老年人的高血壓不能這麼治

06-22

老年高血壓患者用藥指導

病例：徐老太，82歲，退休教師，患有高血壓病已經20餘年，長期服用氨氯地平5mg一天一次治療，家庭自測血壓多在150/75mmHg，5年前曾發生腦梗塞。近1月血壓控制不佳，收縮壓經常高於180mmHg，伴輕微頭脹，影響睡眠，但舒張壓並不高，在75mmHg左右。半月前在當地醫院改用硝苯地平控釋片30mg一天一次聯合卡托普利25mg一天兩次治療。治療後血壓控制於110～130/55~70mmHg，患者出現頭暈疲乏癥狀。為進一步治療轉入我院。

病例解析：這是一例較常見的過度降壓治療病例。高齡老年人，從既往監測的血壓狀態看屬於單純收縮期高血壓。平時血壓控制良好，且監測規律。近一月血壓升高並伴頭脹、睡眠不佳癥狀，當地醫院馬上加強降壓力度而致血壓偏低並伴頭暈疲乏癥狀。整個診療過程的缺陷在哪兒呢？首先是不重視問診。許多醫生以為高血壓很簡單，就是量個血壓，看血壓高低調整葯就行了。其實我們還需要從病史獲得更多信息。本例患者長期血壓控制良好，近一月血壓升高是什麼原因？患者自訴收縮壓經常超過180mmHg，什麼是「經常」？自訴「高血壓引起頭脹和睡眠不佳」，還是睡眠不佳引起血壓升高？因此我們至少需要考慮是否存在勞累或疼痛、生活環境變化、心理情緒變化、睡眠質量變化、降壓藥物品種和劑量變化、合併應用其它可能升高血壓的藥物等。其次才考慮繼發性高血壓。本例最後證實是患者因親屬去世致情緒障礙，進而影響睡眠才致血壓升高的。而且血壓只是伴隨情緒障礙時發作性升高，而其餘時間血壓控制尚可。第二個缺陷是降壓目標過低，降壓速度過快。針對單純收縮期高血壓患者既要降收縮壓，也要避免過度降舒張壓。目前國內外指南均建議降壓目標是150/90mmHg，尤其要避免將舒張壓降至60mmHg以下。同時要教會患者識別低血壓癥狀。本例患者經過我們找出血壓波動原因後，加用調節情緒和改善睡眠的藥物，血壓逐漸恢復平穩，降壓藥重新調整為氨氯地平5mg一天一次治療。

討論：

高血壓的發生和年齡密切相關，各地報道在65歲以上人群高血壓患病率達到50%以上。因此關注老年人高血壓是個很重要的健康話題。而老年人高血壓有其自身特點，在治療老年高血壓過程中需要特殊關注。

一、老年高血壓的病生理特點

1、隨著年齡增加，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大。主要原因是大中動脈中層彈性纖維減少和血管鈣化發生，血管的順應性下降。反應在血壓上為收縮壓增齡性升高，而舒張壓在50～60歲以後逐漸下降，脈壓差增大。單純收縮期高血壓發生率明顯升高。

2、各種血壓反射減退，使在體位變化時血壓不能保持穩定，易發生直立性低血壓（體位性低血壓）。

3、隨著年齡增加和腎臟疾病發生，腎臟排鈉功能減退，易發生體液貯留。

4、高血壓的併發症發生率高，合併疾病多。老年人高血壓病程多較長，易存在靶器官損害和臨床事件。也易合併高脂血症、糖尿病、肥胖、高尿酸血症等其它心血管高危因素，以及慢性阻塞性肺病、慢性關節疾病、腫瘤等其它系統疾病。

5、社會節奏加快，空巢老人增加。老年人易出現焦慮抑鬱等心理精神障礙。而極高齡老人和合併腦血管疾病老人自我照料能力下降，藥物依從性不能保證。

二、老年高血壓藥物治療的特殊點

1、診斷標準和降壓目標值。老年高血壓診斷標準和其他成年人一樣，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年高血壓的降壓目標：我國2010年高血壓指南建議65歲以上老年目標值為150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下。美國2014年JNC8建議60歲以上普通老人目標值為150/90mmHg，如合併腎臟疾病或糖尿病目標值為140/90mmHg。與以往主要變化是不再強調強化降壓，轉而強調降壓過程中的「J形曲線」。因為老年人多數合併臟器供血血管狹窄，過度降壓會影響臟器灌注，反而誘發心腦血管缺血事件發生。同時也反對認為增齡性血壓升高是正常生理變化的說法，眾多臨床研究已反覆證明高血壓危害和降壓治療的獲益，即使是大於80歲的高血壓患者同樣如此（HYVET研究）。

2、藥物選擇上，如無其它強適應證或禁忌症，優先選擇鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。不主張應用ɑ或β受體阻滯劑。儘可能選擇24小時平穩降壓的藥物，儘可能一天一次用藥，簡化處方，提高藥物依從性。從單一、小劑量用藥開始，增加劑量不要過快，需要時聯合用藥。在降壓過程中除了關注降壓效果外，也要關注低血壓癥狀，如頭暈疲乏、體位性低血壓等。

3、但在發生靶器官損害和合併其它疾病時，往往會出現某種藥物的強適應症或禁忌症。此時降壓藥使用應該「全盤考慮」、「揚長避短」。如合併心肌梗死，就進入冠心病的二級預防，提倡使用 ACEI或ARB、β受體阻斷劑等。合併收縮功能障礙性心力衰竭時，優先使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和螺內酯這個「金三角」以及利尿劑，而應該避免使用CCB。合併哮喘或慢性阻塞性肺病時避免使用β受體阻滯劑。合併糖尿病優先選擇ACEI或ARB。合併前列腺增生時，可以合併應用ɑ受體阻滯劑，但不主張單用該葯降壓。

4、要關注老年人的心理健康。尤其是針對「發作性高血壓」病例，此名詞指的是平時高血壓控制平穩，但在短時內會劇烈波動。此時應該仔細分析原因，心理波動是其中重要原因。「發作性高血壓」的治療重點在於病因，高血壓葯宜臨時調整，一般不需要調整長期用藥。

5、部分難治性高血壓病例，可以轉診至上級醫院的高血壓專科，可能需要進入繼發性高血壓篩查流程或者優化降壓方案。