反向CART技術治療CTO一例

反向CART技術治療CTO一例 作者：廣東省人民醫院廣東省心血管病研究所張斌

本期視點

慢性完全閉塞性病變(CTO)逆向介入治療可明顯提高治療成功率，導絲通過側支循環是該技術的難點之一。當逆嚮導絲不能通過閉塞病變進入近端時，術者可考慮採用反向控制性正向和逆向內膜下尋徑（CART）技術。

病歷摘要

55歲男性，因「勞累後胸悶5年」入院。5年前，患者在上4層樓後自覺胸前區悶痛約1~5分鐘，休息後緩解，未就診。1個月前，患者在當地體檢時，冠狀動脈CT檢查結果提示右冠狀動脈（RCA）閉塞。患者既往有吸煙史30餘年，每天約30餘支。

檢查

入院查體血壓為126/78mmHg，雙肺無乾濕性音，心界無擴大，心率65次/分，第1和第2心音清楚，未聞及心臟雜音，

實驗室檢查總膽固醇4.54mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.18mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.14mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L，肌酐93mmol/L，血糖5.84mmol/L。

影像學檢查心電圖檢查結果基本正常。

超聲心動圖檢查結果顯示，左室舒張末徑49mm，左室收縮末徑26mm，左室射血分數68%。

患者入院前半個月，經冠狀動脈造影檢查後發現，左前降支（LAD）狹窄程度約為30%，RCA近段閉塞，術者行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）失敗（圖1、2），手術選用導絲為Shinobi等硬導絲。

診療經過

該患者被診斷為「冠心病、穩定性心絞痛」。入院後次日，患者再次接受冠狀動脈造影和PCI。由於RCA開口向上，近段重度彎曲，閉塞前有重度彎曲，並且有前向PCI失敗史，加之自左冠狀動脈到RCA的側支循環為3級，故術者考慮行逆向PCI。

術者選用6FJR4.0RCA指引導管，使用7FXB3.5指引導管和Fielder導絲逆向處理左冠狀動脈，在微導管Progreat引導下，在第一間隔支行超選擇性造影，證實側支循環與RCA遠端相通。

操作導絲進入RCA遠端，經Ryujin1.25×15mm球囊低壓力（4個大氣壓）擴張後，微導管仍不能進入側支循環連接部。

術者換用Maverick1.5×15mmOTW球囊進入RCA遠端後（圖3），換用Pilot150和Pilot200導絲，試圖逆向通 過病變，但導絲進入假腔，無法到達閉塞近端（圖4）。因此，術者改用順向方向，採用MAC3.5指引導管和Pilot200導絲，但導絲仍進入假 腔。

此時，術者採用CART技術，盡量使順向和逆嚮導絲接近（圖5），並應用Ryujin1.25×15mm球囊沿順嚮導絲在假腔內擴張（12個大氣壓），造影顯示無血管穿孔，遠端有造影劑滯留。

逆向Pilot200導絲經擴張後空間進入順向指引導管內，術者順向送入Voyager2.5×15mm球囊，採用12個大氣壓擴張，在指引導 管內錨定逆嚮導絲，隨後用另一個Voyager2.5×15mm球囊逆向擴張閉塞病變，繼而順向送入導絲到RCA遠端，再順嚮應用 Voyager2.5×15mm球囊再擴張病變。

此時，閉塞病變處撕裂延伸到中遠端交界處（圖6）。術者立即置入2.5×30mm藥物洗脫支架（DES）1枚（圖7），並在RCA中段和近段分別置入2.75×30mm和3.0×12mmDES支架2枚後，血管無殘餘狹窄，血流好，無造影劑滲漏（圖8）。

討論

逆向PCI技術及其在CTO治療中的應用

CTO是PCI中最富有挑戰性的病變之一，目前治療效果不盡如人意，傳統的PCI方法成功率約為50%~70%。

2005年，由日本醫生開創的CTO逆向介入治療技術，使CTO介入治療成功率從以往的70％提高至2006年的90％以上，成為目前最有希望提高 CTO介入治療成功率的技術之一。此項技術安全可行，對於順向PCI失敗或採用順向PCI極難處理的病例，術者可採用該方法治療。

然而，此項治療方法比較複雜，X線曝光時間較長，造影劑用量較大，器械相對較多，對醫生體力的消耗也較大。術者必須具有豐富的CTO介入治療經驗，從患者利益出發，綜合衡量，慎重選擇逆向PCI技術。

系統建立逆向PCI技術路徑大多為經雙股動脈途徑，選用7F、甚至8F直徑的逆向指引導管，以及長支撐力較好的90cm短指引導管，以便使正常PCI球囊逆向到達通過病變。若有長球囊導管，則可應用正常長度的指引導管。

側支選擇側支循環通道至閉塞病變遠端的選擇是確保逆向PCI成功的關鍵因素之一。除外螺旋狀迂曲的側支循環，均可作為逆向通道。間隔支周圍有心肌包繞，發生血管破裂和心包填塞的風險相對較小，因而一般室間隔支被選作逆向通道。

術者常需在微導管支持下，將導絲通過側支循環到達CTO遠端，同時微導管也有利於導絲的更換。導絲通過側支循環通道後，大多情況下需要球囊擴張通道部分，以便於大球囊和微導管通過並防止導絲卡住。

在球囊擴張側支循環通道後，術者操縱逆嚮導絲通過病變。通常術者應盡量將逆嚮導絲送入順向指引導管，再將直徑2.5mm的球囊送入順向指引導管，擴 張球囊，使其緊壓導絲，使逆嚮導絲和順向指引導管建立穩固軌道，獲得很好的支撐力，使逆向球囊順利通過病變逆向擴張，再順向送入常規導絲通過病變，按常規 方法順向置入支架，完成手術。

反向CART技術及其在CTO治療中的應用

反向CART技術是新近出現的非常有前途的技術之一。在逆向PCI技術運用中，導絲通過側支循環是該技術的難點之一。當逆嚮導絲不能通過閉塞病變進入近端時，術者可考慮採用CART技術治療。

CART技術的優點為無需逆向擴張病變，操作步驟相對簡便。閉塞病變位於血管近端有利於反向CART技術的應用。在缺乏專門逆向PCI工具，如通道擴 張器、專用導絲、短指引導管、長球囊和300cm導絲等情況下，逆向技術的開展相對困難，此時術者若選用反向CART技術，則有利於提高手術成功率。此 外，術者在血管內超聲（IVUS）引導下進行手術，操作更加安全有效。

反向CART技術的缺點為逆嚮導絲操作困難，並且順向假腔擴張後的撕裂不易控制。因此，術者應儘可能地在IVUS指導下，應用小球囊擴張後，慎重注射造影劑，最好不要注射造影劑，以免加重撕裂。[0531201]