剖心析律 | 嚴激：心臟再同步治療的現狀與未來

由浙江綠城心血管病醫院主辦的「第十四屆心臟節律管理新進展研討會」4月15～16日在杭州圓滿召開，會議聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD領域的皮下ICD的植入及新演算法、CRT領域的四極導線應用、無導線起搏、心肌收縮調節器（CCM）等心律失常治療領域熱點話題。醫聲網將陸續推送由大會主席沈法榮教授主編、眾多與會專家撰稿的《第十四屆心臟節律管理新進展研討會》專刊文章，與廣大同道共享會議精彩學術內容。

本期精彩文章：心臟再同步治療的現狀與未來

作者：嚴激

專家簡介嚴　激

主任醫師、教授、博士生導師。側重心臟起搏與心電生理技術，部分新技術如心臟再同步化治療慢性心力衰竭技術處於國內領先水平。先後5次榮獲安徽省科技進步獎，2012年榮獲安徽省科技進步一等獎。先後當選國家心血管病專家委員會第一屆委員，中華醫學會心血管病學分會委員，中國醫師協會心血管病學分會常委、指南與共識專業委員會副主任委員，中國心律學會心臟起搏工作委員會副主任，安徽省醫學會心血管病學分會主任委員，為安徽省有突出貢獻中青年專家，安徽省學術技術帶頭人，享受國務院特殊津貼。

《中國心血管病報告2014》報道的數據顯示我國人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，全國共有心力衰竭患者450萬。研究顯示心衰患者中80%的男性和70%的女性會在8年內死亡，而有癥狀的進展性心衰患者1年死亡率高達45%。心衰對患者生活質量和預後的重大影響，已成為嚴重的公共衛生危機。單純藥物治療無法從根本上解決心衰患者高住院率和高死亡率問題，而心臟移植由於受供體數量和排異反應的限制，無法在臨床廣泛應用。心臟再同步治療（CRT）可顯著改善心衰患者臨床癥狀，提高生活質量，降低住院率和死亡率，是心衰治療的革命性進展。

　　1987年Mower首次提出雙心室同步起搏用於慢性心力衰竭治療的設想，經過20年的發展，特別是近年來一系列大型臨床試驗的開展，CRT相關技術取得長足進步，CRT療效有明顯提高。從最初的Ⅲ類指征，到後來的Ⅱa類指征，再到而今的Ⅰa類適應症，CRT在慢性心力衰竭治療中的作用愈發重要，現已成為心衰的一線治療方法。目前認為對於NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級、射血分數在35%以下、QRS時限120毫秒以上，伴或不伴左束支傳導阻滯（LBBB）的心衰患者均是CRT植入的適應症。

　　雖然CRT用於心衰治療效果確切，但是依據當前指南篩選的患者仍有近1/3表現為無反應。如何更好的篩選適合CRT植入的患者，減少手術相關併發症，同時針對CRT術後無反應患者通過合適的優化程式控制等處理改善其療效是當前需要解決的主要問題。

二、患者評估及篩選

　　當前指南推薦對竇性心律、左心室射血分數（LVEF）小於35%、QRS時限大於120ms同時合併左束支傳導阻滯（LBBB）的心衰患者植入CRT-P/D裝置，然而有相當部分心衰患者QRS時限並未延長，而在這些患者中相關研究顯示有近一半存在不同程度的機械不同步，針對此類患者是否適合植入CRT-P/D裝置，以往存在爭議。包括RethinQ、LESSER-EARTH和NARROW-CRT研究在內的大型臨床試驗均提示窄QRS波伴機械不同步心衰患者並不能從CRT中獲益，特別是EchoCRT研究結果的發表基本否決了窄QRS伴機械不同步患者適宜植入CRT-P/D的觀點，得到廣泛認可。

　　其實不僅是窄QRS，Sipahi I等通過對COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五項大型臨床試驗的薈萃分析發現，在全因死亡或心衰住院等指標改善方面，QRS時限150ms以上組明顯優於150ms以下組，為此最新的歐洲心衰指南將QRS時限≥150ms伴LBBB作為CRT植入的ⅠA類適應症。那麼我們對於CRT植入患者，其QRS時限是否越寬越好？Sassone B等研究發現對於LBBB患者，QRS時限與CRT反應間存在「U」形相關，即QRS時限120-130ms和180ms以上者，CRT術後無反應率增加；而Gasparini M等對3,319例CRT術後患者隨訪10年數據分析發現，QRS時限200ms以上組，其CRT術後總體死亡率和心源性死亡率均高於200ms以下組。其機制可能涉及過寬的QRS波表明心臟失同步程度很重，同時伴隨著心肌纖維化等心臟基質的改變，可能影響CRT療效的發揮。提示可能存在針對CRT療效的QRS時限的上限。

