一步檢查：⑴血清甲胎蛋白測定：原發性肝細胞肝癌AFP上升，＞400ng/ml即有診斷意義。⑵影像學檢查：①CT或MRJ協助定性、定位；②血管造影及核素肝掃描除定位外還可與血管瘤相鑒別。⑶必要時在B超或CT引導下穿刺活檢。 5.治療原則：⑴外科手術切除：患者一般情況尚可，腫瘤局限應爭取手術切除。⑵選擇性肝動脈化療栓塞：即所謂介入治療，近年來取得較好療效，不能手術根治時可應用。⑶綜合治療：包括化療、放療、兔疫治療和中醫中藥治療等，應根據病情選用。 （九）膽石病、膽道感染 一）膽囊結石、膽囊炎 男性，55歲，上腹部持續性疼痛伴嘔吐2天。患者2天前晚飯後突然出現上腹部疼痛，為持續性疼痛，難以忍受。疼遍向右肩部放射，伴噁心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。 查體：體溫 37.3℃,脈搏 90次/分，血壓 120/85mmHg,痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。 輔助檢查：血RBC 477×1012/L，Hb 114g/L，WBC 12.7×109/L。 腹部B超見圖6-16。
圖6-16 1.初步診斷：本病例初步診斷是膽囊結石急性膽囊炎、局限性腹膜炎。 2.診斷依據：⑴上腹部持續性疼痛，進食後發病。⑵右上腹有腹膜刺激體征。⑶血白細胞計數升高。⑷超聲顯示膽囊內有強回聲光團，並有聲影，膽囊壁增厚。 3.鑒別診斷：⑴急性胃十二指腸潰瘍穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表現，應予鑒別。⑵急性胰腺炎：有類似進食後急性腹痛的癥狀，亦可同時發病，需鑒別。⑶與其他急腹症如急性闌尾炎、腸梗阻相鑒別，因均可有急性腹痛伴噁心、嘔吐的癥狀。⑷除外內科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。 4.進一步檢查：⑴血尿澱粉酶：了解病情及胰腺情況。⑵腹部立位平片：除外消化道穿孔。⑶胰腺超聲及CT：胰腺炎時可有水腫、壞死的影像學表現。⑷心電圖：鑒別心臟疾病，除外心絞痛等引起的反射性上腹痛。 5.治療原則：⑴禁食，輸液、應用抗生素抗感染治療。⑵急診手術治療，行膽囊切除術。⑶若病情穩定，暫時不手術，條件具備後可擇期手術。 二）膽總管結石 女性，58歲，反覆發作性右上腹絞痛3年，寒戰、高熱伴皮膚黃染1天。6年前因「膽囊結石、膽囊炎」行膽囊造瘺術，3個月後切除膽囊，術後膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多於進食油膩後引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療後緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒攏、高熱。體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，神志不清，急診入院。既往無心臟、腎疾患，無肝炎或結核史。 查體：T 39℃，P 126次/分,BP 92/60mmHg。神志不清，皮膚鞏膜黃染，心肺未見異常。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹肌緊張，輕度壓痛，無反跳痛，未及腫物或肝脾，腸鳴音可聞及。 輔助檢查；Hb 150g/L，WBC 29.7×109/L,總膽紅素364μmol/L,直接膽紅素24.90μmol/L,余肝功、電解質均在正常範圍。 1.初步診斷：考慮本例患者患有由膽總管結石阻塞引起的膽管炎，故初步診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結石（肝外膽管結石）。 2.診斷依據：⑴反覆發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征之後又出現休克和神經障礙的癥狀。⑵DBIL(直接膽紅素)及WBC升高。⑶有膽囊結石二次手術史。 3.鑒別診斷：⑴醫源性膽道損傷；因有膽道手術史，手術併發症導致的狹窄、梗阻，也可引起黃疸和膽管炎，需鑒別。⑵膽道下段腫瘤；如膽管癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌等，均可導致膽道梗阻，需鑒別。 4.進一步檢查：⑴首選腹部B超、必要時可以做CT或MRCP，用以觀察肝內外膽管是否擴張，膽總管內有無結石。⑵血、尿常規和凝血功能檢查，用以做好術前準備，因黃疸會影響凝血功能。 5.治療原則：⑴採取抗感染措施，積極做好術前準備工作。⑵急診開腹探查，總膽管切開、探查、引流，這是最有效的治療方法。 (本病例術前B超顯示：肝大小、形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm,膽總管內徑2.1cm,壁增厚，於其下端探及一1.6cm×1.2cm結石影。手術證實了術前診斷，取出結石、T形管引流後順利康復） （十）急性胰腺炎 男性，45歲。上腹痛3天伴嘔吐。急診就診。3天前患者飲酒後出現上腹痛，為持續性絞痛，伴陣發性加重，向後背部放射，伴頻繁噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物和膽汁，嘔吐後腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，噁心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃。自發病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少、色黃，體重減輕約2kg。既往無結核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。 查體：T 38.9℃,P 109次/分,R 21次/分，BP 80/50mmHg，一般情況差，煩躁不安，皮膚濕冷，心率109次/分，全腹膨隆，腹肌緊張，明?顯壓痛、反跳痛。未及包塊，肝脾未觸及。移動性濁音陽性，肝腎區無叩痛。腸鳴音減弱。 輔助檢查：血WBC 21.3×109/L，中性粒細胞90%，血澱粉酶122U/L(酶偶聯法)，尿澱粉酶323U/L(酶聯法），血糖14.5mmol/L，血鈣?1.48mmol/L。腹部平片未見膈下遊離氣體，腹部增強CT見圖6-17。心電圖顯示正常。
1.初步診斷：重症急性胰腺炎。 2.診斷依據：⑴飲酒後出現上腹絞痛，蔓延至全腹，伴噁心、嘔吐，停止排氣排便，尿量少。⑵T 38.9℃，血壓低，一般情況差，皮膚濕冷，心率快，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。⑶血WBC數和中性粒細胞比例增高，血糖增高，血鈣低。腹部增強CT胰腺有滲出及壞死改變。由於就診較晚，病情較重，目前血尿澱粉酶不能作為診斷依據。 3.鑒別診斷：⑴消化性潰瘍急性穿孔：一般有潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線檢查發現膈下有遊離氣體等可資鑒別。與該患者不符合。⑵急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位於右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿澱粉酶可輕度升高。腹部B超、CT可明確診斷。該患者不支持。⑶心肌梗死：一般有冠心病史，突起發病，疼痛有時限於上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿澱粉酶正常。該患者不符合。⑷急性腸梗阻：腹痛為陣發性，嘔吐，腹脹，無排氣，腸鳴音亢進，有氣過水聲，可見腸型。腹部X線可發現液氣平面。該患者不符合。 4.進一步檢查：⑴C反應蛋白（CRP）在胰腺壞死時CRP明顯升高，有助於監測與評估急性胰腺炎的嚴重程度。 ⑵血清脂肪酶：多在起病24～72小時後開始上升，持續7～10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，並且特異性也較高。該患者由於就診較晚，血尿澱粉酶均無法作為診斷依據，血清脂肪升高有助於確診。⑶監測血、尿澱粉酶變化。 5.治療原則：⑴內科治療：①應轉入重症監護病房（ICU)監護：針對器官功能衰竭及代謝紊亂釆取相應的措施。如密切監測血氧、血壓、尿量等。②維持水、電解質平衡，保持血容量：該患者有休克表現，應給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。③營養支持：酌情採用全胃腸外營養或進行腸內營養。④抗菌藥物：如亞胺培南或喹諾酮類等，並聯合應用對厭氧菌有效的藥物（如甲硝唑)。⑤抑制胰液分泌：首選生長抑素。首劑100μg靜脈注射，隨後生長抑素/奧曲肽每小時用250μg/25～50μg持續靜脈滴注，持續3～7天。⑵中醫中藥：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黃（後下）等加減。⑶必要時外科治療如壞死組織清除加引流等。 （十一）潰瘍性結腸炎 女性，23歲。間斷腹瀉、黏液膿血便2年，加重2周。患者2年前無明顯誘因出現腹瀉，大便3～4次/天，為不成形便，可見黏液膿血。伴間漸左下腹隱痛，疼痛無放射，排便後可緩解。無噁心、嘔吐、發熱。曾在外院查糞便常規示紅細胞、白細胞成堆。予諾氟沙星治療2周無效。癥狀間斷出現，未予規律診治。2周來患者癥狀再次出現，大便3～4次/天，可見膿血便，伴左下腹痛、里急後重，無發熱。否認疫水接觸史，無藥物過敏史。 查體：T 36.8℃，P 78次/分，神志清楚。貧血貌，鞏膜無黃染，結膜蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，麥氏點無壓痛，未及包塊，肝脾未觸及。肝腎區無叩痛。腸鳴音正常。 輔助檢查：血常規檢查：WBC 10.3×109/L，Hb 89g/L。 糞常規檢查：黃色稀便，WBC成堆，RBC 10～20個/HP，便培養未見致病菌。鋇灌腸顯示左半結腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影，結腸袋消失。 1.初步診斷：⑴潰瘍性結腸炎。⑵慢性複發型，左半結腸炎，輕型活動期。 2.診斷依據：⑴青年女性，慢性病程。⑵慢性腹瀉，黏液膿血便，伴間斷左下腹隱痛，曾予諾氟沙星治療2周無效。⑶貧血，左下腹壓痛。⑷輔助檢查：血常規檢查：WBC 10.3×109/L L，Hb 89g/L。糞便常規檢查：黃色稀便，WBC成堆，RBC 10～20個/HP，便培養未見致病菌。鋇灌腸顯示左半結腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影，結腸袋消失。 3.鑒別診斷：⑴慢性細菌性痢疾：便培養未見致病菌，抗菌藥物治療無效，可排除。⑵血吸蟲腸病：本患者無疫水接觸史，可除外。⑶克羅恩病：可有腹瀉但膿血便少見，病變呈節段性分布，多見瘺管、肛周病變、腹部包塊。X線腸造影檢查可見縱行潰瘍，鵝卵石樣改變，病變間黏膜正常。本患者臨床表現不符。⑷大腸癌：本患者鋇灌腸檢查未見大腸癌徵象，故可除外。 4.進一步檢查：⑴結腸鏡及活檢：進一步明確診斷。⑵查血ESR、CRP：了解病變活動情況。 ⑶肝、腎功能及電解質等生化檢查了解全身狀況。 5.治療原則：⑴一般治療：充分休息，流質飲食或富營養、少渣飲食。糾正水、電解質平衡紊亂。⑵氨基水楊酸製劑（柳氮磺吡啶或5-ASA)。⑶如病變不能控制可予糖皮質激素或免疫抑製劑。 （十二）腸梗阻 一） 女性，45歲，腹痛、腹脹、嘔吐，停止排便、排氣2天。患者於2天前無明顯誘因出現陣發性腹痛，呈絞痛樣，以右下腹為重，同時腹脹，停止肛門排便、排氣，噁心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以後嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數次，嘔吐物量約1000～2000mL，尿量每日約500ml，於當地輸液，對症治療未見明顯好轉。既往二便正常，3年前曾作闌尾切除術。 查體：T 37℃，P 100次/分,R 20次/分，BP 130/80mmHg。急性病容，神志清，雙眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚黏膜乾燥，彈性差，心肺未見異常，腹膨隆，右下腹有手術瘢痕，可見腸型及蠕動波，全腹柔軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。 肛門指診：腔內空虛，未觸及明確腫物，指套無血跡。 輔助檢查：Hb 160g/L，WBC 11.5×109/L,K+ 3.0mmol/L，Na+ 135 mmol/L，Cr- 105mmol/L。X線腹部平片檢查發現有多個氣液平面(圖6-18)。
圖6-18 1.初步診斷：急性腸梗阻（機械性完全性單純性低位小腸梗阻），低鉀血症。 2.診斷依據：⑴有腹部手術史，是引起粘連性腸梗阻的常見原因。⑵腹痛、腹脹、嘔吐，停止排便排氣已2天，是典型的腸梗阻癥狀。⑶腹部膨隆，腸鳴音亢進，為機械性腸梗阻的表現。⑷X線腹部平片有多個氣液平面，為腸梗阻診斷的主要依據。⑸水、電解質平衡紊亂，血清鉀僅3.0mmol/L,屬低鉀血症。 3.鑒別診斷：⑴急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但不停止排氣排便,且常有腹瀉。⑵輸尿管結石：可有腹部或腰背部劇痛，尿中有紅細胞。⑶消化道穿孔：為突發上腹痛，演變為全腹膜炎的表現。⑷腸道腫瘤：也可導致腸梗阻，但多是漸進性的。 4.進一步檢查：⑴尿糞常規檢查：協助與輸尿管結石、腸道腫瘤相鑒別。⑵動態進行影像學檢查(如腹部B超、立位腹平片)：觀察進展情況，除外尿路結石等。⑶複測肝腎功能、血清電解質和酸鹼度：為治療提供參考。 5.治療原則：⑴禁飲食、留置鼻胃管進行持續的胃腸減壓。⑵輸液維持血容量和水、電解質平衡，包括適當補鉀。⑶保守治療無效則手術治療。 二） 男性，59歲，因大便次數增多帶黏液3個月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天入院。 患者近3個月來無明顯誘因出現大便次數增多，每天4～6次，便中帶黏液，有時腹瀉便秘交替出現，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現食慾缺乏、乏力、低熱等癥狀。體重下降2.5kg。其父於10年前死於大腸癌。 查體：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，貧血貌。下腹部中度膨隆，可見腸型。腹軟，左下腹可捫及包塊，質韌，壓痛陽性。移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，偶聞及氣過水聲。直腸指診未見異常。 輔助檢查：血常規：WBC 11.0×109/L，Hb 80g/L，糞便隱血試驗（++）。X線腹部平片顯示全腹有多個氣液平面，周邊可見結腸袋形。 1.初步診斷：經分析病史資料，初步診斷為急性單純性機械性腸梗阻，結腸癌。 2.診斷依據：⑴大便次數增多帶黏液3個月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天，為機械性腸梗阻的表現。⑵大腸癌家族史，雖非遺傳性疾病，但有參考價值。⑶貧血貌，下腹部中度膨隆，可見腸型，左下腹可捫及包塊，腸鳴音亢進，偶聞及氣過水聲，符合腫瘤引起腸梗阻的體征。⑷Hb 80g/L，糞便隱血試驗(++)。X線腹部平片顯示結腸梗阻，均支持結腸癌的診斷。 3.鑒別診斷：⑴非特異性炎性腸病：潰瘍性結腸炎可有腹痛、便血等類似表現，應予鑒別。克羅恩病可有腹痛、腹瀉或腸梗阻的表現。⑵結腸息肉：可出現貧血、結腸充盈缺損，應進一步鑒別。⑶腸結核：可有便祕、腹瀉交替癥狀，但多伴有結核中毒癥狀。 4.進一步檢查：⑴氣鋇灌腸：了解梗阻部位和程度。⑵結腸鏡取腫瘤組織做病理檢查：是最可靠的結腸梗阻病因診斷方法。⑶B超和CT檢查：了解腹部腫塊和腹腔淋巴結和肝內有無轉移，以確定治療方案。⑷血清癌胚抗原(CEA)、血電解質、肝腎功能做好術前準備和術後隨訪需要。 5.治療原則：⑴支持治療：禁食、輸液、糾正水和電解質失衡，補充營養。⑵術前準備：應用抗生素，做好腸道準備。⑶手術治療：切除胂瘤，解除梗阻。根據具體情況做一期、分期（二期）根治性手術或姑息性結腸造口術。 （十三）結、直腸炎 一） 女性,62歲,排便次數增多，大便帶血2個月。患者2個月前無明顯誘因大便次數增多，4～6次/日，暗紅色稀糊便，時有右側腹痛，不放射，能忍受，伴腸鳴，與進食無關，排氣後緩解，近來感到頭暈、乏力，無嘔吐，腹稍脹。發病來無發熱，進食尚可。無尿急、尿頻。2個月來體重減輕2kg。既往體健，家族史無特殊。 查體：T 37.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg。慢性病容，神志清，皮膚無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺無異常。腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動波,無壓痛、無肌緊張、肝脾未觸及。右側腹部可觸及一腫塊約3cm×3cm大小，活動度差，質較硬，輕壓痛，邊界不清，無移動性濁音，腸鳴音稍亢進，直腸指檢未及明顯腫物。 輔助檢查：大便隱血(++)，血常規：WBC 6.4×109/L，Hb 98g/L。尿常規未見異常。 1.初步診斷：本例患者經閱讀病歷分析後初步診斷為結腸癌，並發失血性貧血和輕度不全腸梗阻。 2.診斷依據：⑴排便習慣改變，便次增多，時有腹痛伴腸鳴，提示大腸疾病。⑵大便稀糊狀，暗紅色，是胃腸道腫瘤出血的徵象。⑶右側腹可捫及腫塊，活動差，質硬，輕壓痛，邊界不清，為腹內腫瘤之體征。⑷腹部稍隆起，腸鳴音稍亢進，是不全腸梗阻的表現。 3.鑒別診斷：⑴結腸炎症性疾病：包括潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾等，可有便次増多及膿血便的表現，應鑒別。⑵結腸息肉：也可出血，使大便帶血。 4.進一步檢查：⑴腹部X平片和鋇劑灌腸造影：觀察有無腸梗阻，了解結腸腫瘤的部位和範圍，了解整體結腸的狀況。⑵結腸鏡檢查：取組織做病理檢查，以明確病變性質。⑶腹部B超或CT：用以觀察有無肝或腹腔淋巴轉移。 5.治療原則：⑴若病理檢查證實了結腸癌後，應行結腸癌根治術，右側結腸癌多可作一期切除，迴腸結腸吻合。⑵若術前病理檢查不能進行，可以考慮剖腹探查，術中可做快速(冰凍）病理檢查。⑶術後按病情考慮進行以輔助化療為主的綜合治療，包括免疫、放射、中西醫結合等方法。 二） 男性，61歲，因大便次數增多帶黏液2個月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天入院。患者近2個月來無明顯誘因出現大便次數增多，每天4～6次，便中帶黏液，有時腹瀉便秘交替出現，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現乏力、低熱等癥狀。體重下降2.5kg。 查體：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，貧血貌。下腹部中度膨隆，可見腸型。腹軟，左下腹稍飽滿，未捫及具體包塊；移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，偶聞及氣過水聲。直腸指診未見異常。 輔助檢查：血常規：WBC 11.0×109/L,Hb 80g/L，糞便隱血試驗（++)。 X線氣鋇灌腸檢查（圖6-19)
圖6-19 1.初步診斷：結腸癌並發急性腸梗阻。 2.診斷依據：⑴病史：大便次數増多帶黏液2個月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天。⑵體征：貧血貌，腹部膨隆，可見腸型，腸鳴音亢進為腫瘤導致失血和腸梗阻的表現。⑶實驗室檢查：血紅蛋白下降，糞便隱血試驗(++),顯示有慢性失血。⑷影像學檢查：氣鋇灌腸可見乙狀結腸下端有明顯的充盈缺損。 3.鑒別診斷：⑴腸炎性疾病：慢性痢疾、腸結核等，可有腹痛、腹瀉或便秘腹瀉交替的癥狀，須鑒別。⑵非特異性炎性腸病：潰瘍性結腸炎及克羅恩病，可有大便習慣改變和腹痛的表現。⑶結腸息肉：可出血後便血，而與結腸癌相混淆，須鑒別。 4.進一步檢查：⑴結腸鏡+病理檢查：藉以明確診斷。⑵B超和CT檢查：了解腹部腫塊和腹腔淋巴結，了解肝內有無轉移。 5.治療原則：⑴支持治療：營養支持、水電平衡和術前腸道準備等。⑵手術治療：首選結腸痛根治術，若梗阻較重，腸道等條件釀製，可分期手術，先行結腸造口術，緩解後再行腫瘤切除術。⑶輔助治療；以化學藥物治療為主，配合中醫中藥治療、免疫治療、放射治療等。 三） 男性，55歲，黏液血便、乏力、消痩半年。患者半年前開始出現大便表面帶血及黏液，並有大便次數增多、伴里急後重。感覺全身乏力，食慾減退，半年來體重減輕10kg，無腹痛，無噁心、嘔吐，無發熱。 查體：P 85次/分，BP 120/80mmHg，瞼結膜蒼白，心肺無異常。腹部平軟，未觸及包塊，腸鳴音正常。直腸指診：距肛門4cm，直腸左側可觸及質硬腫物，指套染血。肛門鏡檢：僅進入4cm，可見菜花樣腫物，表面糜爛。 輔助檢查：RBC 3.17×1012/L,Hb 87g/L，WBC 6.9×109/L。 1.初步診斷；經分析病歷後，本例患者初步診斷為直腸癌，繼發失血性貧血。 2.診斷依據：⑴病史：①排便習慣改變，黏液血便，是直腸癌的典型表現；②乏力、近期體重明顯下降，是惡性腫瘤常有的癥狀。⑵體征：直腸指診可及菜花樣質硬腫物。⑶實驗室檢查：血紅蛋白下降，繼發貧血的旁證。 3.鑒別診斷：⑴內痔：均便鮮血，本例直腸指診不符合，肛門鏡檢即可確診。⑵直腸息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形態差別外，病理活檢可明確診斷。⑶慢性細菌性痢疾：可有黏液血便，糞便檢查和培養有陽性所見，抗生素治療有效，不伴有直腸腫物。⑷潰瘍性結腸炎：為炎性腸病的一種，可有腹瀉和黏液血便的表現，結、直腸內可有潰瘍或炎性息肉，結腸鏡檢查及病理活檢可鑒別。 4.進一步檢查：⑴結腸腸鏡檢查，並取活體組織病理檢查，為確診所必需。⑵鋇劑灌腸，了解全結腸情況，除外多發病灶。⑶腹部及盆腔B超及CT檢查：觀察腫瘤周邊情況及有無肝或淋巴結轉移。⑷腫瘤標記物，特別是CEA測定，作為輔助診斷，並可作為根治手術後，隨診的觀察方法。 5.治療方法：⑴手術治療：腹會陰聯合直腸癌切除術。⑵不能切除時，行乙狀結腸造瘺。⑶輔助治療：放化療和免疫治療等。 （十四）腸結核 女性，32歲。發熱、盜汗伴腹痛3個月。患者近3個月反覆出現臍周痙攣性疼痛，多於進餐後加重，排便後緩解，自服頭孢類抗生素，療效不佳，每日排大便1～2次，糞便呈糊狀，感午後低熱（未測體溫)、盜汗、乏力，體重下降約5kg，為進一步診治入院。自發病以來，飲食減退，睡眠差，小便正常。 既往無結核病、胃腸疾病、糖尿病、腫瘤病史，無傳染病史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。 查體：T 37,8℃，P 90次/分，R 19次/分，BP 100/70mmHg。無力體型，貧血貌，淺表淋巴結未觸及。雙肺未聞及啰音，心率90次/分，律齊。腹部平軟，右下腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。 輔助檢查：血紅蛋白93g/L，血沉60mm/h，糞便鏡檢及隱性均陰性。結核菌素試驗強陽性。 影像學檢查：消化道鋇餐檢查示升結腸近回盲部呈激惹徵象，排空很快，充盈不佳，結腸鏡檢查見圖6-20,鏡下取活組織病理檢查示結腸黏膜呈慢性炎，以淋巴細胞浸潤為主。 1.初步診斷：腸結核，貧血。 2.診斷依據：⑴腸結核：①青年女性，慢性病程。②臨床表現：腹痛、右下腹壓痛，伴有低熱、盜汗等結核毒血癥狀。③輔助檢查：血沉快。X線鋇餐檢查發現升結腸近回盲部有跳躍征；結腸鏡檢查發現升結腸近回盲部黏膜充血、水腫，潰瘍形成，取活組織病理檢查示結腸黏膜呈慢性炎，以淋巴細胞浸潤為主。④PPD試驗強陽性。⑵貧血：①貧血貌。②血紅蛋白93g/L。 3.鑒別診斷：⑴克羅恩病：無結核毒血症表現及其他結核菌感染的證據。病變多見於迴腸末端，且呈節段性分布。無乾酪性肉芽腫形成是其特徵性病理改變。若診斷困難可行抗結核試驗治療。⑵阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染病史。常見膿血便。糞便常規或孵化檢查發現有關病原體。結腸鏡檢查有助鑒別診斷。⑶右側結腸癌：比腸結核發病年齡大。一般無盜汗等結核毒血症表現。x線檢查、結腸鏡檢查及活檢有助於鑒別診斷。 4.進一步檢查：⑴應短期複查結腸鏡，活檢如見乾酪樣壞死性詢芽腫或結核分枝桿菌具確診意義。⑵必要時可行抗結核治療，如抗結核治療（2～6周）有效，可作出腸結核的臨床診斷。 5.治療原則：⑴休息與營養：是治療的基礎。⑵抗結核化學藥物治療：是本病治療的關鍵。⑶對症治療：腹痛用抗膽鹼能藥物。對不完全性腸梗阻患者，需進行胃腸減壓。維持水、電解質與酸鹼平衡。 （十五）結核性腹膜炎 女性,43歲。腹脹、腹痛2個月。患者2個月前淋雨後出現腹脹，為持續性，逐漸加電，伴臍周隱痛，感午後低熱，自服「抗感冒和助消化葯」無效。自發病以來，飲食、睡眠可，糞便1～2次/天，呈糊狀，無黏液膿血，小便正常，體重無明顯變化。既往無結核病、胃腸疾病、慢性肝病、心血管疾病及腫瘤病史。無藥物和食物過敏史，無外傷手術史 查體：T 37,5℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。—般情況可。雙肺查體無異常，心率100次/分，律齊。腹膨隆，觸診腹部柔韌感，全腹輕度壓痛，反跳痛可疑，未觸及腹部包塊，肝脾未觸及，腸鳴音活躍，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血Hb 118g/L,血沉40mm/h,大便常規鏡檢及隱血試驗均正常，結核菌素試驗(PPD)強陽性。腹水檢查示腹水為草綠色，比重1.018，蛋白質含量37g/L，白細胞計數700×106/L，以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，腹水腺苷脫氨酶（ADA)活性正常。腹部B超可見中等量腹水，X線胸部平片示：右上肺陳舊性結核改變。 1.初步診斷：結核性腹膜炎。 2.診斷依據：⑴中青年患者，慢性病程，有陳舊性肺結核。⑵以午後發熱、腹痛、腹脹為主要表現，查體：腹壁柔韌感、腹部壓痛、腹水征陽性。⑶血沉增快。腹部B超可見中等量腹水，腹水檢查提示為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性。⑷PPD試驗呈強陽性。 3.鑒別診斷：⑴腹腔惡性腫瘤：當有腹膜轉移時可出現腹水。惡性腹水特點：以血性腹水更多見，腹水增長迅速。可通過腹水細胞學檢查、腹部B超、CT、內鏡等檢查協助診斷。⑵肝硬化腹水：無併發症的肝硬化腹水呈漏出液改變。以肝功能損害和門脈高壓為主要臨床表現者，一般診斷不困難。當肝硬化合併自發性腹膜炎，可出現感染中毒癥狀和腹膜炎癥狀和體征，需與結核性腹膜炎進行鑒別。自發性腹膜炎的特點是腹水中性粒細胞增多普通細菌培養陽性，抗結核藥物治療無效。 4.進一步檢查：⑴診斷困難者，可給予抗結核試驗治療(2周以上)，治療有效則支持結核病的診斷。⑵診斷困難者，可行腹腔鏡檢查並作活檢病理學檢查。 5.治療原則：⑴休息和營養是重要的輔助治療措施。⑵抗結核化學藥物治療是關鍵，強調全程規律治療。必要時，可考慮強化、聯合治療及適當延長抗結核的療程。⑶可酌情放腹水，以減輕癥狀，減少或防止腹膜粘連。 （十六）急性闌尾炎 一） 男性，32歲，轉移性右下腹疼痛8小時。患者8小時前進食後突然發生上腹部陣發性隱痛，伴噁心、嘔吐，自服消炎藥物後癥狀無明顯緩解，約2小時前腹痛轉移至右下腹部，伴發熱、腹脹，排便有里急後重感。 查體：T 39℃,P 98次/分,R 20次/分，BP 110/70mmHg,下腹部有肌緊張及壓痛、反跳痛，尤以右下腹為重。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。 腹腔穿刺抽出少量膿性液體。血白細胞16.0×109/L，中性粒細胞90%。腹部X線透視可見中腹部有2個小氣液平面。 1.初步診斷：根據病例材料分析後，初步診斷為急性化膿性闌尾炎。 2.診斷依據：⑴轉移性右下腹疼痛病史。⑵T 39℃，右下腹部肌肉緊張、壓痛、反跳痛的體征。⑶腹腔穿刺抽出膿性液體。⑷血白細胞計數上升，中性粒細胞比例增高。 3.鑒別診斷：⑴消化性潰瘍穿孔：本例有突然發生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。診斷性腹腔穿刺為少量膿性液，未見食物殘渣。⑵右側輸尿管結石：為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細胞。⑶急性胃腸炎：常伴有噁心、嘔吐或腹瀉。⑷腸梗阻：本例初期有陣發性腹痛，透視有氣液平面故需鑒別，但腸鳴音減弱不符合。 4.進一步檢查：⑴尿、糞便常規檢查：協助與胃腸炎、尿路結石鑒別。⑵腹部B超檢查：觀察回盲部情況,並可與膽囊炎、尿路結石等鑒別。⑶X線平片檢查：必要時可作，以除外腸梗阻。 5.治療方案：⑴應用抗感染藥物，做好術前準備。⑵手術治療，行闌尾切除術。 二） 男性，36歲，因持續腹痛3天急診入院。3天前無明顯誘因，出現腹痛，以臍周為著，疼痛為鈍痛，無放射，無發熱，無噁心、嘔吐。12小時後腹痛漸加劇，出現全腹疼痛，為絞痛，無放射，伴噁心、嘔吐，發熱最高達38.6℃,當時查血WBC 14×109/L，B超未見異常。自發病以來，精神、睡眠和食慾均不好。二便如常。體重無明顯變化，無藥物過敏史。 查體：T 37.6℃，P 90次/分，BP 130/70mmHg，皮膚無黃染，腹部平坦，肝脾未及，Murphy征（一），右下腹可及明顯壓痛、反跳痛，肌緊張。未觸及明確包塊,全腹叩診鼓音，移動性濁音(-),腸鳴音正常。 輔助檢查：WBC 14.7×109/L，Hb 161g/L，中性粒細胞77.9%，血澱粉酶322 IU/L(參考值＜1000IU/L)。 1.初步診斷：急性闌尾炎（壞疽穿孔性)。 2.診斷依據：⑴急性臍周腹痛，轉為全腹，伴高熱史。⑵下腹部肌緊張，有壓痛、反跳痛，右下腹最明顯。⑶白細胞計數升高，伴核左移。 3.鑒別診斷：⑴輸尿管結石、感染：尿中應有紅細胞或膿細胞。⑵急性腸炎：亦有腹痛，但多伴有腹瀉。⑶急性胰腺炎：腹痛，發熱，但為上腹或偏左痛，澱粉酶升高。 4.進一步檢查：⑴B超：觀察回盲部情況，並可與膽囊炎、尿路結石等鑒別。⑵尿、便常規：與尿路結石和腸炎相鑒別。 5.治療原則：⑴應用抗生素，適當輸液，做好術前準備。⑵急診開腹檢查，行闌尾切除術(手術證實闌尾壞疸、穿孔並與周圍組織粘連)。 （十七）肛管、直腸良性病變 一） 女性，45歲，間斷少量便血3個月，肛門異物感1周。患者3個月前開始，每當便秘或大便乾燥期間，排便時糞便外常帶血，有時便後滴鮮血，一般量不多，排便通暢後即好轉。近一周來上述癥狀又出現，並伴有肛門異物和排便不盡的感覺。 查體：發育、營養良好，心肺腹未見異常，血紅蛋白148g/L。 肛門直腸檢查：肛周皮膚正常，未見肛裂或前哨痔，僅於截石位7點處可見靜脈團塊樣物突出。直腸指診，直腸粘膜光滑、未及腫物、無觸壓痛。肛門鏡檢查，於齒狀線上方可見靜脈樣團塊，其中7點處團塊大而鬆弛，11點處團塊表面黏膜有破損、出血。 1.初步診斷：根據病例材料分析後，初步診斷為內痔，伴有出血、脫垂。 2.診斷依據：⑴典型的病史：無痛性血便，滴少量鮮血。⑵肛門直腸檢查所見：可見靜脈團塊樣物從齒狀線上方垂下，表面黏膜有破損、出血。 3.鑒別診斷：⑴直腸癌，有便血、便不盡感等類似癥狀：直腸指診有可能觸及腫物，結腸鏡檢查可見菜花狀或環形腫物。⑵肛門直腸良性腫瘤，如直腸息肉等，亦可有無痛性血便，需鑒別。直腸指診可能觸及腫物，腸鏡檢查可見息肉。⑶直腸黏膜脫垂，也可有黏膜脫出（部分脫出)，一般較平滑，無靜脈團塊樣物。 4.進一步檢查：⑴乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查：用以排除其他腸道出血性疾患和腫瘤。⑵實驗室檢查：血尿常規和腫瘤標誌物等，以協助判斷有無貧血、腫瘤。 5.治療原則：⑴一般治療：增加纖維性食物，保持大便通暢，防治便秘。⑵止血治療：如應用5%魚肝油酸鈉注射等。⑶手術治療：痔單純切除術，必要時採用。 二） 女性，35歲，便秘、肛門疼痛伴出血2個月。患者2個月前開始，每天大便乾燥期間，排便時及排便後肛門部劇痛，同時在手紙上有線狀血跡。患者每2日大便1次，發病後，不敢排便，近1周來便秘、疼痛癥狀加重。 查體：發育、營養良好，心肺腹未見異常，血紅蛋白50g/L。 肛門直腸檢查：截石位12點處可見縱形小裂口，長約0.8cm，輕擴後呈橢圓形的小潰瘍，基底肉芽淡紅色：其上方（外側）可見袋狀皮垂，內側為肥大的肛乳頭。因患者疼痛未作直腸指診。 1.初步診斷：根據病例材料分析後，初步診斷為肛裂。 2.診斷依據：⑴典型的疼痛、便秘和出血的病史。⑵肛門檢查所見的肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大「三聯征」。 3.鑒別診斷：⑴炎症性腸病（克羅恩病、潰瘍性結腸炎)、結核等，亦可引起直腸肛管潰瘍，需鑒別。⑵直腸舡管腫瘤，亦可有便血、疼痛和便不盡感等癥狀。 4.進一步檢查：⑴結腸鏡檢杏：必要時採用，以排除其他腸道出血性疾患和腫瘤。⑵實驗室檢查；血尿常規和腫瘤標誌物等。 5.治療原則：止痛、通便、促使局部癒合。⑴非手術治療：①口服液狀石蠟，增加纖維性食物，保持大便通暢，防治便秘；②排便後溫水坐浴；③局麻後擴肛。⑵手術治療：①肛裂切除術，必要時釆用；@肛管內括約肌切斷術。 三） 男性，33歲，肛周疼痛5天，加重2天。患者5天前開始，肛門右側部疼痛，排便時明顯，近2天來加重為持續性跳動性疼痛，行動不便，坐卧不安。 查體：T 37.2℃,發育、營養良好，心肺腹未見異常。 肛門直腸檢查：肛門右側邊緣皮膚紅腫，範圍約6cm，觸之稍熱，可及硬結和壓痛，中心部位似有波動感。 1.初步診斷：根據病例材料分析後，初步診斷為肛門周圍膿腫。 2.診斷依據：⑴肛旁持續性跳動性疼痛病史。⑵肛門直腸檢查所見：肛門邊緣紅、腫、熱、痛，中心部位有波動感。 3.鑒別診斷：⑴坐骨肛管間隙膿腫，亦有局部持續疼痛、坐立不安，但全身感染癥狀明顯，並可有排尿困難和排便時疼痛加重的相應癥狀。⑵炎症性腸病（克羅恩病、潰瘍性結腸炎)、結核等也可引起肛周感染，應鑒別、排除。 4.進一步檢查：⑴血常規：WBC數增加，核左移。⑵診斷性穿刺：可吸出膿液。 5.治療原則：⑴非手術治療：①選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素進行抗菌治療；②局部理療或溫水坐浴。⑵手術治療：在波動最明顯處行膿腫切開引流術。 四） 男性，39歲，反覆發作肛旁紅、腫、痛，流膿血半年。患者半年前，左肛旁紅、腫、痛約1周後，在門診切幵引流，癥狀緩解，傷口癒合，未再就診。約1個月後，原處又腫痛，自行服藥和坐浴分次流出少量膿血而減輕。近半年來上述情況共發生4～5次，前來就診。 查體：發育、營養良好，心肺腹未見異常。 肛門直腸檢查：肛門左側可見切口瘢痕，距肛緣約3cm瘢痕處有一紅色乳頭狀隆起的小孔，擠壓時有少量膿性分泌物排出。直腸指診，於左側齒狀線一個肛竇處稍硬，輕度觸壓痛，此處與外口間可及條索樣管狀物；因患者疼痛，未作肛門鏡檢查。 1.初步診斷：根據病例材料分析後，初步診斷為肛瘺（低位） 2.診斷依據：⑴有肛旁膿腫切開引流和局部炎症反覆發作、溢膿的病史。⑵檢查可見外瘺口，指診所及符合內口和瘺管。 3.鑒別診斷：⑴患者病史已半年，需注意除外高位肛瘺或複雜肛瘺。⑵炎症性腸病（克羅恩病、潰瘍性結腸炎)、結核等也可引起肛瘺，應注意有無此類疾病，進行檢查鑒別。 4.進一步檢查：⑴直腸鏡檢查：同時用軟質探針探查內外口，用以排除其他直腸疾患和了解瘺管走行。⑵碘油瘺管造影檢查：必要時進行，以除外複雜肛痿等。⑶鋇灌腸或結腸鏡檢查：必要時進行，以排除克羅恩病、潰瘍性結腸炎等疾病的存在。 5.治療原則：⑴一般處理：坐浴，注意局部衛生，做好術前準備。⑵手術治療：原則是將肛瘺切開，形成敞開的創面，促使癒合。主要手術方式有：①瘺管切開術；②掛線療法。 （十八）腹外疝 男性，49歲，右腹股溝區包塊2年，增大伴疼痛5小時。患者2年前站立時出現右腹股溝區包塊，鴿蛋大小(直徑約3cm)，質軟；無不適，平卧時消失，2年來略增大。5小時前劇烈咳嗽後感腹股溝區脹痛，包塊增大達拳頭大小，明顯壓痛，不能還納。感腹痛，噁心、嘔吐2次，5小時來未排便排氣，無發熱。既往患「慢性支氣管炎」10年。 查體：T 37.0℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般狀況可，心肺無異常。腹稍膨隆，下腹壓痛伴輕度肌緊張，肝脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音7～8次/分。 右腹股溝區包塊約8cm×6cm×4cm大小，達陰囊上半部，表面膚色暗紅；包塊質軔、壓痛明顯、不能還納，在其表面偶聞腸鳴音，透光試驗(-)。 輔助檢查：RBC 4.0×1012/L,Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L。 1.初步診斷：經分析病歷後，本例患者初步診斷為腹股溝斜疝，繼發嵌頓。 2.診斷依據：⑴病史：可復性右腹股溝區包塊2年，突然增大、不能還納5小時，伴有腸梗阻的癥狀。⑵體征：右腹股抅區包塊，已達陰囊，不能還納，可聞腸鳴。 3.鑒別診斷：⑴脂肪瘤，較柔軟、實質性包塊，無壓痛，不能還納。⑵鞘膜積液，不會突然増大，不伴全身癥狀，透光試驗(+)。⑶絞窄性疝，嵌頓疝血液循環受影響後，易進展為絞窄性痛 4.進一步檢查：⑴立位X線腹部平片，了解有無腸梗阻甚或腸穿孔表現。⑵術前血、尿常規檢查。 5.治療原則：⑴迅速開放靜脈，給予抗生素，做好術前準備；⑵急診手術治療：①如無腸壞死，還納腸管後，行疝修補術。②如已發生腸壞死，行腸切除一期腸吻合術，和疝囊高位結紮術，一般不作疝修補術。 附註：本例20cm小腸嵌頓未壞死，還納後行右腹股溝斜疝修補術(Bassini法)，術後恢復順利。 （十九）腹部閉合性損傷 一） 男性，20歲，因車禍致傷左胸部、左上腹部，持續性疼痛伴頭暈乏力6小時。 體格檢查；BP 80/50mmHg，P 120次/分。神志清楚，表情痛苦。頭部未發現傷痕，左下靡部可見皮下瘀斑，有明顯擠壓痛。腹壁無傷痕，腹部對稱，略膨隆，全腹壓痛、反跳痛，無腹肌緊張，尤以左上腹部為重。叩診移動性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出不凝固血液。 1.初步診斷：腹部閉合性損傷，脾破裂伴失血性休克；閉合性胸部損傷、肋骨骨折。 2.診斷依據：⑴左胸部、左上腹部受傷史，伴失血癥狀，腹部損傷中首先考慮脾損傷。⑵體檢：①BP↓，P↑的休克表現：②左下胸有明顯擠壓痛，為肋骨骨拆體征；③腹膜刺激征、移動性濁音陽性，均為腹腔內出血的表現。⑶腹腔穿刺抽出不凝固血液，為腹內出血的直接證據。 3.鑒別診斷：⑴肝破裂：一般外傷部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有膽汁，損傷後因膽汁刺激腹膜刺激征明顯。⑵腸系膜血管破裂：可有腹內急性出血，但受傷部位多在腹中部。⑶空腔臟器穿孔：引起炎症、休克有一個過程；腹腔穿刺液中有胃腸道內容物，故腹膜刺激征嚴重。 4.進一步檢查：⑴血、尿常規及腹腔穿刺液常規和澱粉酶檢查。⑵影像學檢查：①X線胸片可觀察有無肋骨骨折和液氣胸，腹平片可排除空腔臟器穿孔；②B超檢查主要用於診斷肝、脾、胰、腎的損傷；③CT檢查對實質性臟器的損傷及其範圍程度有重要的診斷價值。 5.治療原則：⑴備血、輸液抗休克治療：全身應用抗生素。⑵急診手術行脾切除或脾修補。⑶胸帶包紮固定胸部。 二） 女性，36歲，外傷後腹痛4小時急診入院。 患者於4小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續性疼痛，並向右肩背部放射。此後疼痛範圍逐漸擴大，波及全腹，以右側為重。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。既往體健，無肝炎、結核、冠心病或高血壓病史。 查體：T 37,5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁，結膜略蒼白。心肺未見異常，右下胸壓痛，未及骨擦感。腹稍脹，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。 輔助檢查：Hb 90g/L,WBC 12×109/L。B超示：肝右葉膈面有液性暗區，腸間隙増寬，膽、脾、胰、腎未見異常。立位腹平片：膈下未見遊離氣體。 1.初步診斷：本例腹部閉合性損傷，初步診斷為肝破裂.，出血性休克。 2.診斷依據；⑴右上腹撞傷史，右上腹右季肋是肝臟所在，外傷易波及。損傷後刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。⑵有腹膜刺激征和移動性濁音，肝破裂血中混有膽汁，可刺激腹膜，產生刺激征。腹腔積血和膽汁而有移動性濁音。⑶口渴、心悸、脈搏増快、血壓下降、血紅蛋白低，均是內出血的表現。⑷腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內積液。 3.鑒別診斷：⑴單純腹壁或胸壁損傷：未涉及腹內臟器，一般不會有出血性休克的表現。⑵其他腹內臟器損傷：如十二指腸、結腸、脾，應注意鑒別。⑶血胸：有右胸腹外傷史和出血性休克表現，應鑒別。 4.進一步檢查：⑴腹腔穿刺：如能抽出混有膽汁的不凝血液，可協助確診，亦可除外胃腸道損傷（可抽出消化液)。⑵必要時行CT檢查：能進一步觀察損傷部位與程度。 5.治療原則：⑴嚴密觀察病情，監測生命體征和血紅蛋白、血細胞比容等。⑵輸血、輸液，糾正休克，同時做好術前準備。⑶急診開腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血和腹腔引流。 三） 男性，18歲，車禍外傷13天、腹痛伴嘔吐2小時。患者13日前騎摩托車與汽車相撞摔倒，當時無腹痛，無噁心嘔吐，在當地醫院就診，檢查生命體征平穩，X線片顯示左側第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未見異常。由於全身狀態良好，次日開始進食。2小時前，步行中突然出現腹痛，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物。 