　　1941年Wilson在模型中觀察了LBBB心電學特點，提出LBBB診斷標準，一直沿用至今。然而，後續一系列研究顯示近1/3符合傳統LBBB診斷標準患者並非真正LBBB。2011年Strauss等根據以往研究結果，提出新的LBBB診斷標準（V1、V2導聯負向波為主(QS或rS)；I、aVL 、V1、V2、V5、V6至少2個導聯QRS波中間有切跡或粗鈍；QRS時限男性≥140 ms、女性≥130 ms。），強調切跡或頓挫作為電激動通過室間隔和左室後側壁時心電向量發生改變的標誌，是診斷LBBB的主要指標，同時設置了更嚴格的QRS時限的切點值。郭繼鴻等學者進一步探討了「真性」LBBB、傳統LBBB和非特異性室內傳導阻滯（IVCD）對CRT療效的預測價值，結果顯示在NYHA分級、6MWD、LVEF、LVEDD等指標改善方面，真性LBBB組明顯優於傳統LBBB組和IVCD組，「真性」LBBB是CRT術後超反應的強預測因子。提示「真性」LBBB可能較傳統LBBB可更好的預測CRT反應。

　　對於心室起搏依賴伴EF值降低的患者是植入傳統單/雙腔起搏器，還是應該植入CRT裝置，一直存在爭議。最新發表的BLOCK-HF研究顯示與單純右心室起搏相比，雙心室起搏的一級聯合終點事件（全因死亡、需靜脈注射治療的急性心衰事件等）降低了27%，各亞組分析均顯示雙室起搏獲益明顯。提示對房室傳導阻滯伴心功能減退的患者，雙心室起搏優於傳統右心室起搏。

　　左室四極導線作為近年來CRT技術最新進展之一，相關研究顯示其可降低長期左室起搏閾值、最小化膈神經刺激（PNS）、降低左室導線脫位風險，並且潛在的提高CRT有反應率。左室四極導線的應用實現了左室多位點起搏，相較於放置多根左室導線實現多位點起搏而言，四極導線 新型CRT裝置在治療理念上實現了突破。傳統起搏器存在導線及囊袋相關併發症，包括導線移位、斷裂、血栓形成、囊袋感染等，針對上述問題，最新的無導線起搏器由於無需導線和製備囊袋，因而避免了導線移位、斷裂、血栓形成、囊袋感染等併發症。WiSE-CRT研究顯示無導線起搏器在NYHA分級、LVEF、LVEDV、LVESV等指標改善方面具有一定優勢。

四、CRT術後隨訪程式控制

　　ICD/CRT-D術後隨訪程式控制對於及早發現房性及室性心律失常、設備故障、心衰惡化具有重要意義，可使臨床醫生及時調整起搏參數和治療方案，有利於提高ICD/CRT-D療效；傳統的門診隨訪方式由於要求病人必需入院，嚴重限制了術後隨訪率的提高；遠程家庭監護可使病人無需入院即能處理大部分的異常情況，具有重要的臨床和衛生經濟學意義。IN-TIME研究顯示在包括全因死亡、心衰住院等在內的臨床綜合評分發生率方面，遠程家庭監護系統要低於對照組，同時在生存率方面遠程家庭監護組亦明顯優於採用傳統方式隨訪的患者。提示遠程家庭監護系統可顯著改善心衰患者起搏器植入術後臨床預後。具有自動調整起搏參數功能的新型演算法（Smart、QuickOpt、Adaptive-CRT）對於個體化起搏器程式控制，和CRT療效的提高亦有重大意義。

　　Cheng A等通過對32,844例患者起搏資料的分析顯示，導致CRT起搏比例降低最常見的因素分別為房速/房顫、室性早搏和心室感知異常。對於心衰合併房顫患者CRT無反應處理包括頻率控制，如採用β受體阻滯劑、洋地黃等控制過快的心室率，亦可採用諸如房室結消融、房顫消融的方法控制心臟節律，以此提高CRT起搏比例。那麼對於心衰合併頻發室性早搏患者CRT無反應如何處理？Lakkireddy D等首次探討了射頻消融室早對CRT無反應的改善作用，結果顯示CRT術後無反應合併頻發室早的患者射頻消融術後雙心室起搏比例明顯增加，同時LVEF明顯改善，而左心室大小明顯降低，而我中心對5例CRT無反應合併頻發室早患者射頻消融治療，亦有類似發現。提示通過射頻消融的方法降低室早負荷對於CRT雙心室起搏比例的提高具有積極意義。

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