查體：P 114次/分，BP 70/40mmHg，痛苦面容，面色蒼白，四肢末梢發紺。腹略膨隆，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。 輔助檢查：RBC 2.37×1012/L，Hb 57g/L，WBC 12.7×109/L。 1.初步診斷：腹部閉合性損傷為遲發性脾破裂，並發失血性休克，左側第11、12肋骨骨折。 2.診斷依據：⑴外傷史。⑵左上腹肌緊張、壓痛、反跳痛。⑶脈搏快、血壓低、面色蒼白，四肢末梢發紺。⑷紅細胞及血紅蛋白下降。⑸X線片示左側第11、12肋骨骨折。 3.鑒別診斷：肝破裂、腹內空腔臟器破裂、左側血氣胸、左腎破裂：均有明顯撞傷特點及臨床表現，易鑒別。 4.進一步檢查：⑴尿常規。⑵胸正側位片。⑶腹腔穿刺。⑷腹部B超、CT(肝脾，雙腎)。 5.治療原則：⑴抗休克治療，輸液輸血。⑵急診手術，脾修補或脾切除術。⑶處理肋骨骨折（止痛、局部固定)。 四） 男性，41歲，自高處跌落，右腰部外傷後血尿6小時。患者6小時前從房上跌落，右腰部掩到木樁，當即右腰腹疼痛劇烈，伴噁心。傷後排尿一次，為血尿，伴血塊。平素體健。 查體：T 37.7℃，P 100次/分，BP 96/60mmHg，發育正常，營養中等，神清合作，痛苦面容。鞏膜、皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，右上腹部壓痛，未捫及包塊，無移動性濁音，腸鳴音弱。 外科情況：右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，觸痛明顯，膀胱區叩診實音，尿道口有血跡。 輔助檢查：WBC 10.2×109/L，Hb 98g/L，尿常規：RBC滿視野，WBC 0～2個/HP。B超：右腎影增大，結構不清，腎內回聲失常，包膜不完整，腎周呈現大片環狀低回聲。胸片正常。 1.初步診斷:這是一腹部閉合性損傷病例，初步診斷為右腎損傷。 2.診斷依據：⑴有明確的右腰部外傷史，受力較大，疼痛劇烈。⑵傷後有肉眼血尿，並伴有噁心、頭暈等失血癥狀。⑶右腰部皮下瘀斑，腫脹，觸痛明顯，為右腎所在部位；腹部稍脹，上腹部壓痛也可是腹膜後臟器損傷出血後的表現，但需除外腹內其他臟器損傷。⑷查體顯示血壓偏低、脈率增快、血紅蛋掃低與失血癥狀相符；尿紅細胞滿視野，提示為尿路出血。 3.鑒別診斷：需與其他腹部閉合性損傷相鑒別： ⑴肝臟破裂：主要表現也是內出血的癥狀和體征，有明顯腹膜刺激征、B超檢查可排除。 ⑵胃、腸破裂：空腔臟器損傷，主要為腹膜刺激癥狀和體征，膈下可能見遊離氣體。 4.進一步檢查：⑴CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫範圍。 ⑵大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與範圍，並了解對側腎功能情況。 5.治療方案：⑴絕對卧床：觀察生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫等），同時明確有無合併其他臟器損傷。⑵抗休克治療：輸液，輸血，維轉水、電解質平衡。⑶抗感染治療，並給予止痛、鎮靜劑和止血藥物。⑷注意腰部腫塊範圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和血細胞比容。⑸若經積極抗休克後生命體征仍無改善，血尿逐漸加重，血紅蛋白逐漸下降，局部腫塊增大，需急診手術探查，可能需行右腎切除術。 五） 女性，19歲，12小時前被木柱撞擊腹部,6小時來腹痛、腹脹逐漸加重。患者12小時前乘坐拖拉機時，搐車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷後劇痛，休息後逐漸緩解，但半日後腹部又開始疼痛，為持續鈍痛，伴有腹脹，逐漸加重，遂來院就診。 査體：T 37.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/78mmHg。神清合作，頭、頸、心、肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕迹，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)認腸鳴音甚弱，聽不清。 輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 11×109/L，腹部平片：膈下未見明顯遊離氣體；B超顯示腸間腺增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。 1.初步診斷：這是一臉部閉合性損傷病例，診斷有一定的難度，但根據以下分沂，仍應考慮到腸管（小腸)破裂。 2.診斷依據：⑴腹中部直接受力的外傷史，並有臍周傷痕，此處為小腸所在處。⑵外傷初期疼痛緩解後6小時，腹痛、腹脹再次逐漸加重，可能為腸內容溢出後，導致腹膜炎的表現。⑶全腹有腹膜炎的腹膜刺激體征（壓痛和明顯的反跳痛)。⑷腹腔穿刺抽出液體，外觀類似小腸液。 3.鑒別診斷：⑴其他腹內空腔臟器破裂：如胃、結腸破裂等，其表現相似。⑵單純腹壁損傷：不伴有腹內臟器損傷也有可能，需鑒別。⑶肝、脾等腹內實質性臟器損傷，形成挫傷或血腫等。 4.進一步檢查：⑴重複診斷性腹腔穿刺，並作穿刺液常規檢查和鏡檢。⑵如診斷性腹腔穿刺未能完成，可行腹腔灌洗檢查，在溢出液較少時，仍可查出。 5.治療方案⑴開腹探查，以明確診斷及時處理。⑵視腸管損傷情況，行破裂腸管壁縫合或腸段切除吻合術。 （附註：此例患者開腹探查，腹腔內有少量黃綠色含腸液的腹水，小腸有多發損傷、裂口，逐一修復縫合，術後順利康復） 六） 男性，26歲，右腹部被撞傷後腹痛6小時，先位於臍周，後蔓延至全腹。 體格檢查：P 96次/分，BP 100/75mmHg。神志清楚，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，尤以臍周為重，移動性濁音(±)。聽診腸鳴音減弱。 輔助檢查：血常規：WBC 11.0×109/L,Hb 140g/L。腹部平片示可疑膈下遊離氣體。 1.初步診斷：這是一例腹部閉合性損傷，初步診斷為腸破裂並發瀰漫性腹膜炎。 2.診斷依據：⑴右腹部被撞傷後腹痛，先位於臍周，後蔓延至全腹。⑵全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，尤以臍周為重，移動性濁音(±)。⑶腹部平片示膈下可疑遊離氣體。 3.鑒別診斷：⑴肝破裂：右腹撞傷，是肝膽的位置，需鑒別。⑵胰腺損傷：主要是包於十二指腸的胰頭損傷，要鑒別。⑶胃十二指腸損傷：胃十二指腸位於右上腹，亦有損傷之可能。 4.進一步檢查：⑴診斷性腹胺穿刺和腹腔灌洗術。⑵尿常規及腹腔穿刺液常規和澱粉酶檢查。⑶B超檢查：了解肝、脾、胰、腎的情況。 5.治療原則：⑴禁食、胃腸減壓、輸液、應用抗生素，做好急診開腹探查的術前準備。⑵小腸破裂可行簡單的修補或部分小腸切除吻合術。⑶結腸破裂可行一期修補，一期切除吻合或一期修補加近端結腸造瘺術。 四、泌尿系統 （一）急性腎小球腎炎 男性，18歲，「雙下肢水腫2個月余」入院。患者2個月余前發熱、咽痛2周之後出現雙下肢水腫，尿呈茶色，查尿蛋白（+++）尿RBC滿視野/HP,收入院，既往無特殊。 查體：BP 150/90mmHg,HR 102次/分，一般情況可，心肺腹部大致正常，移動性濁音(-),雙下肢可凹性水腫。 輔助檢查：血常規：Hb 118g/L,WBC 8.6×109/L,PLT 165×109/L,ESR 6mm/1hr。尿檢查：蛋白（+++)，尿RBC滿視野。免疫球蛋白：IgG 2.26g/L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C3 0.33g/L降低。 1.初步診斷：急性腎小球腎炎。 2.診斷依據：患者為年輕男性，急性起病，感染2周之後出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等表現，急性腎炎綜合征診斷明確。結合患者血ASO增高，C3下降，考慮鏈球菌感染後急性腎炎可能性大，但尚需在8周內觀察C3是否回升方可確診。 3.鑒別診斷：以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病。 ⑴其他病原感染後急性腎炎：許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見於多種病毒感染極期或感染後3?5天，病毒感染後急性腎炎多數臨床表現較輕，常不伴血清補體降低，腎功能一般正常，臨床過程自限。 ⑵系膜毛細血管性腎炎：臨床上除表現急性腎炎綜合征外，經常伴腎病綜合征，病變持續無自愈傾向。50%?70%患者有持續性低補體血症，8周內不恢復。 ⑶系膜增生性腎炎（IgA及非IgA腎病)；患者血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染後數小時至數日內出現肉眼血尿，血尿可反覆發作，部分患者血清IgA升高。 4.進一步檢查：尿紅細胞位相：確定是否為腎小球源性血尿。血肌酐及肌酐清除率：評價腎功能。抗核抗體譜、乙肝及丙肝篩查；除外其他以腎炎表現的系統性疾病。 5.治療原則：本病治療以休息及對症治療為主。急性腎衰竭病例應予透析，待其自然恢復。不宜應用激素及細胞毒類藥物。 ⑴—般治療：急性期應卧床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常後逐步增加活動量，急性期應予低鹽（每日3g以下）飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。氮質血症時應限制蛋白質攝入，以優質動物蛋白為主。 ⑵治療感染灶：注射青黴素10?14天，但其必要性現有爭議。 ⑶對症治療；包括利尿消腫、降血壓,預防心腦合併症的發生。通常利尿治療有效。利尿後高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。 ⑷透析治療：如患者血肌酊升高，發生急性腎衰竭而有透析指征時，應及時透析以幫助患者度過急性期。由於本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復，一般不需要長期維持透析。 （二）慢性腎小球腎炎 男性，32歲，主因發現血尿、蛋白尿5年，血壓增高8個月入院。患者5年前於上呼吸道感染後發現尿中泡沬增多，尿色深，呈濃茶樣，在當地醫院化驗尿蛋白（++?+++）,尿RBC 8?10個/HP,24小時尿蛋白定量波動於2?4g，尿紅細胞位相提示為變形紅細胞尿。間斷予以中藥治療，尿檢較前無明顯改善。1年前起出現夜尿增多，8個月前無誘因出現頭痛，測血壓為180/120mmHg，降壓治療血壓不穩定，不伴視物不清。5個月前腰痛、食慾缺乏、噁心，化驗血肌酐220μmol/L；24小時Ccr 35.6ml/min。血紅蛋白漸由正常下降至95g/L。1個月前出現雙下肢水腫。 查體：BP 160/90mmHg,HR 75次/分。神清，輕度貧血貌，雙眼瞼無水腫。雙肺呼吸音清，心界不大，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙腎區無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。 輔助檢查：血常規：WBC 7.6×109/L，Hb 95g/L，PLT220×l09/L,ESR 16mm/lhr。尿常規：（++),RBC 20?25個/HP。 1.初步診斷：慢性腎小球腎炎。 2.診斷依據：患者青年男性，慢性病程，臨床呈現慢性腎炎綜合征的表現，包括蛋白尿、腎小球源性的血尿，隨著病情的進展，逐漸出現夜尿增多、高血壓、水腫和腎功能減退,考慮慢性腎小球腎炎診斷明確。 3.鑒別診斷：⑴繼發性腎小球腎炎：狼瘡性管炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎等。⑵高血壓腎損害：一般先有多年高血壓，然後，出現蛋白尿（一般不是大量蛋白尿)、腎功能不全，血尿不突出，常伴有高血壓其他器官損害（眼底、心臟)。⑶其他腎小球腎炎：無癥狀性血尿和（或）蛋白尿、急性腎小球腎炎。⑷Alport綜合征：多有腎病家族史，可伴眼及耳部病變。⑸慢性腎盂腎炎/常有慢性泌尿系感染史。 4.進一步檢查：⑴計算eGFR,進行CKD分期。⑵乙肝五項，抗核抗體譜：除外其他一些腎炎表現的系統性疾病。⑶雙腎B超：考慮是否可行腎活檢檢查。 5.治療：⑴在嚴密監測腎功能下應用ACEI，從小劑量開始並聯合鈣離子拮抗劑，控制血壓在125/75mmHg以下。⑵限制飲食中蛋白質和磷的攝入。⑶避免感染、勞累和腎毒性藥物的應用。⑷若雙腎未縮小可考慮行腎活檢明確病理類型以定進一步治療方案。 （三）尿路感染 女性，39歲，主因左側腰痛伴發熱一天就診。患者一天前出現左側腰痛，呈鈍痛，與體位及活動無關，伴發熱，體溫38.7℃。患者同時有尿頻、尿急，尿液外觀混濁。既往曾患過3次尿道炎。己婚，育有一子。無藥物過敏史。 查體：體溫38.9℃,血壓130/80mmHg；心率96次/分，急性病容，心肺查體無異常，腹軟，左肋脊角有壓痛及叩擊痛,雙下肢不腫。 輔助檢查：血常規：WBC 150×109/L中性粒細胞87%，Hb 123g/L,PLT 130×109/L；尿常規：蛋白（-)，MT(+)，WBC 40?60個/HP，RBC 5?10個/HP。 1.初步診斷：急性腎盂腎炎。 2.診斷依據：患者臨床有膀胱刺激征，伴發熱、腰痛及血象高等全身感染表現,應考慮此病。 3.鑒別診斷：⑴急性膀胱炎：往往無全身表現，以局部膀胱刺激征表現突出。⑵慢性腎盂腎炎急性發作：常有多年慢性泌尿系感染史，應有腎臟影像學改變或持續的腎小管功能受損。應進一步檢查予以明確。 4.進一步檢查：⑴尿培養：明確細菌類型。⑵尿找結核菌、真菌等除外其他感染源。⑶血肌酐、尿滲透壓、尿NAG酶、雙腎B超及腎盂造影：鑒別急慢性腎盂腎炎，並了解有無尿路複雜情況。⑷女性患者可行婦科檢查：了解感染源。 5.治療原則：⑴用藥前應先作尿培養菌落計數及藥物敏感試驗，在未得到尿培養結果前應選用對革蘭陰性桿菌有效的藥物。⑵應選用血、尿藥物濃度均高的藥物，如喹諾酮類、頭孢菌素類。靜脈給葯。治療持續兩周或更長。⑶用藥後癥狀消失，尿常規檢查無異常，尿菌陰轉，療程結束後一周及一個月後複查尿菌陰性可視為治癒。 （四）尿路結石 男性，55歲，右側間歇性腰痛伴血尿3個月。3個月前，右側腰部持續性脹痛，活動後出現血尿並伴輕度尿急、尿頻、尿痛。反覆化驗尿液有較多紅細胞、白細胞，給予抗感染治療。1個月前B超發現右腎積水，泌尿系平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP)右腎中度積水，各腎盞呈囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食慾及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有「痛風」，未作進一步檢查。否認肝炎、結核等病史。 查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛（+)，叩痛（+)。右輸尿管走行區平臍水平有深壓痛。 輔助檢查：血常規正常，尿pH值5.0,尿蛋白（+），RBC 30?50個/HP,WBC 2?4個/HP,血肌酐 141μmol/L，尿素氮 8.76mmol/L，尿酸 596mmol/L(正常90?360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24小時尿酸定量1260mg（正常＜750mg）。B超，右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑為1.0?1.3cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右側逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一1.6cm×l.0cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。 1.初步診斷：右輸尿管結石（尿酸結石)，右腎積水，腎功能輕度受損。 2.診斷依據：⑴右側腰痛，活動後血尿，既往疑有「痛風」病史。⑵右腎區壓、叩痛，右輸尿管走行區有深壓痛。⑶B超及IVP所見；右腎積水.右輸尿管L5水平有充盈缺損，上段輸尿管擴張。⑷血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH值5.0。 3.鑒別診斷：⑴輸尿管腫瘤：多有無痛性肉眼血尿病史。⑵闌尾炎；多有轉移性右下腹痛。⑶尿路感染：多伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀。 4.進一步檢查：⑴CT檢查：與輸尿管腫瘤鑒別。⑵輸尿管鏡檢查：可明確診斷。 5.治療原則：⑴B超定位下行ESWL治療，若ESWL治療失敗，輸尿管鏡激光碎石取石。⑵直接輸尿管鏡激光碎石取石。⑶術後積極釆取預防結石複發的措施。 （五）前列腺增生 男性，76歲，已婚，退休教師，進行性排尿困難1年半。患者1年半前無明顯誘因出現尿頻、尿急、排尿費力、尿後滴瀝，夜尿增多。患者自發病以來，無血尿和尿瀦留病史，大便正常，體重無明顯減輕，既往無高血壓、肝炎、糖尿病史。查體：BP 130/80mmHg，神清，發育正常，營養中等，自主體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音清，心率85次/分，律齊。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。 1.初步診斷：良性前列腺增生。 2.診斷依據：⑴病史：76歲男性出現進行性排尿困難。⑵癥狀：尿頻、尿急、排尿費力、尿後滴瀝，夜尿增多。⑶直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。 3.鑒別診斷：⑴膀胱頸攣縮；由慢性炎症所致。發病年齡較輕，前列腺體積不大，容易鑒別。⑵前列腺癌：前列腺呈結節狀、質堅硬，PSA升高。前列腺穿刺活檢可鑒別。⑶尿道狹窄：多有尿道損傷或感染病史。⑷神經源性膀胱功能障礙：常有中樞或周圍神經系統損害的病史和體征，多同時存在下肢感覺和運動功能障礙，會陰部皮膚感覺及肛門括約肌張力減退或消失。尿流動力學檢查可鑒別。 4.進一步檢查：⑴B超：可清晰顯示前列腺體積大小、內部結構，是否突入膀胱。還可檢查雙腎、膀胱有無異常及測量殘餘尿量。⑵尿流率檢查：可以確定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流動力學檢查，可了解有無膀胱逼尿肌功能受損，不穩定和順應性差等，還可鑒別動力性膀胱功能障礙，如神經源性膀胱。⑶前列腺抗原(PSA)測定：對排除前列腺癌尤其是前列腺有節結或質地較硬時十分必要。血清PSA正常值小於4ng/ml。 5.治療方案：⑴藥物治療：α1受體阻滯劑、5α-還原酶抑製劑。⑵手術治療：經尿道前列腺切除術。開放性手術恥骨上經膀胱或恥骨後前列腺切除術。⑶其他療法：激光治療。經尿道球囊高壓擴張術。前列腺尿道網狀支架。經尿道熱療，如微波、射頻等。 （六）慢性腎衰竭 女性,58歲，主因「發現血尿、蛋白尿20年，乏力、食慾缺乏1年，發現血肌酐升高2周」就診。患者20年前體檢時發現尿蛋白（++），尿中有RBC,當時血壓、腎功能正常，自行服中藥治療，間斷檢查尿常規均有蛋白和紅細胞，一年前患者出現噁心、食慾缺乏，查血壓升高150/95mmHg,Hb 98g/L,自感乏力明顯，尿量無明顯改變，未查腎功能。2周前因上述癥狀加重，查血肌酐 300μmol/L，eGFR23.9ml/(min·1.73m2),Hb 80g/L，尿蛋白 150mg/dl，尿RBC 20?30個/HP。B超示雙腎縮小。既往無特殊病史。 查體：體溫T36.8℃,脈搏80次/分，呼吸 20次/分，血壓 160/90mmHg,慢性病容,皮膚及瞼結膜蒼白，雙肺呼吸音清，心界左大，心率80次/分，律齊，心尖部可聞3/6級收縮期雜音，腹部查體無異常，雙腎區無壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。 1.初步診斷：慢性腎臟病4期。 2.診斷依據：依據為多年腎炎病史，表現血尿、蛋白尿，高血壓，出現貧血，血肌酐升高，符合慢性腎臟功能衰竭的診斷。 3.鑒別診斷：急性腎功能不全；病史短、雙腎B超不小、指甲肌酐正常。該患者不符合。 4.進一步檢查 ⑴血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標等：是否存在繼發性腎臟病。 ⑵血常規、生化全項（主要為血鈣磷濃度、血脂、電解質及二氧化碳結合力、心肌酶等）、甲狀旁腺素、超聲心動圖：評價並處理慢性腎功能不全的併發症。 5.治療原則：⑴營養治療：耍保證患者每天存足夠的熱入量。蛋白質的攝入應採用優質低量的原則(0.6g/kg·d)。為了維持其體內蛋白質不致過度分解，可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羥酸。水溶性維生素B族及維生素C、活性維生素D應給予補充。⑵維持水、電解質平衡：糾正酸中毒在無水、鈉瀦留及高血壓的患者，水入量不必嚴格控制，每天鹽入量3g左右即可。慢性腎功能不全患者常有高血鉀，應積極處理。患者如有酸中毒亦應積極糾正。⑶控制高血壓：可使用ACE抑製劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從小劑量開始，密切觀察血肌酐及血鉀變化。⑷清除體內毒性代謝產物：可口服吸附劑或中藥大黃。⑸可應用促紅細胞生成素，同時補充鐵劑治療。 五、女性生殖系統 （一）異位妊娠 女性，26歲，停經38天後陰道流血6天，下腹痛1小時。患者於6天前開始少許陰道淋漓出血，5天前自查尿妊免（-),1小時前突發右下腹撕裂樣疼痛伴肛門墜脹感。嘔吐一次，為胃內容物，無腹瀉，小便正常。既往月經（3?4)/30天，血量中等。2年前人工流產一次，結婚近一年，未避孕，未孕。 查體：T 36.5℃,P 124次/分，R 24次/分，BP 80/40mmHg。心率124次/分，律齊，面色蒼白。全腹肌緊張，壓痛反跳痛以右下腹明顯，移動性濁音可疑。 婦科檢查：外陰（-)，陰道少許暗色血，宮頸光滑，宮頸舉痛(+),後穹隆飽滿，子宮前位正常大小,右側附件區可及一界限不清的質軟包炔。 輔助檢查：WBC 5.8×l09/L，Hb 85g/L，PLT 210×109/L。 1.初步診斷：異位妊娠，破裂；失血性休克；貧血（中度）。 2.診斷依據：⑴異位妊娠，破裂 依據：停經，陰道少量出血，急性下腹痛。人工流產史，不孕史。以右下腹為著的壓痛反跳痛。婦科檢查：宮頸舉痛（+)，後穹隆飽滿，右側附件區可及界限不清的質軟包塊。⑵失血性休克 依據：BP 80/40mmHg。⑶貧血（中度) 依據：面色蒼白，Hb 85g/L。 3.鑒別診斷：⑴流產 停經、陰道出血及腹痛，β-hCG(+)。常為下腹中央陣痛；如有休克，其程度與陰道出血成正比；B型超聲宮內可見妊娠囊。⑵卵巢囊腫蒂扭轉 急性下腹痛。無停經及陰道流血史；一般無休克及貧血；β-hCG(-)；宮旁可及界限清楚的腫物，蒂部壓痛明顯。B型超聲可協助診斷。⑶黃體囊腫破裂 急性下腹痛，腹腔內出血體征，陰道後穹隆穿刺也可抽出血液。無停經史，β-hCG(-)。婦科檢查患側附件區有壓痛，無腫塊觸及。B超可見患側附件低回聲區。⑷急性輸卵管炎 急性下腹痛。無停經及陰道流血，β-hCG(-)。可有發熱及白細胞計數升高等炎症表現，後穹隆穿刺可抽出滲出液或膿液。B型超聲可協助診斷。⑸急性闌尾炎 急性下腹痛。疼痛常由上腹開始，經臍周轉移至右下腹持續性痛。無停經及陰道流血，β-hCG(-)。常伴有發熱及白細胞計數升高等炎症表現。婦科檢查無異常。B型超聲可見正常的子宮及雙側附件。 4.進一步檢查：血β-hCG檢測；B型超聲檢查；陰道後穹隆穿刺；術前化驗。 5.治療方案：補充血容量，抗休克治療同時立即行開腹探查手術。 （二）急性盆腔炎 女性，26歲。白帶異常伴下腹痛及低熱2天，加重1天。患者因流產不全於5天前行刮宮術，近2天白帶為膿血樣，味臭，同時伴下腹痛及低熱。高熱伴腹痛加重1天來診。刮宮術前婦科檢查未見異常。 查體：患者呈急性病容，T 39℃，P 108次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg。下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰（-)，陰道內少量膿血性分泌物，有臭味；宮頸充血水腫，宮頸舉痛（+）,子宮略大略軟，壓痛明顯；雙側附件區增厚有壓痛。 輔助檢查：WBC 13.6×l09/L，N 80%,Hb 125g/L,PLT 230×109/L。 1.初步診斷：急性盆腔炎。 2.診斷依據：近期刮宮手術史，異常白帶伴下腹痛及發熱。T 39℃，P 108次/分，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道內少量膿性分泌物，有臭味；宮頸充血水腫，宮頸舉痛，子宮略大，壓痛明顯：雙側附件區增厚有壓痛WBC 13.6×l09/L，N 80%。 3.鑒別診斷：⑴急性闌尾炎也表現為伴有發熱及白細胞計數升高的急性下腹痛。但腹痛是以右下腹為著。急性闌尾炎患者婦科檢查，子宮雙附件無異常。B型超聲可協助鑒別。⑵妊娠異位：輸卵管妊娠或流產也表現為急性下腹痛。但異位妊娠無發熱及白細胞計數升高，婦科檢查也無炎症表現。可有停經史，β-hCG(+)；B型超聲可協助診斷。⑶卵巢囊腫蒂扭轉或破裂也表現為急性下腹痛。但發熱及白細胞計數升高不是主要表現；無異常白帶，婦科檢查也無炎症表現。B型超聲可協助鑒別。本例刮宮術前婦科檢查未發現有卵巢腫瘤。 4.進一步檢查：B型超聲。宮頸管分泌物細菌培養+藥物敏感試驗。查血紅細胞沉降率及C-反應蛋白。 5.治療原則：⑴卧床休息，半卧位，物理降溫。 ⑵靜脈滴注抗生素，在細菌培養+藥物敏感試驗結果未報告前，盡量選用廣譜抗生素, 聯合用藥。併兼顧需氧及厭氧菌。 （三）子宮頸癌 女性，30歲，因性交出血半年，加重3個月就診，患者月經正常，自半年前始偶有性交出血，近3個月性交出血頻繁，GIPI,5年前足月順產。 婦科檢查：外陰(-），陰道少許血跡，宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm,質脆易出血，子宮前位，正常大小，雙側宮旁組織未及增厚（雙合診及三合診檢查)。 1.初步診斷：宮頸鱗狀細胞癌IB1期。 2.診斷依據：宮頸鱗狀細胞癌IB1期：性交出血已半年。婦科檢查見宮頸前唇有一菜花樣贅生物，質脆易出血。贅生物直徑2cm,局限於子宮頸，符合宮頸鱗狀細胞癌IB1期的診斷。 3.鑒別診斷婦科檢查見宮頸前唇有一菜花樣贅生物，應除外宮頸尖銳濕疣。尖銳濕疣質硬，不脆。最後確診必須依靠活組織病理診斷。 4.進一步檢查：高危型HPV檢測。陰道鏡下了解病變範圍，取宮頸病變活組織，進行病理檢查，進一步明確診斷。B型超聲（包括生殖系統及泌尿系統)。術前常規化驗及檢查。 5.治療原則：若病理證實為宮頸癌，則行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術。可保留雙側卵巢。 （四）子宮肌瘤 女性，48歲，因月經周期縮短，經期延長及經量增多1年就診。 患者既往月經正常，（3?4)/30日,經量中等，無痛經。近一年來月經周期縮短，經期延長7/24日，經重明顯增多，不伴痛經。G2P2均為足月順產。帶環已15年。5年前婦科檢查發現子宮肌瘤，大小不詳，此後未再複查。婦科檢查：外陰（-)，陰道（-），宮頸光滑，子宮如孕12周大小，表面凸凹不平，質硬，雙側附件（-)。 實驗室檢查；：WBC 6.8×109/L,Hb 75g/L，PLT 190×109/L。 1.初步診斷：子宮肌瘤，貧血（中度）,宮內節育器。 2.診斷依據：⑴子宮肌瘤婦科檢查子宮如孕12周大小，表面凸凹不平，質硬，伴月經量多。⑵中度貧血：Hb 75g/L。⑶宮內節育器帶環已15年。 3.鑒別診斷：⑴子宮腺肌瘤也可表現為月經量多，子宮增大，質硬。但腺肌瘤常伴痛經，血清CA 125及B型超聲可協助診斷。⑵子宮肌瘤惡變或子宮肉瘤：患者既往有子宮肌瘤病史但肌瘤大小不詳，且5年來未再複查過，不知是否近期生長快。故惡變不能完全除外。通過B型超聲及刮宮可協助診斷；對術中的子宮標本需仔細檢查。 4.進一步檢查：B型超聲檢查。取環及分段刮宮，刮出物送病理檢查，排除子宮內膜病變。完善術前化驗。 5.治療方案：剖腹探查，建議切除子宮。術後抗貧血治療。 （五）卵巢腫瘤 女性，54歲，自覺腹脹2個月，由內科轉來會診。患者自覺腹脹，腹部逐漸增大，食慾缺乏2個月。已絕經5年，無陰道流血或排液。G3P2。既往體健，否認婦科病史。內科檢查已除外心、肝、腎、結核及消化系統疾病。 查體：消瘦病容，表淺淋巴結不大，腹部膨隆，移動性濁音(+)。婦科檢查：外陰（-），陰道(-)，宮頸及子宮均萎縮，左附件區可及直徑6cm大小的包塊，囊實性，形狀不規則，與周圍組織粘連，無壓痛。右側附件區包塊略小，性質同左。三合診檢查：宮骶韌帶有散在結節狀物，無觸痛。 1.初步診斷：卵巢癌。 2.診斷依據：患者自覺腹脹，腹部逐漸增大，食慾缺乏2個月。消瘦病容。有腹水，移動性濁音（+)。婦科檢查：雙附件均可觸及囊實性、形狀不規則、與周圍組織粘連、無壓痛的包塊。三合診檢查宮骶韌帶有散在結節狀物，無觸痛。 3.鑒別診斷：⑴子宮內膜異位症 附件包塊形狀不規則，與周圍組織粘連，宮骶韌帶有散在結節。但本例患者已絕經5年，宮骶韌帶散在結節，無觸痛。⑵結核性腹膜炎 內科檢查已除外心、肝、腎、結核及消化系統疾病。胸部X線攝片及B型超聲檢查可協助診斷。最後行剖腹探查取活組織病理檢查可確診。⑶卵巢轉移性腫瘤 可有雙附件區包塊及腹水。可行大便常規檢查、消化內鏡檢查，以排除消化系統腫瘤。最後的病理學檢查可確診。 4.進一步檢查：B型超聲檢查。血清CA125檢測。腹水查腫瘤細胞。術前常規化驗。 5.治療原則：確診後立即剖腹探查手術。行腫瘤細胞減滅術。術後輔以化療。 （六）卵巢囊腫蒂扭轉 女性，32歲。急性下腹痛伴噁心、嘔吐3小時。患者於今晨起排便後,突發右下腹痛，伴噁心，嘔吐兩次，均為胃內容物。側卧稍減輕，發病後3小時來院。 既往月經正常，5/28天，末次月經為10天前，G2P1,8年前足月順產,6年前人工流產一次。5年來未進行過婦科檢查，現工具避孕。 查體：T 37.2℃,心率100次/分，BP 120/80mmHg。全腹軟，右下腹壓痛反跳痛明顯。婦科檢查：外陰（-)，陰道（-)，宮頸光滑，子宮正常大小，右角有壓痛，子宮右側後方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm活動受限。 實驗室檢查；WBC 9.1×109/L,Hb 120g/L,PLT 210×109/L。 1.初步診斷：卵巢囊腫蒂扭轉。 2.診斷依據：⑴活動後突然出現右下腹疼痛，伴噁心嘔吐。⑵右附件區子宮右側後方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm,活動受限。子宮右角有壓痛。 3.鑒別診斷：⑴異位妊娠破裂可表現為急性下腹痛及噁心嘔吐。但異位妊娠破裂常伴停經、陰道流血；β-hCG(+)；B型超聲可協助診斷。⑵卵巢囊腫破裂可表現為急性下腹痛。應表現為原有的腫物縮小或消失，本例既往無卵巢囊腫病史，婦科檢查子宮右側後方可觸及張力較高的囊性腫物。⑶急性盆腔炎可表現為急性下腹痛。但常伴發熱及白細胞計數升高等炎症表現。如形成輸卵管卵巢囊腫或膿腫時，包塊常呈不規則形。B型超聲可協助診斷。 4.進一步檢查：B型超聲檢查。血清CA125檢測。術前常規化驗。 5.治療方案：急症開腹手術。 六、血液系統 （一）缺鐵性貧血 女性，22歲，面色蒼白、乏力1年，加重半個月。患者1年來無明顯原因逐漸出現面色蒼白、乏力，但能照常上班，曾到過醫院檢查，化驗有輕度貧血(具體不詳），未予治療，近半個月來加重來診。發病以來進食、睡眠好，不挑食，大便、小便正常，尿色無改變，無便鮮血和黑便，體重無明顯變化。既往體健，無胃病和肝、腎疾病及痔瘡史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，未婚，月經14歲初潮，量一直偏多，近兩年來更明顯，家族史中無類似患者。查體：T 36.5℃,P 90次/分,R 18次/分，BP 120/80mmHg，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，瞼結膜和口唇蒼白，舌乳頭正常，甲狀腺不大，心肺未見異常,腹平軟，肝脾肋下未觸及、無移動性濁音，雙下肢不腫，有匙狀指。 輔助檢查：Hb 70g/L，RBC 3.1×1012/L，Ret 0.012,MCV 68fl，MVH 24pg，MCHC 29%，WBC 5.4×l09/L,分類：N 70%,L 26%，M 4%，Plt 250×l09/L，尿常規（-），尿隱血（-)，糞常規（-)，糞隱血（-)。 1.初步診斷：缺鐵性貧血(月經過多所致)，月經過多原因待查。 2.診斷依據：⑴病史中有面色蒼白、乏力等貧血表現，有引起缺鐵的原因，月經量增多。⑵查體見貧血貌，瞼結膜和口唇蒼向。有匙狀指。⑶化驗呈小細胞低色素性貧血，網織紅細胞正常。 3.鑒別診斷：⑴慢性病性貧血：系慢性感染、炎症和腫瘤所致的貧血，可呈小細胞性或小細胞低色素性貧血，血清鐵降低，總鐵結合力正常或降低，血清鐵蛋白和骨髓細胞外鐵增多而鐵粒幼細胞數減少。⑵鐵粒幼細胞性貧血：線粒體合成血紅素功能障礙，為鐵失利用性貧血。也可呈小細胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白增高，而總鐵結合力降低，骨髓鐵粒幼細胞增多，環狀鐵粒幼細胞＞15%，細胞外鐵增多，如已確診禁用鐵劑。⑶地中海貧血：常有家族史、脾大、血塗片可見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常，胎兒血紅蛋白或血紅蛋由A2增多。血清鐵及鐵蛋白增高，總鐵結合力正常，骨髓細胞外鐵及鐵粒幼細胞數增多。 4.進一步檢查：⑴血塗片紅細胞形態：可見成熟紅細胞中心淡染區擴大。⑵血清鐵、鐵蛋白和總鐵結合力：可見血清鐵和鐵蛋白降低，而總鐵結合力升高，所以轉鐵蛋白飽和度降低。⑶骨髓檢查及骨髓鐵染色：骨髓增生正常，但有核紅細胞的胞漿量少，成熟紅細胞中心明顯淡染，骨髓細胞內外鐵均減少。⑷婦科檢查：包括B超，必要時診刮，以明確月經過多的原因。 5.治療原則： ⑴鐵劑治療：①首選下列一種鐵劑口服：硫酸亞鐵每次O.3g,3次/日；富馬酸亞鐵（富血鐵)，每次0.2g,3次/日；琥珀酸亞鐵（速力菲)，每次O.1g,3次/日。待血紅蛋白正常後，至少再服藥4?6個月待血清鐵蛋白正常後停葯。②若出現下列情況可選用右旋糖酐鐵，深部肌內注射：口服鐵劑有嚴重消化道反應,無法耐受；消化道吸收障礙。 ⑵病因治療：積極治療婦科疾病。 （二）再生障礙性貧血 男性，32歲，面色蒼白、乏力伴出血傾向8個月,加重半個月。患者8個月來無明顯原因逐漸出現面色蒼白、乏力，間斷雙下肢皮膚出血點，有時刷牙出血，曾在當地醫院檢查有貧血（具體不詳),間斷服用過中藥治療，未見好轉，近半個月來加重來診。發病，無放射線和毒物接觸史，吸煙10年，每日1包，偶爾飲酒，無偏食習慣，已婚，愛人及小孩健康，家族史中無類似患者。 查體：T 36℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg,貧血貌，下肢和前胸可見散在出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，瞼結膜和口唇蒼白，舌乳頭正常，甲狀腺不大,胸骨無壓痛，心肺未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：Hb 52g/L,RBC 1.7×l012/L,Ret 0.002,WBC 3.1×109/L,分類：N 30%，L 66%,M 4%，Plt 25×l09/L,中性粒細胞鹼性磷酸酶(NAP)陽性率85%,積分205分，尿常規和隱血均（-)，糞常規和隱血均(-)，尿Rous試驗陰性。 1.初步診斷：全血細胞減少原因待診：再生障礙性貧血。 2.診斷依據：⑴病史中有面色蒼白、乏力等貧血表現及皮膚出血點和牙齦出血等出血表現。⑵查體見貧血貌，下肢和前胸有散在出血點，結膜和口唇蒼白，肝脾不大。⑶化驗血象呈全血細胞減少，網織紅細胞明顯減低，絕對值僅3.4×l09/L,白細胞分類淋巴細胞比例明顯增高，NAP陽性率和積分明顯增高。尿Rous試驗陰性。 3.鑒別診斷：⑴陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)：血紅蛋白尿不發作型的表現酷似再障。但PNH的網織紅細胞常增高,骨髓紅系增生，尿含鐵血黃素試驗陽性，蔗糖溶血試驗及酸溶血試驗（Ham試驗）可呈陽性，中性粒細胞鹼性磷酸酶活力降低，骨髓或外周血細胞甫發現CD55和CD59陰性率高於正常的血細胞，不同於再障。⑵骨髓增生異常綜合征(MDS)：FAB分型中難治性貧血（RA)和WHO新提出的難治性細胞減少伴多系增生異常（RCMD)易與再障混淆。MDS-RA多數有全血細胞減少，MDS-RCMD有全血細胞減少，但骨髓多增生活躍或以上，有病態造血表現。⑶巨幼細胞貧血：有全血細胞減少，但有葉酸和(或)維生素B12缺乏的原因，血化驗呈大細胞性貧血，分葉核粒細胞分葉過多，網織紅細胞正常,骨髓增生活躍，骨髓中可見巨桿狀和巨晚幼粒細胞，紅系有明顯巨幼樣變，用葉酸和維生素B12治療有效，易與再障鑒別。 4.進一步檢查：根據初步診斷和鑒別診斷，為確診和下一步治療還應做如下檢查： ⑴血塗片紅細胞形態：可見成熟紅細胞形態和大小均正常。 ⑵骨髓檢查及骨髓鐵染色：骨髓多部位增生減低，造血細胞減少和非造血細胞增多，巨核細胞明顯減少或缺如。骨髓細胞內外鐵均因利用減少而增多。 ⑶骨髓幹細胞培養：若發病機製為造血幹細胞缺陷和免疫異常，則造血幹細胞集落和簇均減少；若發病機製為造血微環境異常，則造血幹細胞集落和簇均正常。 ⑷血清鐵、鐵蛋白和總鐵結合力：可見血清鐵和鐵蛋白升高，而總鐵結合力降低，所以轉鐵蛋白飽和度增高。 ⑸Ham試驗和蔗糖溶血試驗及血細胞CD55和CD59陰性率測定：若Ham試驗和蔗糖溶血試驗陰性和血細胞可發現CD55和CD59陰性率不高則有利於除外PNH。 ⑹骨髓活檢：當骨髓穿刺檢查不滿意或與MDS不好鑒別時，可行骨髓活檢，本病骨髓增生低下或重度低下，而MDS則多增生活躍，而且能見到ALIP(不成熟前體細胞異常定位）。 ⑺T淋巴細胞亞群測定：CD4-細胞與CD8-細胞比值減低，有利於確立發病機製為免疫異常。 ⑻肝、腎功能檢查：以利於治療（肝功能異常時不能用雄性激素)。 5.治療原則：⑴支持對症治療：包括成分輸血以糾正貧血和控制出血等。⑵針對造血幹細胞：用雄激素促進造血治療,首選司坦唑醇(康力龍)，每次2?4mg，3次/天口服。療程一般不少於6個月，宜長程維持治療。注意男性化、肝損害、肝內膽汁淤積、鈉水瀦留等副作用。有條件者可考慮造血幹細胞移植。⑶免疫抑製劑：①腎上腺糖皮質激素可短期應用，或與其他免疫抑製劑合用；②上述療效不佳時可選擇環孢素A，作用於T淋巴細胞而用於治療。 （三）急性白血病 男性，30歲，乏力伴全身酸痛1周，發熱伴出血傾向3天。患者1周前無明顯誘因開始乏力伴全身酸痛，給一般抗感冒治療無效，3天來發熱達38℃左右，輕度咳嗽無痰，刷牙時牙齦出血來診，病後進食減少，睡眠差。既往體健，無過敏史。 查體：T 38.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有數個出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體不大，甲狀腺未觸及，胸骨輕壓痛，肺叩診清音，右下肺可聞及少許濕性啰音，心率92次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 實驗室檢查：血常規：Hb 70g/L,網織紅細胞0.003,WBC 3.4×l09/L,原幼細胞佔50%，Plt 29×lO9/L；尿常規（-)，糞常規（-）。 1.初步診斷：急性白血病；肺部感染。 2.診斷依據：⑴急性白血病：①急性發病，有發熱和出血表現；②查體：皮膚有出血點、胸骨壓痛(+)；③化驗：Hb、WBC和血小板減少，外周血塗片見到50%的原幼細胞。⑵肺部感染；①咳嗽，發熱38.5℃；②查體發現右下肺有濕性啰音。 3.鑒別診斷：⑴白血病類型鑒別：鑒別要點：①臨床表現可不同，急性單核細胞白血病常有牙齦腫脹，急性淋巴細胞白血病常有淋巴結腫大等；②主要鑒別是依靠骨髓細胞組織化學染色檢查、白血病細胞表面免疫學標誌及染色體和融合基因檢查。⑵骨髓增生異常綜合征(MDS)：可呈全血細胞減少，分類見幼稚細胞，骨髓有病態造血，但一般胸骨無壓痛，骨髓中原始細胞＜30%(現在WHO規定＜20%)。⑶再生障礙性貧血：呈全血細胞減少，但臨床上無白血病細胞浸潤的表現，胸骨無壓痛，外周血塗片不會見到原幼細胞，骨髓檢查可鑒別。 4.進一步檢查：⑴骨髓檢查及細胞組織化學染色檢查：骨髓中原始細胞應≥30%(現在WHO規定＞20%)。骨髓細胞組織化學染色檢查有助於確定急性白血病的類型。⑵染色體和融合基因：有助於確定急性白血病的類型和判斷預後。⑶胸部X線片：觀察和確定肺部感染情況。⑷痰培養加藥物敏感試驗：可發現致病菌，並指導選用抗生素。⑸腹部B超：觀察肝脾和腹腔淋巴結有無因白血病細胞浸潤而引起的腫大。⑹凝血象：觀察有無因白血病細胞浸潤而引起的凝血異常。⑺其他檢查：如肝腎功能等，以備化療。 5.治療原則：⑴支持、對症治療：包括抗生素控制感染，常首選廣譜經驗抗生素。⑵化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案，急性淋巴細胞白血病一般首選DVLP方案(柔紅霉素、長春新鹼、左旋門冬醯胺酶、潑尼松)，急性非淋巴細胞白血病一般首選DA方案(柔紅霉素和阿糖胞苷)，急性早幼粒細胞白血病一般首選全反式維A酸和（或）亞砷酸。⑶有條件者完全緩解後進行骨髓移植。 （四）淋巴瘤 女性，32歲，半個月來雙頸部進行性、無痛性淋巴結腫大，3天來加重伴發熱。患者於半個月前無意中發現雙頸部淋巴結腫大，並呈進行性、無痛性腫大，因無不適，能照常上班，所以未到醫院檢查，3天來加重伴發熱，無咳嗽，自測體溫達38.5℃，給一般抗感冒治療無效來診，發病以來進食、睡眠好，大便、小便正常，體重下降不明顯。既往體健，無結核和肝、腎疾病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，月經正常，已婚，愛人及1個小孩健康,家族史中無類似患者。 查體：T 38.5℃,P 90次/分,R 18次/分，BP 120/80mmHg,無皮疹和出血點，雙頸部各觸及2個腫大淋巴結，右側一個最大，約3cm×2cm大小，均活動,無壓痛，其餘淺表淋巴結均未觸及腫大，鞏膜無黃染，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，心肺檢查未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙下肢不腫。 輔助檢查：血常規：Hb 120g/L，WBC 5.4×109/L；分類：N 58%,L 38%,M 4%,Plt 250×109/L，尿常規(-)，糞常規和隱血（-)。右頸部腫大淋巴結活檢見淋巴結結構完全破壞，但具體細胞學和免疫學化驗報告尚未出。 1.初步診斷：淋巴瘤。 2.診斷依據：⑴病史中有雙頸部進行性、無痛性淋巴結腫大伴發熱。⑵查體見雙頸部淋巴結腫大，均活動，無壓痛。⑶輔助檢查：右頸部腫大淋巴結活檢見淋巴結結構完全破壞。 3.鑒別診斷：⑴系統性紅斑狼瘡；多見於中青年女性、有發熱和淋巴結腫大，但常有全身系統性病變如面部盤狀紅斑或頰部紅斑、口腔潰瘍、關節炎、腎損傷和貧血等，淋巴結結構未破壞等，故該患者不像。⑵頸淋巴結結核：可以有發熱和淋巴結腫大，但淋巴結有疼痛和壓痛，常有結核病病史，淋巴結活檢見乾酪樣壞死，該患者不像。 4.進一步檢查：⑴淋巴結病理組織學檢查：淋巴結細胞形態學、免疫學檢查。其檢查結果對確診和臨床分型有重要意義。⑵骨髓細胞學檢查：以確定淋巴瘤是否有骨髓侵犯。⑶血清學檢查：包括血沉、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白測定及C反應蛋白等，對病情的估計及預後判定有一定的意義。ANA譜檢查對排除系統性紅斑狼瘡有幫助。⑷影像學檢查：包括胸部X線片和CT，腹部B超、CT等，可幫助確定淋巴結累及的部位和範圍及縱隔、腹腔、盆腔等受累的情況，有助於臨床分期。⑸其他檢查：如肝腎功能等，以備化療。 5.治打原則：⑴根據淋巴瘤的類型和分期選擇化療方案。⑵必要時行造血幹細胞移植。 （五）特發性血小板減少性紫癜 女性，25歲，皮膚出現紫癜和瘀斑1周，牙齦出血1天。患者1周前洗澡時無意中發現皮膚有紫癜和數處瘀斑，無任何不適，無明顯誘因，病前未用過特殊藥物，亦未到醫院檢查和治療過，1天來牙齦出血不止來急診，無發熱、口腔潰瘍和關節痛，發病以來飲食和睡眠好，大小便正常，無尿血和黑便。既往體健，無結核、肝炎、胃病和風濕性疾病史，無藥物過敏史,平時月經正常，但最近一次月經量較多，未婚。 查體：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg,前胸和下肢皮膚可見紫癜和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，牙齦滲血，口腔頰黏膜未見潰瘍和血皰，甲狀腺未觸及，胸骨無壓痛，心肺檢查未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：Hb 120/L，WBC 6.4×l09/L,分類未見異常，血小板10×l09/L；尿常規(-)，糞常規（―)。 1.初步診斷：特發性血小板減少性紫癜(nr)。 2.診斷依據：⑴有皮膚和牙齦出血病史，無發熱、口腔潰瘍和關節痛等結締組織病的表現。⑵查體：皮膚有紫癜和瘀斑，牙齦滲血，肝脾不大。⑶輔助檢查：血小板明顯減少，而Hb、WBC和分類未見異常。 3.鑒別診斷：⑴系統性紅斑狼瘡(SLE)：可引起的繼發免疫性血小板減少性紫癜，該例年輕女性以血小板減少為首發表現，有時難與ITP鑒別，但SLE有多臟器摘害，自身抗體如抗核抗體(ANA)譜檢查常有助診斷。⑵藥物免疫性血小板減少性紫癜：血小板減少與應用某些藥物有關，停用相關藥物後血小板會迅速恢復正常。 4.進一步檢查：⑴骨髓檢查：骨髓巨核細胞數應正常或增加，並伴有巨核細胞發育成熟障礙，這有助於ITP的診斷和除外因骨髓造血障礙引起的血小板減少。⑵血小板相關抗體(PAIg)和血小板相關補體(PAC3)：多數呈陽性。⑶其他：包括腹部B超及血清ANA譜、蛋白電泳、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM)、補體(C3和C4)測定，以除外SLE等引起的繼發免疫性血小板減少性紫癜。 5.治療原則：⑴立即血小板成分輸注。⑵大劑量免疫球蛋白每天0.4g/kg，靜脈滴注，連續用5天。⑶靜脈注射糖皮質激素：地塞米松10?20mg/d或甲潑尼龍lg/d,連續用3?5天。出血好轉後，改用口服潑尼松，每天用量初為1?1.5mg/kg，一次頓服。待血小板恢復正常或接近正常後逐漸緩慢減量。小劑量(5?10mg/d)維持治療3?6個月。⑷脾切除：若糖皮質激素治療3?6個月無效或糖皮質激素治療雖然有效，但需較大劑量（15mg/d以上）才能維持時選用。⑸免疫抑製劑或其他治療：對糖皮質激素或脾切除治療效果不佳時，首選長春新鹼1?2mg/次，每周一次靜脈滴注，連續用4?6周；也可選甩達那唑400?600mg/d，分次口服，療程在2個月以上。應注意肝功能異常。 七、內分泌系統 （一）甲狀腺功能亢進症 女性，42歲，突眼、頸部增粗、心悸2個月。患者於2個月前因精神刺激出現心悸，活動時加重，眼瞼水腫，眼球逐漸突出，頸部增粗,多食易飢，大便4?5次/日，未曾就診。既往體健。 查體：BP 130/80mmHg,眼球突出，甲狀腺Ⅱ度腫大，瀰漫對稱，質中，甲狀腺上級可聞血管雜音，心界不大，心率120次/分，律不齊，心音強弱不等，下肢無水腫，手顫(+)。 輔助檢查：FT3、FT4增高,TSH降低，血、尿常規正常，肝功正常，ESR正常,EKG：心房纖顫。 1.初步診斷：瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢；甲亢性心臟病；心律失常；心房纖顫（快速)。 2.診斷依據：⑴病史：發病前有精神創傷史。⑵癥狀：突眼、頸部增粗、心悸、多食易飢，大便4?5次/日。⑶體征：眼球突出，甲狀腺Ⅱ度腫大，瀰漫對稱，質中，甲狀腺上級可聞血管雜音，心界不大，心率120次/分，律不齊，心音強弱不等，手顫(+)。⑷實驗室檢查FT3、FT4增高，TSH降低，EKG示心房纖顫。 3.鑒別診斷：⑴亞急性甲狀腺炎：發病前有上呼吸道感染史，發熱、頸部疼痛，高代謝癥狀，血沉增快，一過性甲功增高，甲狀腺攝131I降低，兩者呈分離現象。⑵淋巴細胞性甲狀腺炎(無癥狀性甲狀腺炎）沒有明顯的發熱及頸部疼痛，可有高代謝癥狀,一過性甲功增高，甲狀腺攝131I降低，兩者呈分離現象。⑶結節性毒性甲狀腺腫：有高代謝症候群，甲功增高,甲狀腺B超及甲狀腺核素掃描提示多髮結節。⑷甲狀腺自主高功能腺瘤：有高代謝症候群，甲功增高,甲狀腺B超及甲狀腺核素掃描鑒別，掃描呈現熱結節。⑸除外引起房顫的其他器質性心臟病：冠心病、高心病、風心病、梅毒性心臟病等。 4.進一步檢查：⑴TSH受體抗體，TPOAb、TGAb檢測：是診斷甲亢的重要指標。⑵甲狀腺B超：觀察甲狀腺腫大的程度、血流量及有無結節。⑶甲狀腺攝131I率+甲狀腺掃描：甲亢的特點為攝碘率增高，高峰前移，掃描可觀察有無結節。⑷肘靜脈壓測定：觀察有無右心衰。⑸必要時眼眶CT或MRI：觀察眼外肌有無增粗，球後有無炎性細胞浸潤。 5.治療原則：⑴一般性治療：低碘、低鹽飲食。⑵抗甲亢藥物治療：PTU 100mg，Q 8h或賽治10mg，tid。⑶β受體阻滯劑：普萘洛爾10mg?20mgtid,(美托洛爾、比索洛爾）。⑷如有心功能不全，可加用洋地黃製劑。⑸對症處理。 （二）單純性甲狀腺腫（無例題） （三）糖尿病 一） 患者女性，62歲，發熱、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷2小時來診，近一個月口乾、多飲、多尿。既往無疾病史記載。 查體：T 38℃，BP 120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。 輔助檢查：血糖36mmol/L,血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L,尿糖(++++)，尿酮體(±)，血乳酸1.78mmol/L。 1.初步診斷：糖尿病，高血糖高滲狀態。上呼吸道感染。 2.診斷依據： ⑴糖尿病，高血糖高滲狀態 ①癥狀：口乾、多飲、多尿1個月，發熱、咳嗽3天，作為誘因，右上肢抽搐,昏迷2小時②體征：BP 120/80mmHg,皮膚彈性差，深昏迷，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。③實驗室檢查：血糖36mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L,尿糖(++++),尿酮體(±)，血乳酸1.78mmol/L。 ⑵上呼吸道感染：3天來發熱、咳嗽，T 38℃,雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。 3.鑒別診斷：⑴糖尿病酮症酸中毒：對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，如尿糖和酮體陽性同時血糖增高、血pH或二氧化碳結合力降低，可診斷此病。⑵乳酸性酸中毒：對高齡、有肝腎功能不全、低血容量休克、心衰、飲酒、服用苯乙雙胍史，出現昏迷的患者，應注意此病。患者的血乳酸顯著增高。腦血管意外。 4.進一步檢查：血常規明確有無感染。生化檢查肝、腎功能，血脂，電解質。血氣分析了解有無酸鹼失衡。尿常規、尿微量白蛋白排泄率用於糖尿病腎病的診斷。眼底檢查對診斷糖尿病視網膜病變有幫助。肺CT有助於明確有無肺內感染及感染的程度、部位和性質。頭顱CT或MRI。心電圖。 5.治療原則：⑴卧床休息，如動脈PO2＜10.7kPa給予吸氧，記24小時出入量，開放靜脈通道,意識障礙者放置導尿管。⑵病情監測每小時測血壓、心率、呼吸，每2小時測血糖。⑶補液：①補液總量：按患者體重的10%?12%估算大約6?10L，0.9%氯化鈉（等滲液)+小劑量胰島素靜滴，胰島素0.1U/(g·h),使血清胰島素濃度恆定達到100?200μU/ml，血糖下降速度以每小時降低3.9?6.1mmol/L(70?llOmg/L)為宜。②當血糖下降至16.7mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液並按每2?4g葡萄糖加入IU胰島素計算。③糾正酸中毒若經足量補液及胰島素治療，酸中毒不能糾正，且pH＜7.1,首次給予5%NaHC03 100?200ml，用注射用水稀釋成等滲液（1.25%)，以後根據pH及HCO3-決定用量，將pH升至7.2即可。④酌情抗炎、糾正水電解質失衡及對症處理。 二） 患者女性，46歲，口渴、多飲1年，因尿頻、尿痛3天於門診就診。既往無疾病史記載。父親及哥哥均患糖尿病。 查體：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，身高156cm，體重75kg,雙肺未聞干、濕啰音，心率76次/分，律齊，腹平軟，左上、中輸尿管點壓痛，肝脾未觸及腫大，腎區叩痛陰性，下肢無水腫。 實驗室檢查：尿常規：WBC 5?10個/HP,RBC 0?5個/HP,蛋白陰性，尿糖(++++)，尿酮體(-),隨機血糖8.5mmol/L，肝腎功能正常,血電解質和二氧化碳結合力均正常。 1.初步診斷：2型糖尿病可能性大。膀胱炎。 2.診斷依據：⑴2型糖尿病可能性大：①癥狀：口乾、多飲癥狀，糖尿病家族史。②體征：超力體型。③輔助檢查：尿糖(++++)，尿酮體(-),血糖升高，肝腎功能正常，無水電及酸鹼平衡失調。⑵膀胱炎：①癥狀：糖尿病伴有尿頻、尿痛。②體征：輸尿管點壓痛陽性，腎區無叩痛。③輔助檢查：尿常規：WBC 5?10個/HP,RBC 0?5個/HP,蛋白陰性。 3.鑒別診斷：⑴1型糖尿病多發病早，易合併急性嚴重併發症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病腎病，電解質紊亂等。⑵腎性糖尿尿糖增多，血糖正常。⑶腎盂腎炎常出現寒戰、發熱，腎區叩痛，尿蛋白陽性。 4.進一步檢查：⑴空腹及餐後2小時血糖測定和OGTT：①血糖升高是診斷糖尿病的主要依據，反映瞬間血糖變化，以靜脈血作為診斷標準。②血糖未達到診斷標準進一步做OGTT。⑵糖化血紅蛋白：反映患者8?12周總血糖水平。⑶胰島素釋放試驗，C肽釋放試驗：了解胰島功能及糖尿病分型。⑷併發症檢查：血脂、心電圖、腦血流測定、觀察眼底等。⑸中段尿培養+葯敏：選擇敏感抗生素。 5.治療原則：⑴糖尿病健康教育。⑵醫學營養治療：按理想體重計算每日總熱量[理想體重（kg)=身（cm)-105]，碳水化合物佔總熱量50%?60%,蛋白質佔總熱量＜15%[0.8?1.2g/(kg·day)]，脂肪佔總熱量30%[0.6?1.0g/(kg·day)]，三餐分配營養。⑶體育鍛煉。⑷病情監測：定期檢測血糖，每3?6個月檢測GHbAIC，每年1?2次體檢。⑸口服降糖葯治療：若糖尿病診斷明確，經運動和飲食療法血糖控制不滿意，可選擇口服藥治療，首選雙胍類，如二甲雙胍。⑹酌情選擇抗炎藥物。 八、神經系統 （一）腦出血 男，66歲。退休工人。右利手。突發右側肢體無力伴麻木2小時。患者今晨起床時頭昏，壓抑感。在陽合上打拳數分鐘後上廁所。因便秘用力屏氣後數次自覺一陣麻感自右側頭面部放射擴散至右半身和右側肢體。數分鐘後感受到頭昏加重，右手不靈活，無法摺疊手紙。站起時右下肢開步無力，拖行，站立搖晃、行走踉蹌地扶牆走回床平卧。2小時後有頭痛、右上肢上舉困難，無法下床。急送入醫院。既往近10年有高血壓史，一直用復方降壓片治療，血壓有波動，最高時達150/94mmHg。無糖尿病、關節病、慢性腹瀉、水腫和心臟疾病史。無藥物過敏。個人史：已婚。老伴健在。無冶遊史（從未去過農牧區。家族史：父有高血壓。 查體：T 36.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 184/104mmHg。皮膚無瘀斑。淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音清。心率80次/分，律齊，無雜音。肝脾肋下未觸及。 神經系統檢查：神志清，對答切題。無偏盲，雙側瞳孔等大2mm，直接和間接光反應靈敏，右鼻唇溝淺，伸舌向右，余腦神經檢查無異常。右側上肢(肩、肘、腕、手部）肌力均為3級。右下肢（髖、膝、髁、足部）肌力均為2級。左側肢體肌張力略高於右側。右側二頭肌、三頭肌、右側膝、髁反射均高於左側。右側Babinski征陽性。右側偏身痛覺、溫覺、觸覺和振動覺減退，差於左側。 輔助檢查：血白細胞 7.0×109/L、其中中性粒細胞68.2%、淋巴細胞20.4%、單核細胞3.6%、嗜酸性細胞4.1%、嗜鹼性細胞3.7%，血小板370×109/L。凝血功能無異常。凝血酶原時間119秒，纖維蛋白原3.5g/L，血沉8mm/h。血糖5.5mmol/L，膽固醇8.9mmol/L，三醯甘油4.46mmol/L。肝和腎功能均在正常範圍。腦CT掃描示左側丘腦高密度影，提示腦出血（圖6-22）。
1.初步診斷：高血壓性腦出血（左丘腦出血累及內囊)。 2.診斷依據：⑴定位診斷：因有右側偏癱和偏身感覺障礙，並無偏盲故左側大腦半球深部病變，腦CT掃描證明為左側丘腦累及內囊。⑵定性診斷：年齡66歲，高血壓控制不佳的病史；而且發病不久血壓184/104mmHg。在用力後突然出現神經癥狀，故考慮高血壓性腦出血。本病例不是腦血栓形成。 3.鑒別診斷：⑴腦梗死：依據病史等鑒別不難，CT/MR檢查有重要鑒別價值。⑵在病因診斷方面鑒別：①腦血管畸形：一般在30?40歲左右的青壯年。突然起病。病灶在皮質的淺表額、顳、頂、枕區為多見。常有皮質淺層損害的癲癇、失語等癥狀。這與本例完全不一樣。②腦澱粉樣血管病：與高血壓無關。多為腦表的腦葉出血，而且可有反覆出血的情況。這與本例完全不一樣。 4.進一步檢查：⑴必要時MR檢查。⑵血管炎的抗體檢查：如類風濕因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋體抗體(RPR、TPPA)、ANCA等。⑶腦脊液常規生化檢查：可鑒別出血性或缺血性卒中。在腦血管炎（如麴菌、毛黴菌等真菌性血管炎、系統性血管炎等）均可發現白細胞増高，幫助定性診斷。⑷此患者疑診為高血性腦出血可不做腦血管造影(DSA)。 5.治療原則：⑴絕對卧床。⑵降壓藥物治療：血壓降到160/90mmHg左右。⑶降顱壓：20%甘露醇250ml，每6?8小時一次。⑷支持治療水、電解質的平衡。⑸觀察病情：如血腫的出血量增多、意識障礙等符合手術指征者行手術治療或引流。 （二）腦梗死 女性，48歲。牡丹江人，長途車押運員。已婚，左利手。左側肢體麻伴不認識物品2天。患者2天前長途卧床到南京停車場休息，覺頭昏、乏力和噁心。次晨下車去廁所時被人發現右足未穿鞋，經人提醒後才恍然大悟。此時覺左側下肢麻。上廁所小便後無法找到自己的卧車。由別人指引找回到長途車。3小時後付過路費時無法分出各人民幣的幣值；反覆拉手提包拉鏈，找不出和不認識包中的手機；最後均由別人代理完成。入病房後一直認為在牡丹江的醫院病房。一天來面色蒼白、嗜睡。 既往史：三年前9月某日晨起曾發生左手無力，繼而手指活動不能，洗臉時無法擰毛巾，行走時左下肢拖行。當地醫院CT掃描示腦血栓形成。據說當時血常規、肝和腎功能正常。經治療1個月後完全好轉。從40歲以後碰撞處皮膚會出現淺紫斑片。無藥物過敏史、未服避孕藥和任何藥物。無腹瀉等胃腸病。無關節痛等慢性病。無冶遊史。個人史：生有一女，月經史：月經周期准、量中等。從未去農牧區。父母健在、母有高血壓、糖尿病和腦血栓形成。 查體：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/76mmHg，皮膚無瘀斑，黏膜無貧血貌，淺表淋巴結未腫大，兩肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，無雜音，肝脾肋下未觸及。 神經系統檢查：神志清，對答切題。無偏盲等腦神經異常。左側肢體痛、溫、觸覺減退，左側肢體振動覺減退，左手對錢幣、鑰匙等物體覺差。四肢肌力均為5級。四肢健反射對稱。Babinski征陰性。 輔助檢查：血白細胞8.9×l09/L、其中中性粒細胞69.4%、淋巴細胞21.2%、單核細胞5.6%、嗜酸性細胞18%、紅細胞4.8×l012/L、血紅蛋白140g/L、血細胞比容42.1%、血小板837×l09/L。血糖5.0mmol/L。腦MR示右側頂葉、枕前區T1加權低信號、T2加權高信號（圖6-23)。 骨髓組織學檢査：呈輕度增生性骨髓象。粒系細胞增生略活躍，部分細胞退行性變，NAP 78%陽性，積分168。有2%異形淋巴細胞。紅系細胞比例正常。巨核細胞明顯增多。原始和幼稚巨核細胞增加，有成簇的血小板。
圖6-23：T1加權低信號 T2加權高信號 用AS-PCR基因測定發現有JAK2基因且有V617F點突變。 1.診斷：JAK2致病基因的遺傳性血小板增生性腦血栓形成。 2.診斷依據：⑴定位診斷：右側頂葉損害並累及枕葉。故有右大腦中動脈和右大腦後動脈損害。因為左側肢體感覺減退並皮層複合覺障礙(右手中分不清錢幣，左足不知道未穿鞋)；地理位置障礙（找不到車位，以為還在牡丹江病房）等頂葉損害癥狀。不認識手機和人民幣等枕葉的視覺性失認。腦MR證實。⑵定性診斷：急性安靜狀態起病，晨起逐漸出現右側頂葉和枕葉癥狀，並無頭痛等顱內壓增高現象；也無發熱、感染。支持為右側頂葉及枕葉腦血栓形成。 3.鑒別診斷：⑴腦出血：依據病史等鑒別容易，CT/MR檢查有重要鑒別價值。⑵腦栓塞：突然發病，常有形成栓子的原因，該患者不支持℃T/MR檢查有重要鑒別價值。⑶腦血栓形成的病因鑒別：①腦動脈粥樣硬化腦血栓形成：一般患者有高血壓病和糖尿病史，一般發生在60歲以上的老年人，多逐漸進展呈階梯性進行。但本例年齡48歲，雖有腦血栓形成，但無高血壓、糖尿病等病因。所以動脈硬化性腦血栓形成的可能性不太大。②腦血管炎：如腦膜血管梅毒可出現腦血栓形成的表現，多有冶遊史，有生殖器和皮疹等第1、2期梅毒表現的病史。腦脊液中白細胞増多，以淋巴細胞為主血清梅毒抗體（RPR、TPPA)呈陽性。本例無冶遊史和第1、2期梅毒的表現，其他腦血管炎也無證據，可從進一步的化驗資料中予以判斷。 4.進一步檢查：⑴腦脊液常規和生化檢查：根據大量紅細胞出現與否，可區別患者系缺血性腦卒中(腦血栓形成、腦栓塞）還是出血性腦卒中(腦出血、蛛網膜出血)。根據多量白細胞的出現，可提示腦血管炎。⑵血液凝血功能的檢查（纖維蛋白、出凝血時間、凝血酶原時間)：可發現血商凝狀態、彌散性血管內凝血。⑶血管炎的抗體檢查：如類風濕因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋體抗體(RPR、TPPA)、ANCA等。⑷化驗：血小板明顯增高(837×109/L)，用AS-PCR基因測定發現有JAK2基因且有V617F點突變。 5.治療原則：羥基脲10mg/kg，每7天內複查血常規。使血小板降到500×l09/L左右。用低分子右旋糖酐40×500ml，靜脈滴注，共14天。腸溶阿司匹林lOOmg每日一次。 （三）蛛網膜下腔出血 男性，50歲。主訴：突發劇烈頭痛、噁心、嘔吐4小時。現病史：4小時前用力排便後突然感覺劇烈頭疼以雙側顳部及頸項為著，伴噁心、全身冷汗及畏光而急診入院。來院途中嘔吐2次。既往與家族史：平素體健，家族成員無特殊病史。 查體：體溫：38℃；脈搏87次/分；血壓130/90mmHg； 神清語利，雙側瞳孔等大同圓，光反應靈敏。頸項強直四肢肌力V級，肌張力正常。病理反射未引出。心肺無異常，肝脾未觸及。 血常規：RBC 450×1012/L，WBC 1.9×l09/L，Hb 120g/L。 CT：前縱裂及雙外側裂薄層高密度影（圖6-24)。
1.診斷：蛛網膜下腔出血。 2.診斷依據：⑴定位診斷：劇烈頭疼及頸項部疼痛，頭顱CT表現為縱裂及側裂池高密度。腦MRA及腦血管造影明確診斷。⑵定性診斷：用力後突然起病，劇烈頭疼及項背部痛伴噁心嘔吐；頸項強直，CT顯示各腦溝高密度，支持蛛網膜下腔出血。低燒，化驗白細胞明顯增高（1.9×l09/L)，提示蛛網膜下腔出血後的刺激性反應。 3.鑒別診斷：⑴腦出血依據病史等鑒別容易，CT/MR檢查有重要鑒別價值。⑵腦栓塞：突然發病，常有形成栓子的原因，該患者不支持℃T/MR檢查有重要鑒別價值。⑶蛛網膜下腔出血的病因鑒別：①動脈瘤：一般發生在40?60歲，本例年齡50歲，突然發病，發病前有用力過程。體格檢查及輔助檢查均不排除該項診斷。②動靜脈畸形：一般發生在30歲以下，常伴發癲癇。一旦出血往往意識障礙較重℃T顯示腦內血腫形成，即可診斷。故與本例不符。③動脈硬化：儘管亦在50歲以上，但往往有高血壓病史。眼底檢查可見眼底動脈硬化即能確診。④腫瘤卒中：好發於30?60歲，往往有顱內壓增高的癥狀和體征。眼底水腫、神經功能缺失較常見。CT和MRI檢查即能確診。 4.進一步檢查：⑴腰椎穿刺，如已行CT和或MRI檢查確診後，可不行此項檢查。⑵腦MRI和MRA，其中後者對出血來源如顱內動脈瘤的檢測較為清晰且無創傷性，病人容易接受。⑶3D-CT，可直接顯示血管性病變如動脈瘤與顱骨、周圍腦組織的定位關係。⑷腦血管造影DSA。目前認為是確診腦動脈瘤、血管畸形和煙霧病等血管病的金標準。 5.治療原則：⑴一般治療：出血急性期，患者應絕對卧床休息，可應用止血劑。頭痛劇烈者可給止痛、鎮靜劑，並應保持大便通暢。當伴顱內壓增高時，應用甘露醇溶液脫水治療。⑵病因治療：儘早病因治療，如開顱動脈瘤夾閉，動靜脈畸形或腦腫瘤切除或血管內介入治療等。 （四）急性硬膜外血腫 男性，8歲。頭部摔傷、意識不清5小時。患兒於6小時前與同學打架摔倒在地，左顳部著地，當即呼之不應，10分鐘後清醒並自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時後家人發現不省人事，急送當地醫院診治，發現神志不清，血壓140/100mmHg，脈搏60次/分，左側瞳孔大於右側瞳孔，對光反應消失，用甘露醇125ml快速靜滴後送上級醫院急診科。既往病史無特殊記載。 查體：T 36.9℃，P 55次/分，R 16次/分，BP 150/100mmHg。淺昏迷，躁動，有呻吟。左顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，耳、鼻未見出血及腦脊液漏。雙眼球向左側凝視，左側瞳孔5mm，呈橢圓形，對光反應消失；右側瞳孔2，5mm，圓形，對光反應存在。右側鼻唇溝變淺，右側上下肢肌張力増高，左側上下肢肌張力正常，強刺激後右側上下肢無活動反應；左側上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應；淺反射消失，右側上下肢腱反射亢進，右下肢Babinski征陽性。 輔助撿查：頭顱X線平片；左顳骨線狀骨折。頭顱CT：左顳骨板下異常雙凸透鏡樣高密度影，中線右移。 1.初步診斷：急性閉合性重型顱腦損傷（GCS 7分）。⑴左顳急性硬膜外血腫。小腦幕切跡疝形成。⑵左顳顱骨線狀骨折。 2.診斷依據：⑴左顳部直接受力史。⑵受傷後有中間清醒期。⑶出現意識障礙，劇烈頭疼、嘔吐、同側瞳孔散大、光反應消失，對側肢體偏癱，錐體束征陽性，雙側眼球向患側凝視等腦疝綜合征。⑷生命體征呈現顱內壓増高的改變—血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢。⑸影像學表現為左顳顱骨線狀骨折和左顳硬膜外血腫形成。損傷機制考慮為左側硬腦膜中動脈破裂後，出血快速淤積在硬腦膜外導致以上的臨床表現。 3.鑒別診斷：應與急性硬膜下血腫相鑒別。硬膜下血腫的發生與受力機制有關，往往機械性損傷更重。受傷後昏迷時間長，極少出現中間清醒期℃T表現為新月樣高密度改變。 4.進一步檢查：⑴血常規、凝血象、血型和血生化。⑵X線胸腹平片除外複合傷。⑶必要時複查CT。 5.治療原則：⑴保持呼吸道通暢。⑵儘快手術，實施清除血腫、徹底止血和解除急性腦受壓並去大骨瓣的減壓術。⑶術後給予止血、脫水和抗生素等治療。 九、運動系統 （一）四肢長管狀骨骨折 一）肱骨外科頸骨折 女性，80歲。摔傷致左肩部腫痛，活動受限2小時。2小時前在家中不慎摔倒，左肩部著地受傷，肩部腫脹疼痛，不能活動。右手托左前臂來診。病程中無意識障礙，無呼吸困難，無胸腹痛。未排二便。既往有高血壓、冠心病史10餘年。糖尿病史20餘年。 查體：T 36.8℃，P 113次/分，R 23次/分，BP 168/113mmHg。心肺（-)。骨科專科檢查：按視觸動量順序進行。右肩部腫脹、壓痛，肩關節活動受限，關節盂無空虛，Dugas征陰性。前臂及手部感覺、運動、血供均無異常。 輔助檢查：左肩關節正X線片顯示：左肱骨外科頸多處骨折線，周圍多個小骨碎片，向外側成角移位（見X線片所示)。 1.初步診斷：左肱骨外科頸骨折。 2.診斷依據：⑴傷後肩部疼痛，腫脹，上肢活動障礙。⑵檢查見局部腫脹、壓痛，肩關節活動受限。⑶左肩關節正X線片顯示：左肱骨外科頸多處骨折線，周圍多個小骨碎片，向外側成角移位。 3.鑒別診斷：⑴肩關節脫位：肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動障礙，但Dugas征陰性。X線檢查可以進一步明確診斷。⑵肩關節軟組織損傷：肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動障礙。X線檢查以進一步明確有無骨折及脫位 4.進一步檢查：⑴血常規、血生化（含血糖、血脂）。⑵心電圖。⑶如需住院治療則完成相關入院常規檢查。 5.治療原則：該患者年齡大，並有多種疾病，全身狀況差，給予手法複位，三角巾懸吊4?6周，對症治療，定期複查。 二）肱骨幹骨折 男性，30歲。高處墜落致右上臂腫痛，畸形，伴左腕活動受限2小時。2小時前從高處墜落右臂著地受傷。傷後右上臂腫脹疼痛，畸形，不能活動；右手不能抬起。急診來院。病程中無意識障礙，無呼吸困難，無胸腹痛。未排二便。既往身體健康。 查體：T 36.3℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 112/75mmHg。骨科專科檢查按視觸動量順序進行。右上臂中部腫脹，畸形，反常活動。壓痛明顯，肩關節活動無受限。垂腕、各掌指關節不能伸直，拇指不能伸直，手背橈側皮膚感覺減退。前臂及手部血供均無異常。 輔助檢查：右上臂正側位X線片顯示：右肱骨中段可見斜行骨折線，及一個大碟形骨塊，周圍多個小骨碎塊。斷端成角分離移位。 分析步驟：根據臨床表現及輔助檢查診斷即可明確診斷。 1.臨床診斷：右肱骨幹粉碎型骨摺合並橈神經損傷。 2.治療方案：骨摺合並神經損傷，需急診手術治療。⑴患肢臨時夾板或石膏固定。⑵收入病房處理，做急診手術術前常規準備。全麻或臂叢麻醉。⑶術式：右肱骨幹骨折神經探查骨折複位內固定術（鋼板或髓內釘)。 ⑷術後處理。①患肢中立位休息。②複查右肱骨中下段正側位X線片(含肘關節)。③切口定期換藥，拆線。④指導患者早期功能康復鍛煉，觀察神經恢復情況。 三）肱骨髁上骨折 9歲男孩，跌倒後致左肘部腫痛，活動受限2小時。2小時前玩耍時跌倒，手部著地受傷，傷後左肘部腫脹疼痛，不能活動。急診由家長送往就診，病程中無意識障礙，無呼吸困難，無胸腹痛。未排二便。既往身體健康。 查體：左肘部腫脹畸形，處於半屈位，壓痛，肘關節活動受限，肘後三角無異常。前臂及手部感覺、運動、血供均無異常。 輔助撿查：左肘關節正側X線片顯示：左肱骨髁上自后土至前下骨皮質連續性中斷，近折端向前下移位，遠折端向後上移位。 1.臨床診斷：左肱骨髁上骨折。 2.鑒別診斷：⑴肘關節脫位：可有畸形，彈性固定，肘後三角關係失常。該患有畸形，但無彈性固定，肘後三角關係正常。故可排除。⑵肱骨髁部骨折：根據臨床表現尚不能完全排除，但該病兒童比較少見，故不應首先考慮，肘關節X線片檢查可以進一步排除。 3.治療： ⑴該患兒受傷時間短，局部腫脹輕，沒有血液循環障礙及神經損傷，可進行手法複位外固定。 ⑵全麻或臂叢麻醉後按常規方法複位，透視或複查X線片見骨折良好複位後，用後側石膏托在屈肘位固定4周。 ⑶複位時應注意恢復肱骨下端的前傾角和肘部提攜角，防止發生肘內翻畸形。屈肘角度的多少以能清晰地捫到橈動脈搏動，無感覺運動障礙來決定。一般情況下，在超過100°位時，複位後骨折端較穩定，但要注意遠端肢體的血液循環情況。 複位方法：全麻或臂叢麻醉後仰卧於床上。在屈肘約50°位、前臂中立位，沿前臂縱軸牽引。以同側腋窩部向上作反牽引。在持續牽引下，克服重疊畸形。根據X線片表現，若有尺側或橈側移位，應首先矯正。在持續牽引情況下，術者雙手2?5指頂住骨折遠斷端，拇指在近折端用力推擠，同時緩慢使肘關節屈曲90°或100°，即可達到複位。也可用拇指頂住骨折遠端，向遠側推擠，同時用2?5指擠壓近折端同時緩慢屈肘，達到複位。 ⑷複位後3天、1周、2周各複查一次X線片，以防止移位。如有移位隨時調整。X線拍片證實骨折癒合良好後，即可拆除石膏，開始功能鍛煉。 四）橈骨下端骨折 女性，60歲，摔傷致右腕部腫痛、畸形不能活動3小時。3小時前行走時滑倒，右手掌著地受傷，當即腕部畸形、疼痛，不敢活動。急來就診。傷後無昏迷，無腹痛，無呼吸困難。未排二便。 查體：T 36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 137/80mmHg。心肺（-）。 骨科專科檢查：右腕部腫脹，側面看呈「銀叉」畸形，正面看呈「槍刺樣」畸形。局部壓痛明顯，腕關節活動障礙。 輔助檢查：右腕關節正側位片示：右橈骨遠端近似橫行骨折線，骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位，略有重疊。 1.臨床診斷：右橈骨下端骨折（colies骨折)。 2.治療：⑴在局麻或臂叢麻醉下給予手法複位，具體方法如前所述。複位後複查X線片，如位置良好則給予小夾板或石膏固定，回家休養。複位時應注意恢復掌傾角和尺傾角。⑵病曆本應註明複位固定後3天、1周、2周各複查1次X線片，以防止移位便於隨時調整。尤其要註明觀察指端的感覺和血液循環情況，及時調整石膏或夾板的鬆緊度。⑶早期進行手指屈伸活動。4?6周後去除外固定，逐漸開始腕關節活動。 五）股骨頸骨折 女性，73歲，摔傷致右髖部疼痛不能站立行走1小時。1小時前走路時摔倒，自覺右髖部疼痛，不能站立行走。被人送往就診。傷後無昏迷，無腹痛，無呼吸困難。未排二便。 查體：T 36.6℃，P 112次/分，R 26次/分，BP 155/87mmHg。心肺（-)。 骨科專科檢查：右下肢外旋畸形。右髖部有壓痛，活動受限，右下肢縮短，Bryant三角底邊較健側縮短，股骨大轉子上移在Nelaton線之上軸向叩擊痛。 輔助檢查：右髖關節正位X線片顯示：右股骨頭下見骨折線，斷端分離成角移位，pauwels角大於50°。 1.初步診斷：右股骨頸骨折頭下型（內收骨折)。 2.診斷依據：⑴老年女性，右髖部摔傷。⑵右髖部疼痛，不能站立行走。⑶右下肢外展外旋畸形。右髖部有壓痛，活動受限，右下肢足跟縱向叩擊痛，右下肢縮短，Bryant三角底邊較健側縮短，股骨大轉子上移在Nelaton線之上。 3.鑒別診斷：⑴股骨粗隆間骨折：可有外傷後髖部疼痛，腫脹，下肢外旋畸形更明顯，可達90°，而且大粗隆部有皮下瘀斑。⑵髖關節後脫位：可有外傷後髖部疼痛，腫脹，畸形。.患肢活動受限，不能站立和行走。 六）股骨幹骨折 男性，45歲，車禍外傷致右大腿疼痛，畸形，創口出血，不能站立1.5小時。 1.5小時前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形，創口出血，不能站立行走，漸出現意識間斷性朦朧，急來就診。傷後無腹痛，無呼吸困難。未排二便。 查體：T 38.2℃，P 122次/分，R 30次/分，BP 90/50mmHg。意識尚清。骨科專科檢查：右大腿中段畸形，向外側成角，反常活動，大腿外側可見長約12cm不規則創口，可見骨折斷端從創口穿出，創口出血較多，創口周圍無污物。 右足背動脈搏動弱。胸腹部及其他部位體檢，未見明顯異常。 1.初步診斷：右股骨幹幵放性骨折。失血性休克。 2.診斷依據：⑴車禍外傷後右大腿疼痛，畸形，創口出血，不能站立。⑵血壓90/50mmHg。⑶右大腿中段畸形，向外側成角，反常活動，大腿外側可見長約12cm不規則創口，與骨折端相通，創口出血較多。 3.急診處理：患者骨摺合並休克應首先搶救休克。⑴建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。⑵右大腿創口無菌敷料臨時消毒包紮，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。⑶急檢右股骨幹正側位片(X線片所示) 七）脛腓骨幹骨折 男性，38歲，重物砸傷致左小腿中部，局部疼痛不能站立行走2小時。 2小時前被機械重物砸傷左小腿中部，局部崎形，疼痛劇烈，不能站立行走。急來筆者單位。病程中無昏迷，無腹痛，無呼吸困難。未排二便。 查體：T 36.4℃，P 100次/分，R 19次/分，BP 180/73mmHg。心肺(-)。 骨科專科檢查：左小腿中部明顯淤血青紫，皮膚無創口，腫脹嚴重，畸形，壓痛明顯，反常活動。皮溫較健側略低，足背動脈可觸及，末梢血液循環略差。左足感覺、運動、肌力均未見明顯異常。 輔助檢查：急診X線正側位片見：左脛骨中段多處骨折線，形成數碎骨塊，成角、短縮畸形。腓骨中段可見橫行骨折線，分離移位。 1.初步診斷：左脛腓骨粉碎骨折。 2.診斷依據：⑴機械重物砸傷左小腿，疼痛劇烈，不能站立行走；⑵左小腿中部明顯淤血青紫，腫脹畸形嚴重，壓痛明顯，反常活動；⑶X線正側位片見：左脛骨中段多處骨折線，形成數個碎骨快，成角、短縮畸形。腓骨中段可見橫行骨折線，分離移位（見X線片所示)。 3.併發症的診斷：⑴骨摺合並血管損傷：根據體檢無血管損傷表現，可排除。⑵骨筋膜室綜合征：受傷時間短，腫脹嚴重，目前尚不能排除，需進一步體檢、骨筋膜室壓力監測，密切觀察。爭取早期發現早期治療，以免不良後果。⑶骨摺合並腓總神經損傷：足趾感覺運動無異常，可排除。 4.治療：該型骨折屬不穩定型骨折，手術治療難以內固定。適合骨牽引糾正短縮成角畸形後再予石膏或夾板固定。由於是非開放性骨折，無需急診手術，可予石膏托臨時固定，收入院觀察治療。脛腓骨骨折的併發症較多，尤其該患者小腿腫脹嚴重，需注意骨筋膜室綜合征。入院後給予擴張血管藥物和脫水藥物等治療，並密切觀察小腿腫脹變化。 ⑴病房處理：卧床休息，患側下肢石膏托固定。有條件醫院可進行小腿筋膜室壓力監測。擴張血管藥物和脫水消腫藥物，如20%甘露醇125ml，每6小時一次靜滴(或250ml，每日2次靜滴)。 ⑵急診手術：2小時後，患者小腿腫脹進一步加重，張力增太，足背動脈觸不清，末梢血液循環不佳，皮溫降低，被動牽伸足趾時，引起劇烈疼痛，考慮為骨筋膜室綜合征。立即決定行切開減壓，同時行跟骨骨牽引術。急診手術前常規準備。術式：右小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術；右脛腓骨骨折跟骨牽引術。 ⑶跟骨牽引術：患者仰卧於手術台，踝關節保持於中立位，以內踝尖與足跟後下緣連線的中點為進針點。常規消毒鋪巾，以2%利多卡因5ml局麻後，用斯氏針，從內側標記點刺入到跟骨，保持針的水平位與跟骨垂直，將針打入或鑽入。使針穿過對側皮膚並使牽引針兩端外露等長。一般成人的牽引重量為4?6kg。 ⑷術後處理：常規用藥（抗生素預防感染、擴張血管、脫水消腫藥物)。複查左脛腓骨中下段正側位X線片（含踝關節)。切口定期換藥。指導患者功能鍛煉。 （二）大關節脫位 一）肩關節脫位 40歲男性，摔傷後右肩關節疼痛不敢活動1小時。1小時前摔倒後手掌著地受傷，傷後右肩關節疼痛不敢活動，來診時左手托著右肘，頭向患肩傾斜。 查體：右肩部方肩畸形、彈性固定、關節盂空虛、Dugas征陽性等。患肢的感覺、運動和血液循環情況未見明顯異常。 輔助檢查：右肩關節前後位(正位）片顯示肱骨頭位於喙突下方，關節盂空虛。 1.臨床診斷：右肩關節前脫位。 2.診斷依據：摔倒後手掌著地受傷史。右肩關節疼痛不敢活動。右肩部方肩畸形、彈性固定、關節盂空虛、Dugas征陽性。右肩關節前後位（正位）片顯示肱骨頭位於喙突下方，關節盂空虛。 3.鑒別診斷：⑴肱骨外科頸骨折：可有疼痛、腫脹、活動受限表現，但Dugas征陰性，關節盂無空虛，故可排除肩關節脫位。可依據X線檢查進一步明確。⑵肩部軟組織損傷：有肩部方肩畸形及彈性固定、關節盂空虛，Dugas征陰性，可排除肩關節脫位。 4.進一步檢查：如單純X線片檢查不能明確脫位方向及是否合併骨折，或合併骨折的程度，可進一步行肩關節CT檢查。 5.治療：⑴急診室無麻醉下試行Hippocrates複位法複位。Hippocrates複位法是最為古老的複位方法，至今仍被廣泛應用。只需一人即可操作。患者仰卧位，術者站於患者患側，以足蹬於患側腋窩，同時雙手牽引患肢腕部，逐漸增加牽引力量，同時可輕微內、外旋上肢，可小心借用足作為槓桿支點，內收上臂多能完成複位。如肩部有突然彈跳感即已複位。複位後肩部恢復飽滿的外形，此時複查Dugas征變為陰性。如複位失敗則需急診切開複位及修復關節囊。⑵複位成功後複查X線片。⑶三角巾懸吊固定3周。然後開始功能鍛煉。⑷回家休息，定期複查。 二）髖關節脫位 男性司機，38歲，車禍傷致左髖關節疼痛活動受限1.5小時。 1.5小時前患者駕車行駛中兩車相撞受傷，傷後左髖關節疼痛活動受限，不能站立行走。 查體：左下肢短縮，呈屈曲、內收、內旋畸形，未見反常活動，未觸及骨擦感。患肢感覺未見異常。輔助檢查：雙側髖關節正位片示：左側髖關節空虛，股骨頭脫於髖臼上緣。 1.臨床診斷：左髖關節後脫位。 2.診斷依據：車禍傷後左髖關節疼痛活動受限。左下肢短縮，呈屈曲、內收、內旋畸形。雙側髖關節正位片示：左側髖關節髖臼空虛，股骨頭脫於髖臼上緣 3.鑒別診斷：⑴髖臼骨折：單純髖臼骨折一般沒有下肢短縮，屈曲、內收、內旋畸形，以及彈性固定，但該患是否合併髖臼骨折根據病史和查體尚不能排除，普通X線片有時也會漏診，髖關節CT是必要的檢查。⑵股骨頸骨折：該病有典型的外展、外旋畸形，該患者不符，基本可排除。X線片等影像學檢查可明確診斷。 4.進一步檢查：條件允許可進一步行髖關節三維CT檢查。 5.治療：一般手法複位即可成功，可在急診室或門診進行。如複位失敗則需急診手術複位。⑴複位：全身麻醉或椎管內麻醉下行Allis法手法複位。⑵複位後複查雙側髖關節正位X線片，如果合併有髖臼骨折，並且骨折塊複位不佳，應手術治療。⑶固定：複位後患肢作皮膚牽引或穿丁字鞋2?3周。⑷康復鍛煉；需卧床休息4周。卧床期間作股四頭肌收縮動作。2?3周後開始活動關節。4周後扶雙拐下地活動。3個月後可完全承重。 十、風濕免疫性疾病 （一）系統性紅斑狼瘡 一） 女性，29歲，主因「關節痛5個月，雙下肢紫癜4個月」入院。 患者5個月前無誘因出現多關節疼痛，累及雙肘關節、腕關節和膝關節，未診治。4個月前出現雙下肢散在紫癜，伴乏力、口乾、脫髮，當地醫院查血小板89×l09/L，予對症治療，癥狀減輕。2周前再次出現雙下肢散在紫癜，複查血小板34×l09/L，為進一步診治收入院。 查體：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，雙下肢散在紫癜，雙側耳後及左頜下分別觸及一個0.5cm×1.5cm大小淋巴結，質軟，輕壓痛。雙下肺呼吸音減弱，未聞及干、濕啰音。心、腹查體未見異常。雙膝關節壓痛陽性，各關節無腫脹。 輔助檢查：血常規：白細胞3.0×l09/L，血紅蛋白109g/L，血小板38×109/L；血沉34mm/lh；尿常規正常。ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，抗Sm抗體(-)，抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)，C3 0.34g/L，抗心磷脂抗體(-)；胸部X線片：雙側少量胸腔積液。 1.初步診斷：系統性紅斑狼瘡。 2.診斷依據：患者為青年女性，疾病累及運動系統（多關節痛）和血液系統（血小板減少)等多個系統，因此系統性紅斑狼瘡為最可能的診斷。結合實驗室檢查，根據以下診斷標準，系統性紅斑狼瘡的診斷可以成立，即符合：①血小板下降；②多關節疼痛；③雙側胸腔積液；④ANA(+)；⑤抗ds-DNA抗體陽性等條件。 3.鑒別診斷：⑴特發性血小板減少性紫癜：患者出現雙下肢紫癜，血小板減少，故要考慮此診斷。但患者同時有多關節痛和血白細胞下降，ANA等多種自身抗體陽性，故不支持此診斷。⑵原發性乾燥綜合征患者為青年女性，雖然有口乾表現，但無眼睛乾燥表現和查體無客觀乾燥證據。原發性乾燥綜合征患者可出現ANA、抗SSA、抗SSB抗體等多種自身抗體，但一般不出現抗dsDNA抗體等系統性紅斑狼瘡的特異性抗體。是否存在繼發性乾燥綜合征，需進一步觀察。⑶淋巴瘤：患者有淋巴結腫大，全血細胞減少，應除外淋巴瘤及其骨髓浸潤等血液系統惡性疾病。但淋巴瘤較少ANA陽性，也不會出現抗ds-DNA抗體陽性。可行骨髓穿刺和淋巴結活檢進行除外。⑷感染某些病毒感染可造成一過性白細胞下降或血小板下降，嚴重化膿性感染還可造成骨髓造血停滯。此患者病程較長，不支持病毒感染；病程中無發熱，無感染中毒癥狀，也不支持感染造成的血小板下降。 4.進一步檢查：⑴骨髓穿刺塗片：可除外血液系統疾病，並且了解骨髓增生情況以指導免疫抑製劑的選擇。⑵超聲心動檢查：了解有無漿膜炎。⑶24小時尿蛋白、尿沉渣、Ccr：以除外腎臟受累。⑷肝功能了解有無免疫抑製劑禁忌證。⑸必要時腮腺造影，涎腺活檢。 5.治療原則：⑴早期使用大劑量糖皮質激素。⑵規律用藥，注意藥物不良反應。⑶治療目的是控制疾病活動，保護臟器功能。 因有血液系統受累，治療應使用大劑量糖皮質激素，可使用潑尼松60mg/d。因為血小板計數目前還大於20×109/L，目前尚無自發出血表現，暫無激素衝擊治療指征。激素治療使血小板計數恢復正常後，激素應逐漸減量。 在激素減量過程中還應使用免疫抑製劑。可選用硫唑嘌呤、環磷醯胺、霉酚酸酯或甲氨蝶呤等藥物。 二） 女性，42歲，主因「尿中泡沬增多3個月，間斷髮熱2個月」入院。 3個月前患者無明顯誘因發現尿中泡沫增多，伴脫髮、間斷頭痛、活動後氣短，未診治。2個月前受涼後發熱，體溫38.5℃，尿中泡沫增多加重、伴腰痛，當地醫院查尿蛋白(++)，抗感染治療後體溫有所下降，此後間斷低熱，T 37.5℃，夜間為重，為進一步診治收入院。自起病以來，患者精神、飲食、睡眠差，體重下降5kg。 查體：T 36.4℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，未見皮疹，雙下肺呼吸音低，未聞及乾濕啰音，心界向兩側擴大，心音低鈍，各瓣膜區未及雜音，腹平軟，脾肋下2cm，質軟無壓痛，左側膝關節以下較對側腫脹。 輔助檢查：血常規：白細胞2.2×l09/L，血紅蛋白96g/L，血小板78×l09/L；ESR 98mm/lh；尿常規：紅細胞30?50個/HP，蛋白（++)；24小時尿蛋白2.6g；血生化：ALB 33.7g/L，Scr 70μmol/L；免疫學檢查：ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，抗Sm抗體(-)，抗SSA抗體（-)，抗心磷脂抗體(+)，C3 0.36g/L，IgG 21.5g/L；心臟超聲：中等量心包積液，主動脈瓣輕度反流；胸部X線片：雙側少量胸腔積液；血管彩色多普勒超聲：左股靜脈血栓形成。 1.初步診斷：系統性紅斑狼瘡，繼發性抗磷脂抗體綜合征，左股靜脈血栓形成。 2.診斷依據：⑴系統性紅斑狼瘡患者為育齡期女性，出現蛋白尿，以外還出現發熱、脫髮，查體發現脾大，輔助檢查發現血細胞計數減少及多漿膜腔積液，應考慮初步診斷的診斷。結合自身抗體檢查結果，依據以下診斷標準，系統性紅斑狼瘡的診斷可以成立：①24小時尿蛋白2.6g；②白細胞2.2×l09/L，血小板78×l09/L；③中等量心包積液；④ANA(+)；⑤抗dsDNA抗體(+)，抗心磷脂抗體(+)等條件。⑵繼發性抗磷脂抗體綜合征，左股靜脈血栓形成患者一側肢體腫脹，超聲發現深靜脈血栓形成，而患者尿蛋白量未達腎病綜合征量，血Alb僅輕度減低，因此血栓形成不能用繼發於腎病綜合征解釋。結合輔助檢查，繼發性抗磷脂抗體綜合征的診斷可以成立，依據有：①超聲見左股靜脈血栓形成；②抗心磷脂抗體(+)。 3.鑒別診斷；⑴原發性腎小球腎炎：蛋白尿為其常見臨床表現，但患者ANA陽性，抗ds-DNA抗體陽性，同時有血液系統受累，不能由原發性背小球疾病解釋，提示患者腎小球疾病為繼發性。⑵特發性血小板減少症：血常規見血小板減少，故要考慮此診斷。但因同時有腎臟受累，同時ANA等多種自身抗體陽性，不支持此診斷。⑶再生障礙性貧血：患者血常規檢查示白細胞計數、血紅蛋白含量及血小板計數均有不同程度下降，應警惕再生障礙性貧血的發生。可行骨髓穿刺除外再生障礙性貧血等血液系統疾病。⑷感染：患者發熱，應警惕感染的發生。但感染較少造成血液系統和腎臟同時受累，也較少造成ANA陽性，不出現抗ds-DMA抗體，因此患者臨床表現不能單純用感染性疾病解釋。⑸淋巴瘤：患者發熱，脾大，因考慮此診斷。但淋巴瘤較少造成ANA陽性，不出現抗ds-DNA抗體，可行骨髓穿刺進一步除外此診斷。 4.進一步檢查：⑴腎臟穿刺活檢：行病理及免疫熒光檢查，了解腎臟病變性質和病理分型，可指導治療方案的制訂。⑵骨髓穿刺：除外血液系統疾病，並了解骨髓增生情況，指導免疫抑製劑的選擇。⑶肝功能：了解有無藥物使用禁忌證。 5.治療原則： ⑴早期治療。 ⑵使用大劑量糖皮質激素並聯合使用免疫抑製劑。 ⑶規律用藥，注意藥物不良反應。 ⑷治療目的是控制疾病活動，保護臟器功能。 因有腎臟和血液系統受累，治療應使用大劑量糖皮質激素，並聯合免疫抑製劑。可使用潑尼松60mg/d，環磷醯胺lg/月或霉酚酸酯2?3g/d。當病情緩解後激素應逐漸減量，並在治療過程中檢測血常規，肝、腎功能，注意藥物不良反應。 ⑸血小板正常後，考慮抗凝治療。 （二）類風濕關節炎 一） 女性，44歲。反覆關節腫痛8年，加重5個月。患者於8年前無明顯誘因出現雙手近端指間關節對稱性腫脹、疼痛，伴晨僵，持續約60分鐘，無發熱、皮疹，予雙氯芬酸治療後癥狀減輕。但此後反覆出現多個關節腫痛，累及雙肘、腕、掌指關節，以雙腕關節為重，雙腕關節漸出現屈曲和背伸受限，雙手握力明顯減退。患者未規律治療。5個月前受涼後患者關節腫痛進一步加重，且出現雙踝關節腫痛，行走及長時間站立疼痛明顯，雙手晨僵，每天持續4小時以上。發病以來，患者自覺口乾、眼乾，每日飲水約2000ml，夜尿增多。睡眠、飲食可，大便如常，體重未減輕。 查體：T 36.5℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，未見皮疹，雙肘關節伸面可見兩個直徑2cm皮下結節，質韌，無壓痛；未及淺表淋巴結腫大；多個齲齒，多個牙齒殘根；心、肺查體未見異常，腹平軟，脾肋下及邊。雙腕關節，雙側第2至第5近端指間關節，雙側第2?4掌指關節腫脹，壓痛陽性；雙側踩關節腫脹。 輔助檢查：血WBC 6.7×l09/L，Hb 103g/L，PLT 282×109/L；IgG 26g/L(正常範圍為7?16g/L)，IgA、IgM及補體正常；RF 203U/ml(正常小於30U/ml)。 1.初步診斷：類風濕關節炎。 2.診斷依據：患者為中年女性，表現為多關節腫痛，累及雙手多個近端指間關節、掌指關節以及雙踝關節；有晨僵，病程長於6周，結合輔助檢查符合以下類風濕關節炎的診斷標準：①晨僵大於1小時；②關節受累為對稱性；③有手關節受累；④有雙側近端指間關節、掌指關節和雙側踝關節等6個關節區受累；⑤RF陽性。 3.鑒別診斷：⑴其他瀰漫性結締組織病：關節腫痛也是系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合征等其他瀰漫性結締組織病的常見表現。患者沒有腎臟、血液系統等其他臟器受累，故系統性紅斑狼瘡診斷依據不足。但患者出現口、眼乾癥狀，查體見多發齲齒，應考慮乾燥綜合征的可能，可查ANA等自身抗體進行鑒別。⑵感染性關節炎：患者為多關節炎，病程中無發熱等癥狀，故不支持。⑶強直性脊柱炎：患者為中年女性，有手關節受累，關節炎為對稱性，故不支持。 4.進一步檢查：⑴抗CCP抗體：RF在類風濕關節炎中的陽性率約為70%，其滴度與疾病活動度有一定的相關性，而且RF陽性的患者更多地出現骨破壞，但RF也見於其他疾病。抗CCP抗體對類風濕關節炎診斷的特異性大於90%，敏感性也近70%，是類風濕關節炎較特異的血清學標誌。因此抗CCP抗體陽性將支持類風濕關節炎的診斷。⑵ANA和抗ENA抗體：對其他瀰漫性結締組織病進行鑒別診斷，尤其是了解有無繼發乾燥綜合征。⑶ESR和CRP：了解患者炎症反應水平。⑷雙手和雙踝的X線片：了解受累關節有無骨破壞。⑸肝、腎功能：了解有無使甩改變病情藥物的禁忌證。⑹胸部X線片：了解有無肺間質病變等類風濕關節炎肺臟受累表現。 5.治療原則：治療目的是改善癥狀，控制病情進展，保護關節功能。積極使用改變病情藥物；且規律用藥，法意藥物不良反應。 此患者可使用甲氨蝶呤，一般4?6周起效，並可聯合應用羥氯喹。羥氯喹對繼發性乾燥綜合征也有一定的治療作用。其他的改變病情藥物，如柳氮磺吡啶、來氟米特也可使用。在治療過程中注意檢測藥物不良反應並評價疾病活動性。在改變病情藥物起效前可使用非甾體抗炎葯控制疼痛。 二） 女性，62歲。多關節腫痛4個月，加重2周。 患者於4個月前無明顯誘因出現腰痛及雙膝關節腫痛，遠距離行走、上下樓梯時加重，休息後可緩解。之後逐漸出現雙踝、雙足及雙手腫脹，伴晨僵約半天，當地醫院就診查CRP 54.5mg/L，予糖皮質激素治療後癥狀緩解。但用藥2周後關節腫痛再次出現，漸累及雙側掌指關節、腕關節。近2周來關節腫痛明顯加重，伴雙足背可凹性水腫，為進--步診治收入院。患者自發病以來精神可，飲食、睡眠稍差，大小便如常，近期體重無明顯變化。 查體：T 36.2℃，P 90次/分，R 17次/分，BP 130/70mmHg，雙肺清，未聞及干、濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，全腹未及包塊，無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。雙腕關節、雙手指間關節、雙踝關節輕微腫脹，壓痛（+)，雙膝關節腫脹明顯，壓痛（+)，浮髕試驗(+)。 輔助檢查：ALT 21IU/L，AST 28IU/L，Scr 87μmol/L；尿酸 403μmol/L；CRP 54.7mg/L；ESR 55mm/h，RF（-），抗CCP抗體(+)。雙手X線片：骨質疏鬆，腕骨邊緣見小的骨侵蝕；雙膝關節正側位片：關節間隙未見變窄，雙側脛骨平台內側緣、髁間嵴、髕骨後緣增生。 1.初步診斷：類風濕關節炎。 2.診斷依據：病史和查體顯示患者有雙手多個掌指關節、雙腕，以及雙膝關節的關節炎；有晨僵，病程達到6周，雖然RF陰性，結合影像學檢查，符合以下類風濕關節炎診斷標準：①晨僵大於1小時；②關節受累為對稱性；③有手關節受累；④有雙側掌指關節，腕關節和膝關節等6個關節區受累；⑤X線片見腕骨邊緣小的骨侵蝕。此外抗CCP陽性也支持類風濕關節炎的診斷。另外患者為老年女性，還可診斷膝骨關節炎，依據有：①病史中有活動後膝關節疼痛；②X線片見雙膝關節骨質增生。 3.鑒別診斷：⑴其他瀰漫性結締組織病：關節腫痛也是系統性紅斑狼瘡等其他瀰漫性結締組織病的常見表現。但患者沒有皮膚、腎臟、血液系統受累，故其他結締組織病診斷依據不足，可查ANA等自身抗體進行鑒別。 ⑵痛風：患者尿酸水平較高，耍警惕痛風發生，但患者為持續性多關節炎不支持此診斷。⑶感染性關節炎：患者為多關節炎，病程中無發熱等癥狀，故不支持。 4.進一步檢查：⑴抗ANA和抗ENA抗體：系統性紅斑狼瘡等瀰漫性結締組織病可出現不同的抗體。⑵雙踝的X線片：了解受累關節有無骨破壞。 ⑶關節液撿查：偏振光顯微鏡下找晶體，如發現尿酸結晶可確立痛風的診斷；並行細菌培養，如培養陽性可確立感染性關節炎的診斷。⑷血常規：了解有無藥物治療禁忌證。⑸胸部X線片：了解有無肺間質病變等類風濕關節炎肺臟受累常見表現。 5.治療原則：此患者可使用甲氨蝶呤，並聯合應用羥氯喹、柳氮磺吡啶或來氟米特中的一種。可使用非甾體抗炎葯控制疼痛。因炎症反應重，可在治療初期使用小劑量激素，腫瘤壞死因子拮抗劑也是很好的治療選擇。 十一、兒科疾病 （一）小兒肺炎 患兒，男，1歲6個月。發熱伴咳嗽5天，加重1天就診。5天前開始發熱，體溫38.5℃，輕咳，鼻塞。外院診斷為「上呼吸道感染」，口服小兒感冒顆粒及布洛芬退熱治療。幾天來體溫波動在38?38.5℃，服用布洛芬後暫時退熱，幾小時後體溫復升。1天來咳嗽加重，連聲咳，有痰，呼吸急促，時有咳嗽後嘔吐。為進一步診治來我院。患病以來患兒食慾不佳，精神略差，二便未見異常，睡眠尚可。 查體：T 38℃、P 136次/分，R 36次/分，神志清，皮膚未見皮疹及出血點。咽部充血。呼吸略促，可見輕度三凹征，口周無發紺，雙肺可聞及散在中、細濕啰音。心率136次/分，心音尚有力，律齊，未聞及雜音。腸鳴音正常，肝臟肋下1.5cm，脾未觸及。腦膜刺激征(一)。 輔助檢查：血常規：WBC 16.0×109/L，N 0.70，L 0.30；Hb 99g/L，PLT 160×109/L，CRP 30mg/L。 1.初步診斷與診斷依據：⑴支氣管肺炎：①發病年齡：1歲6個月幼兒，急性起病；②呼吸道癥狀：發熱、咳嗽有痰、氣促；③查體：雙肺可聞及散在中、細濕啰音；④血常規示WBC高，中性粒細胞高，CRP高。⑵貧血：輕度。 2.鑒別診斷：⑴急性支氣管炎：以咳嗽為主要癥狀，可有發熱或不發熱。肺部可聞及干啰音或粗大濕性啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。此患兒雙肺聞及中、細濕啰音與此病不符。⑵支氣管異物：有異物吸入史，突然出現嗆咳，雙肺體征不對稱，病程遷延。此患兒雙肺聞及中、細濕啰音，無雙肺體征不對稱與此病不符。⑶支氣管哮喘：反覆發作的喘息，肺部聞及喘鳴音，過敏體質，家族中有哮喘或過敏性鼻炎史。此患兒既往無反覆喘息史，聽診雙肺聞及中、細濕啰音與此病不符。⑷肺結核：病程遷延，有結核接觸史，發熱、咳嗽但肺部啰音不明顯。此患兒雙肺聞及中、細濕啰音與此病不符。 3.進一步檢查：⑴病原學檢查：痰細菌培養和塗片。⑵胸部X線檢查：明確肺部病變程度。⑶生化檢查：了解肝腎功能及電解質變化。⑷必要時監測血氣分析，以指導治療。 4.治療原則：⑴一般治療及護理：室內空氣流通，溫度為18?20℃，濕度為60%為宜。給予營養豐富的飲食，重症患兒可給予腸道外營養。經常變換體位和拍背，注意隔離。保持水電解質及酸鹼平衡。⑵抗生素治療：選擇青黴素或頭孢類抗生素。⑶對症治療：有煩躁、口周發紺應吸氧：清除鼻腔分泌物及吸痰；霧化吸入：高熱時應予以物理降溫或藥物退熱。 （二）小兒腹瀉 患兒，男，8個月。腹瀉、發熱伴嘔吐2天，加重1天伴尿少。於2012年10月就診。2天前開始腹瀉，每日10餘次，為蛋花狀水樣便，量多，無膿血，無腥臭味。有發熱，輕咳，時有嘔吐，為奶汁。1天來嘔吐加重，達5?6次。精神差，尿量明顯減少，近6小時無尿。 查體：T 38℃、P 126次/分，呈嗜睡狀，皮膚千燥，彈性差，眼窩、前囟深凹，手腳涼。唇乾、色紅，咽充血明顯。呼吸較深長，心率126次/分，心音低鈍，律齊，未聞及雜音。腸鳴音10次/分，肝脾未觸及。無腦膜刺激征。 輔助檢查：血常規：WBC 6.0×109/L，N 0.30，L 0.70；血鈉126mmol/L，血鉀3.6mmol/L。糞常規：黃色稀便，白細胞0?1個/HP。 1.初步診斷與診斷依據：⑴嬰兒腹瀉病(輪狀病毒腸炎可能性大)：①發病年齡與季節：8個月嬰兒，秋季起病；②消化道癥狀：腹瀉，每日10餘次，蛋花狀水樣便，無腥臭，無膿血，伴有嘔吐；③低熱伴上呼吸道感染癥狀：輕咳，咽紅；④糞便常規有少量白細胞，血常規示WBC正常。⑵重度低滲性脫水：①重度脫水：皮膚乾燥、彈性差，手腳涼，眼窩、前囟深凹，唇乾，心音低鈍，尿少，近6小時無尿；②低滲性脫水：血鈉降低，＜130mmol/L。⑶代謝性酸中毒：①腹瀉重，有明顯脫水；②唇紅，呼吸深長。 2.鑒別診斷：⑴生理性腹瀉：多見於6個月以內嬰兒，除大便次數増多外，無其他癥狀，不會出現脫水、酸中毒，不影響生長發育。⑵細菌性痢疾：可有發熱，全身癥狀重。大便次數多，但量少，應有膿血便。糞便常規有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。⑶壞死性小腸炎；中毒癥狀重，嘔吐更頻繁，常伴高熱，有腹痛、腹張，糞便呈暗紅色，漸出現赤豆湯樣血便，常伴體克。⑷小腸吸收障礙的腹瀉：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，過敏性腹瀉等。 3.進一步檢查：⑴糞便查輪狀病毒抗原、抗體，必要時糞便培養，以明確病原。⑵血氣分析，以了解酸中霉的程度。⑶查肝腎功能，以了解重度脫水對肝腎功能的影響。⑷監測血氣分析、血電解質的動態變化，以指導治療。 4.治療原則： ⑴糾正脫水(靜脈補液）：①第1日補液總量：累積損失量+繼續損失量+生理需要量，重度脫水約150?180ml/kg。②溶液性質：主要用2/3張含納液(4：3：2液)，首批用2：1等張含鈉液擴容。 輸液步驟：先快後慢，首批2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分鐘輸入。 ⑵糾正酸中毒：按公式計算補NaHCO3的量，先給予半量，再槪據病情與血氣分祈結果考慮是否繼續補充。 ⑶有尿後補鉀：根據血鉀結果，調整不見量。 （三）營養性維生素D缺乏牲佝僂病 患兒，女，4個月。煩鬧，多汗伴睡眠不寧15天。於當年4月就診。近半個月來不明原因煩吵、哭鬧、出汗多、睡眠不寧，無發熱、咳嗽、腹瀉。最近吃奶欠佳。足月順產，生後母乳餵養，尚未添加輔食或其他。 查體：T 36.8℃、P 104次/分、體重5500g、身長65cm。一般情況尚好，哭吵，頭髮稀疏，枕部脫髮，枕骨按壓有乒乓球樣感，無方顱。胸廓無畸形。雙肺（-），心（-），腹稍膨隆，肝肋下1.5cm質軟，脾肋下未及。 1.初步診斷：維生素D缺乏性佝僂病（活動期)。 2.診斷依據：⑴發病年齡與季節：4個月嬰兒，冬季出生，接觸陽光相對少。⑵餵養方式：母乳餵養，未添加維生素D。⑶神經興奮性増高的表現：煩闊、多汗、脫髮。⑷典型骨骼改變：6個月以內枕部有乒乓球樣感，即顱骨軟化，而其他骨骼改變尚未出現。 3.鑒別診斷： ⑴病因不同的其他佝僂病；如低血磷抗維生素D佝僂病，其發病年齡稍晚，大都在1歲以後，且在2?3歲後仍有活動性佝僂病表現。其他的尚有遠端腎小管性酸中毒、維生素D依賴性佝僂病、腎性佝僂病、肝性佝僂病等。 ⑵蛋白質-熱能營養不良：可有煩躁不安、哭鬧、頭髮稀疏等，但主要是體重不增、繼而減輕、消瘦等，一般無明顯佝僂病的骨骼改變。 4.進一步檢查： ⑴血生化檢查：血鈣、磷、鎂、鹼性磷酸酶。血25-(OH）D3的測定為最可靠的診斷指標(但尚未普及)。 ⑵骨骼X線片；長骨鈣化帶消失，千骺端呈毛刷樣、杯口狀改變等。 ⑶若需鑒別診斷，可查血PTH、血氣分析、血電解質、肝腎功能等。 5.治療方案： ⑴控制活動期：口服維生素D2 50?100μg/d(2000?4000UI/d)，或1，25-(OH)2D3 0.5?2.0μg/d，療程約1個月，改預防量維生素D400?800IU/d。 ⑵加強營養，及時添加輔食，堅持戶外活動，適當補鈣。 （四）小兒常見發疹性疾病 患兒，男，2歲。高熱3天，出疹1天。3天前開始發熱，體溫高，伴咳嗽、流涕、眼紅、流淚、畏光。食慾差，精神不振。今起顏面、軀幹出疹，仍有高熱，咳嗽加重，氣急，伴嘔吐2次，大便稀，一日3次。平素體弱，未按規定進行預防接種。 查體：T 39.5℃、P 140次/分、R 42次/分。神清、嗜睡，呈發熱面容，呼吸急促，顏面、耳後、頸部及軀幹部可見密集紅色斑丘疹，四肢亦可見稀疏紅色斑丘疹，眼結膜充血，咽紅，頰黏膜充血、粗糙，可見灰白色點狀疹。雙肺明顯中、細濕啰音。心率140次/分，未聞雜音。腹較膨隆，肝脾不大。神經系統查無異常。 輔助檢查：血常規：WBC 4.5×109/L，N 0.25，L 0.75。糞常規(-)，尿常規(-)。 1.初步診斷與診斷依據： ⑴麻疹：①發熱與出疹：高熱3天出疹，出疹時仍高熱，皮疹從顏面、頸部到軀千，再到四肢，皮修呈密集紅色斑丘疹，頰黏膜見Koplik斑。②上呼吸道炎表現：幵始有明顯咳嗽、流涕，特別是有眼結膜充血、流淚、畏光的表現。③未進行正規預防接種。④血白細胞減少，淋巴細胞相對增多。 ⑵合併肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②雙肺明顯中、細濕啰音。 2.鑒別診斷： ⑴風疹：皮疹形狀、血象與麻疹相似，但多在發熱半天至1天出疹，全身癥狀較麻疹輕。 ⑵幼兒急疹：高熱3?5天出疹，皮疹1天出齊，為紅色斑丘疹，與麻疹相似，但疹出時熱退。 ⑶猩紅熱：高熱、癥狀重與麻疹相似，但發熱1?2天出疹，皮膚瀰漫充血，密集針尖大小丘疹，有咽峽炎、楊梅舌、環口蒼白圈等特殊表現，同時血象髙，以中性粒細胞增高為主。 ⑷水痘：可有發熱、食慾缺乏等，但皮瘮除斑疹、丘擎外，還有水皰。 3.進一步檢查： ⑴血清學檢查：特異性抗體與抗原檢測。 ⑵胸部X線檢查：了解肺部情況。 ⑶心電圖與心肌損害血生化指標檢查：如肌酸激酶（CK)、乳酸脫氫酶(LDH)和肌鈣蛋白等，以了解是否並發心肌炎。 4.治療原則：⑴一般治療：保持空氣新鮮，五官清潔，注意營養、水分供給。⑵對症治療：體溫＞40℃時適當降溫；煩躁時適當鎮靜；頻咳時止咳；繼發感染給予抗生素等。⑶併發症治療：治療肺炎。 十二、傳染病 （一）病毒性肝炎 一） 男性，28歲。HBsAg陽性20年，肝功異常5年。20年前體檢發現HBsAg陽性，當時肝功能正常，無明顯癥狀。5年前開始ALT升高，HBeAg及HBV DNA均陽性，服用中藥或保肝葯治療，ALT時而正常或升高。一周前工作忙感乏力，化驗ALT 200IU/L來診，除有輕度乏力外無其他癥狀。無其他疾病，無煙酒嗜好，無輸血及服用損肝葯史，家中母親及姐姐均為乙肝。查體：一般情況良好，無黃疸，肝病面容，肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，脾側位可及。 輔助檢查：血常規正常，ALT 250IU/L，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。 1.初步診斷：病毒性肝炎，乙型，慢性，HBeAg(+)。 2.診斷依據：發現乙肝己20年，有乙肝家族史。近5年ALT異常，HBV複製，從未進行規範抗HBV治療。近日化驗肝功能異常，HBeAg陽性。 3.進一步檢查：⑴HBV DNA，以證實有否HBV複製及程度。⑵應檢測HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體，以除外合併其他肝炎病毒感染。⑶進行B型超聲檢查及AFP，以除外是否有肝硬化或肝癌。 4.鑒別診斷： ⑴有否其他嗜肝病毒感染。 ⑵藥物性肝炎：無服用損肝葯史，可除外。 ⑶其他原因引起的肝損傷，如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝。血常規及B型超聲檢查。 5.治療原則：按國內外乙型肝炎治療指南要求，應進行規範的抗HBV治療。按病情及患者意願選擇。 ⑴首選治療：普通IFN-α5MU隔日一次皮下或肌內注射，或長效IFN-α(PEG-IFN-α2a，派羅欣180μg或PEG-IFN-intro-α2b，佩樂能1.0?1.5μg/kg)，皮下注射，每周一次。如半年有效應用至少一年。應密切觀察及時處理其副作用，必要時需及時調節藥物劑量。 ⑵亦可選用核苷（酸）類似物治療。按療效及耐葯變異情況，可選用以下一種： 恩替卡韋0.5mg，每日一次，空腹（服藥前後各2小時）服用。 替比夫丁600mg，每日一次，口服。 拉米夫丁100mg，每日一次，口服。 阿德福韋酯10mg，每日一次，口服。 需長期服用，停葯指標是ALT正常，HBV DNA檢測不出，HBeAg血清學轉換後至少一年以上。此間必須密切監測HBV DNA及肝功能，一旦有HBV DNA突破，立即進行HBV變異檢測，並及時調整治療。 二） 女性，40歲，半年前因結腸癌行手術治療，術中曾輸血800ml，術後一個月開始應用抗腫瘤的化學治療。術後觀察肝功能，第一個月肝功能正常，第二個月發現ALT升高，同時伴有輕度乏力及食慾減退，而停用化療藥物。 查體：一般情況尚好，無黃疸、皮疹及淋巴結腫大，肝脾肋下未觸及。 輔助檢：血常規正常，ALT 200IU/L，AST 150IU/L，ALB45g/L，TBil 10umol/L。 1.初步診斷：病毒性肝炎，丙型，急性。 2.診斷依據：有手術及輸血史，術後2個月出現肝功能異常，有輕度肝炎癥狀。 3.進一步檢查：抗HCV(+)，HCV RNA 6×106拷貝/ml；抗HBs、抗HBe、抗HBc(+)，HBV DNA（-）。B型超聲檢查示「瀰漫性肝損害，脾不大，有脂肪肝」。最後診斷：急性丙型肝炎，結腸癌術後，脂肪肝。 4.鑒別診斷：⑴乙型肝炎。⑵藥物性肝炎：抗腫瘤化療藥物可能引起肝損害，應停葯觀察。⑶結腸癌肝轉移；應進行B型超聲或其他影像學檢查。 5.治療原則： ⑴暫停用化療藥物。 ⑵抗病毒治療：因急性丙型肝炎極易慢性化，急性期確診即應迸行抗病毒治療。 派羅欣180ug或佩樂能1.0?1.5ug/kg，皮下注射每周一次，療程半年（慢性丙肝抗HCV治療，療程至少一年)。聯合應用利巴韋林800?1000mg/d(不小於11mg/kg)，分次口服。密切觀察並及時處理藥物的副作用，必要時調整藥物劑量。 ⑶適當控制飲食及體重 三） 男性，54歲，因1周來發熱2天，伴乏力、食慾缺乏、眼黃、尿黃入院。化驗：ALT 860U/L，AST 620U/L，TBil 260umol/L，DBil 160umol/L。病前2個月到泰國旅遊20多天，多在餐館進餐及進食生冷食物。 查體：一般情況良好，皮膚鞏膜明顯黃疸，腹部平軟，肝、脾肋下均可及。輔助檢查：ALT 1500U/L、AST 1200U/L、TBil 80umol/L。 1.初步診斷：病毒性肝炎，急性黃疸型。 2.診斷依據：中老年患者急性起病，明顯消化道癥狀及黃疸。有不潔飲食史。肝功能明顯異常。 3.進一步檢查：⑴抗HAVIgM、HBsAg、抗HCV及HCV RNA均（一），抗HEV(+)。⑵PTA70%，除外重型肝炎。⑶B型超聲檢查示「瀰漫性肝損害，膽囊不大，脾厚4cm，肝內外膽管無擴張」 最後診斷：病毒性肝炎，急性黃疸型，戊型。 4.鑒別診斷：⑴其他型病毒性肝炎，包括不同病毒及不同臨床型。應檢測A、B、C、D、E型肝炎病毒抗原抗體及PTA(除外重型肝炎)。⑵重型肝炎：年齡大，癥狀及黃疸較重。⑶藥物性肝炎：詢問無服用損肝葯史。⑷肝膽系統腫瘤：通過B型超聲及其他影像學檢查。 5.治療原則：⑴卧床休息，消化道隔離，清淡飲食，入量不足可靜脈補充液體。⑵靜脈應用甘草酸及維生素K1。⑶如黃疸特續不退應警惕發展為重肝，可用血漿置換等人工肝支持治療，必要時須進行肝移植。 （二）細菌性痢疾 一） 男性，46歲，農民，半年來腹痛、腹瀉。 半年來腹痛、腹瀉，大便每日2?3次，不成形，有時有黏液，勞累及進食不當後加重。半年前有急性菌痢史，當時服藥治療一大癥狀好轉即停葯。大便鏡檢有大量白細胞及少量紅細胞。 1.初步診斷：慢性痢疾。 2.診斷依據：半年前有急性菌痢史，當時抗菌治療時間短，病情拖延半年未愈。大便鏡檢有大量白細胞及少量紅細胞。 3.進一步檢查：大便培養，結腸鏡檢查。 4.鑒別診斷：⑴慢性非特異性結腸炎。結腸腫瘤。 5.治療原則：生活規律避免勞累，少渣易消化飲食。根據大便細菌葯敏結果選擇敏感的抗菌藥物，可延長療程或多療程治療，可配合藥物保留灌腸治療，直至癥狀消失，大便細菌培養陰性。可輔助應用微生態製劑。 二） 患兒5歲，6小時來高熱，2小時來抽搐。6小時來突然發冷、寒戰、高熱，2小時來抽搐2次於8月5日來診。居住北京郊區農村，飲食衛生差。 查體：T 40℃，BP 70/50mmH，神志恍惚，頸無抵抗，四肢發涼。 輔助檢查：血WBC 15×109/L 1.初歩診斷：中毒型菌痢(混合型)。 2.診斷依據：兒童多發，夏季發病，飲食衛生差。突起高熟、抽搐、低血壓及神志恍惚；血WBC升高。 3.進一歩檢查：灌腸采便檢査，鏡檢；白細胞多數，紅細胞3?5個/高倍視野。大便細菌培養福氏痢疾桿菌，血培養（-），最後診斷：中毒型菌痢（混合型）。 4.鑒別診斷：⑴流行性乙型腦炎：兒童及夏、秋季多發，起病急，高熱、頭痛、意識不清、抽搐。腰穿腦脊液檢查有變化，大便檢查正常，血清乙腦特異性抗體IgM陽性。⑵流行性腦脊髓膜炎：亦可有高熱、意識不清及抽搐。皮膚黏膜有瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。腦脊液檢査壓力高，化膿性變化，培養出腦膜炎雙球菌。⑶敗血症：可通過大便檢查、腦脊液檢查及血培養鑒別。 5.治療原則：立即抗休克、有效抗菌藥物及支持、對症治療（參照本節正文）。 （三）流行性腦脊髓膜炎 一） 男性，20歲，2天來發熱、頭痛，加重1天於1月15日來診。體溫39℃多，伴畏寒，頭痛，服感冒藥無效。今日頭痛加重、頻繁嘔吐來診。一個月前從甘肅來京務工，生活條件差。 查體：T 59.8℃，P 120次/分，BP 130/80mmHg，神志清，煩躁，全身皮膚散在多個皮疹，壓不褪色，頸抵抗，克氏征(+)。 化驗：血WBC 20×l09/L，N 0.95，Hb 150g/L。 1.初步診斷：化膿性腦膜炎，流行性腦脊髓膜炎可能性大。 2.診斷依據：青少年，冬、春季發病；高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點及腦膜刺激征(+)。血WBC明顯升高。 3.進一步檢查：腰穿腦脊液檢查；壓力200mmH20，外觀渾濁，有核細胞5000×l06/L，多核細胞0.9，蛋白明顯升高，糖、氯化物降低；塗片檢出革蘭陽性雙球菌，培養出腦膜炎奈瑟球菌，是確診流腦的依據。 4.鑒別診斷：⑴其他化膿菌腦膜炎：其他化膿菌腦膜炎無皮膚瘀點，最重要的是檢出不同致病菌。⑵腎綜合征出血熱：亦是冬季發病，發熱、皮膚瘀點、血白細胞升高。本病有明顯腎損害，皮膚水腫、充血；有發熱期、低血壓休剋期、少尿期、多尿期及恢復期5期經過。漢坦病毒抗體陽性。 5.治療原則：⑴病原治療：首選青黴素治療，800萬U，每日3次靜脈輸入，療程5?7日。⑵對症治療：急性期用甘露醇靜脈快速輸入，以減輕腦水腫。高熱、煩躁可用退熱、鎮靜葯。 二） 男孩，2歲，2天來發熱、拒食、嘔吐，半天來加重於2月1日來診。體溫40℃ 精神委靡，頻繁嘔吐，不進食。今晨發現神志不清，無尿。3天前隨父母來京旅遊。 查體：T測不出，BP 50/30mmHg，精神高度委靡，皮膚散在多數瘀點、疲斑，瘀斑中央有壞死。頸無明顯抵抗，前身皮膚冰涼、發花、發紺。 化驗：血WBC 30×109/L。N 0.95，PLT 30×l09/L。血氣分析示代謝性酸中毒。 1.初步診斷：暴發休克型流腦可能性大。 2.診斷依據：兒童，冬、春季發病；臨床表現為高熱、皮膚大量瘀點瘀斑及感染性休克。化驗血白細胞及中性粒細胞明顯升高，血氣分析示代謝性酸中毒。 3.進一步檢查：瘀點塗片檢出革蘭陰性雙球菌，血培養出腦膜炎奈瑟球菌確診。 4.鑒別診斷：主要與其他感染性休克鑒別。 ⑴敗血症：其他細菌敗血症發病無季節性，無大量瘀點、瘀斑。血培養出不同致病菌。 ⑵腎綜合征出血熱：亦是冬季多發，有發熱、皮膚出血點及休克。但有明顯腎損害，有發熱期、低血壓休剋期、少尿期、多尿期及恢復期5期經過。血白細胞明顯升高，可有異型淋巴細胞；血清漢坦病毒特異性抗體陽性確診。 5.治療原則：⑴病原治療：首選大劑量青黴素靜脈輸入，亦可應用三代頭孢菌素。⑵強效抗菌治療的同時，應抗休克及防治DIC治療。擴充血容量是糾正休克的重要措施，及時糾正酸中毒，以提高心肌收縮力，改善微循環，防止DIC的發生。經擴容、糾酸後，休克仍未糾正者，可用血管活性藥物。毒血症嚴重者可用腎上腺皮質激素，地塞米松每日10?20mg，或氫化可的松每日300?500mg靜脈滴注，一般不超過3日。DIC早期應用肝素治療，0.5?1mg/kg，靜脈滴入，4?6小時一次。 （四）艾滋病 一） 男性，32歲，因低熱、腹瀉3個月就診，體溫37?38℃，大便每日7?10次，稀便，無膿血黏液，伴乏力、消瘦。患者7年前曾到泰國打工3年。體檢：T 37.8℃，慢性病容，消瘦，肛門周圍有皰疹，鏡檢偶可見血細胞。 1.初步診斷：艾滋病。 2.診斷依據：有泰國打工史，當地為艾滋病高發區，有被感染的可能；臨床表現有長期低熱、慢性腹瀉、消瘦及肛周皰疹，提示可能有皰瘮病毒及其他病原體如隱孢子蟲感染。 3.進一步檢查：抗HIV，包括ELISA法及確認試驗，H1VRNA、血常規、CD4+淋巴細胞計數、大便常規、培養、潛血試驗，以明確有否腸道感染及病原，纖維結腸鏡檢查明確腸道病變性質，尤其要除外腸道腫瘤。 4.鑒別診斷：應與結核病及其他病原的慢性腹瀉及腫瘤鑒別。 ⑴慢性腹瀉：伴乏力、低熱、消瘦，應與慢性腸道炎症、腸結核、腸道腫瘤鑒別。 ⑵結核病：長期低熱、消瘦。 5.治療原則：①治療併發症；②抗H1V冶療：如可選用ZDV+3TC+IDV。 二） 患者男性，40歲，近3個月來低熱，咳嗽、消瘦。 體檢：T 37.7℃，慢性病容，消瘦，腋下、頸部淋巴結腫大，無壓痛，口腔黏膜布滿白斑。近2年常吸毒。輔助檢查：抗HIV(+)，包括ELISA法及確認試驗，HIVRNA 5×106拷貝/ml；口腔黏膜白斑塗片及培養檢出白念珠菌。 1.初步診斷：AIDS。 2.診斷依據：有靜脈吸毒史，為HIV感染高危人群；有長期低熱、咳嗽、消瘦，有淋巴結腫大及口腔黏膜白斑。 3.進一步檢查：血常規、CD4+淋巴細胞計數、X線胸片、淋巴結活檢。 4.鑒別診斷：⑴結核病：長期低熱、咳嗽、消瘦、淋巴結腫大。⑵腫瘤：長期低熱、咳嗽、消瘦、淋巴結腫大。 5.治療原則：①治療併發症；2抗HIV治療：D4T+3TC+NVP。 十三、其他 （一）軟組織急性化膿性感染 男63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒、發熱5天。患者於5天前感覺右背部疼痛不適，觸及約3cn 直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發熱、食慾減退和全身不適。2天前家人發現腫塊表面有小膿點，曾間斷服用「消炎藥」，無明顯效果。患糖尿病10餘年，服藥治療，但已半年未就醫檢，否認藥物過敏史。 查體：T 39℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。發育營養中等，全身皮膚黏膜無黃染。雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。 外科檢查：右背上方，肩胛骨內側可見約6cm×5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數個膿點，個別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。右腋可及淋巴結數枚，最大者約2cm×1.5cm輕度觸痛。 輔助檢查：血白細胞21.0×l09/L，中性粒細胞0.86。 1.初步診斷：背癰，2型糖尿病。 2.診斷依據：⑴近期發生肩背部腫塊，伴有發熱等全身中毒癥狀。⑵局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛並有多個膿頭，伴局部淋巴結腫大。⑶血白細胞計數上升，中性粒細胞比例增高。⑷有糖尿病病史。 3.鑒別診斷：⑴癤病：多發癤腫雖然可能發生在一個區域內，但不會這樣集中在一個類圓形的範圍內，鄰接相連，同時發生感染。⑵急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎症表現及全身感染中毒癥狀，但其病變擴散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個毛囊同時發生感染的表現。 4.進一步檢查：⑴血、尿常規及血生化檢查：協助了解患者體質情況，包栝有無貧血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。⑵膿液細菌培養與藥物敏感試驗：為進一步選擇抗生素治療作準備。 5.治療原則：⑴應用抗感染藥物，做好術前準備。⑵手術治療，切開引流(靜脈麻醉下作「+」或「++」形切口）。 （二）急性乳腺炎 女，29歲。初產後4周。左乳房疼痛，乏力3天。測體溫為39.5℃，查體發現左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。血WBC 13×109/L，N 0.8。 1.初步診斷：急性乳腺炎。 2.診斷依據：⑴哺乳期4周，初產婦，為急性乳腺炎高發人群；⑵乳房有紅腫熱痛，伴發熱、乏力等全身癥狀；⑶白細胞及中性粒細胞均高。 3.鑒別診斷：⑴乳房內積乳囊腫：無局部的紅、腫，亦無發熱等全身表現。患者局部紅腫及全身發熱表現不支持此診斷。⑵乳房皮膚丹毒：全身毒血表現明顯，但局部疼痛較輕。乳房實質鬆軟，無炎性腫塊捫及。患者局部疼痛明顯且有局部腫塊，不支持此診斷。 4.進一步檢查：⑴乳汁細菌培養，膿腫形成後行細針穿刺後細菌培養，可以做藥物敏感試驗。⑵乳房B超檢查，除外膿腫形成。 5.治療原則：⑴消除感染、排空乳汁，患側乳房停止哺乳，感染嚴重時應終止泌乳。⑵膿腫形成前應用抗生素治療。⑶膿腫形成後行切幵引流。 （三）乳腺癌 女性，40歲。發現右乳腫塊5天，無疼痛發熱。體檢發現右乳房外上象限近乳暈區有一3cm×2cm的腫塊，質硬，邊界不清，活動度差，無壓痛。右腋下可觸及一枚1.5cm×lcm質韌淋巴結。鉬靶X線檢查見圖6-27。
1.初步診斷：右乳腺癌。 2.診斷依據：⑴病史：無痛性腫塊。⑵體征：質硬不光滑，分界不清，活動度差的腫塊。右腋下淋巴結腫大。⑶鉬靶X線檢查：可見邊界不規則、呈毛刺狀的高密度影。 3.鑒別診斷：⑴纖維腺瘤 常見於青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動度好。鉬靶X線檢查提示邊界清晰的腫塊影。本患者的臨床體格檢查及鉬靶X線檢查發現的腫塊特徵不支持纖維腺瘤。⑵乳腺囊性增生病 有乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無明顯邊界，即無局限性的腫塊。本患者的臨床體格檢查及鉬靶X線檢查均發現有腫瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。 4.進一步檢查：⑴B超檢查：可以表現為後方回聲衰減的低回聲團塊。⑵核心針活組織檢查：從病理組織學可以明確乳腺癌的診斷。 5.治療原則：⑴積極術前準備行乳腺癌改良根治術。⑵術後依據病理檢查結果，合理採用化學療法與放療、內分泌治療、免疫治療等綜合治療，可提高療效。 （四）一氧化碳中毒 男性，25歲，農民工，發現昏迷半小時被他人通來急診。早晨8時鄰居喚之不醒，並發現其大小便失禁，居室內生有爐火。遂送往急救室搶救。既往體健。同室居住者有頭暈、嘔吐癥狀。 查體：T 36.0℃，P 76次/分，R 16次/分，BP 100/60mmHg。神志不清，壓眶有反應，皮膚鞏膜無黃染。雙側瞳孔對稱，約3?4mm。口唇呈櫻桃紅色。心肺檢查無異常。腹平軟，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。腦膜刺激症陰性。 輔助檢查：血常規正常，肝腎功能正常。頭部CT未見異常。 1.初步診斷：急性一氧化碳中毒。 2.診斷依據：青年患者，急性起病，既往體健。有吸入較高濃度一氧化碳的可能性。同室者有類似中毒癥狀。意識障礙，口唇呈櫻桃紅色，雙側瞳孔大小、形態正常，腦膜刺澈征陰性。 3.鑒別診斷：⑴腦出血：中老年患者多見，多有誘因（如勞累或情緒激動等），驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現。⑵有機磷殺蟲劑中毒：診斷的關鍵點在於確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現，全血膽鹼酯酶活力降低。⑶巴比妥類藥物中毒：巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉鬆弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內或排泄物化學檢測有助於明確診斷。 4.進一步檢查：⑴血液COHb測定 用於一氧使碳中毒的診斷和分級。⑵血糖及血電解質檢測 用於判斷有無低血糖、糖尿病及其併發症。⑶排泄物或嘔吐物的毒物其代謝物測定 判斷有無中毒、毒物的種類和毒性。⑷腦電圖檢查 腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。⑸必要時，可複查頭部CT：可判斷有無腦水腫，對與腦血管意外等疾病的鑒別也有幫助。 5.治療原則：⑴將患者移至空氣新鮮處休息，注意保暖，保持呼吸道通暢。⑵糾正缺氧：吸氧或高壓氧艙治療。⑶防治腦水腫：可酌情考慮應用20%甘露醇靜脈快速滴注、注射呋塞米和糖皮質激素等藥物。⑷促進腦細胞代謝：可應用ATP，輔酶A，細胞色素C，大量維生素C等。⑸防治併發症和後發症：加強護理，防止壓瘡，防治感染。 （五）有機磷殺蟲藥中毒 女性，48歲。神志不清、口吐白沫半小時。半小時前家人發現患者神志不清、口吐白沫。由急救車送至急診室。1日前患者曾與家人發生過劇烈口角。既往體健，無煙酒嗜好。 查體：T 36.1℃，P 52次/分，R 12次/分，BP 85/60mmHg。神志不清，呼之不應，壓眶無反應。全身皮膚多汗，鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。雙側瞳孔對稱、等大（約1mm)。胸廓對稱，呼吸淺慢，不規律，雙肺布滿濕啰音，叩診心界無擴大，心率52次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未及，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。腦膜刺激征陰性。 輔助檢查：血常規：WBC 10.2×l09/L，中性85%，RBC 3.64×1012/L，Hb 118g/L，PLT 114×109L。尿常規正常；肝、腎功能、血糖及電解質均正常。 1.初步診斷：急性有機磷中毒。 2.診斷依據：有明確誘因。既往體健。主要表現為毒蕈鹼樣、煙鹼樣癥狀、體征及意識障礙。血尿常規、肝腎功能、血糖及電解質均正常。 3.鑒別診斷：⑴中暑：多發生在空氣溫度高，空氣不流通的場所，年老體弱者好發。⑵安眠藥中毒：如巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉鬆弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內或排泄物化學檢測有助於明確診斷。⑶腦出血：中老年患者多見，多於一定誘因（如勞累或情緒激動等)作用下驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現。 4.進一步檢查：⑴監測血常規、尿常規，糞便常規+OB，可判斷是否合併感染、腎損害、消化道出血。⑵監測肝腎功能、血電解質及血氣變化。⑶監測膽鹼酯酶活力，必要時行嘔吐物或排泄物毒物及代謝產物測定，用於判斷療效、指導用藥。⑷床旁心電圖、胸片，必要時行超聲心動圖檢查。⑸必要時行頭部CT或磁共振檢查，腦電圖可用於診斷及鑒別診斷。 5.治療原則：⑴迅速清除毒物：脫去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮膚，洗胃。⑵解毒藥的應用：①膽鹼酯酶復活劑：如解磷定、氯解磷定、雙復磷。②抗膽鹼葯阿托品的使用：可根據病情變化給葯及調整用藥劑量和速度，直到癥狀明顯好轉或出現「阿托品化」表現為止。⑶可酌情應用抗生素。⑷對症處理吸氧，保持氣道通暢，必要時機械通氣。可應用腦細胞營養葯及脫水劑。
推薦閱讀：
※內涵圖第1455發：單身狗又出自我溫暖新技能！
※怎麼染卡？
※雷歐奧特曼有哪些格鬥技能和光線技能？
※30個生活小技能合集，知道10個以上算我輸！
※怎麼一鍵圖片轉文字？