AAOS 2018：如何優雅地使用直接前側入路（DAA）

直接前側入路（Direct Anterior Approach， DAA），作為一種直接由前方肌間隙進入不切斷任何肌肉的全髖關節置換入路，已經被越來越多的關節外科醫生所認識與接受。優雅地利用 DAA 及其升級版本基尼入路拿下一台全髖手術，也成為關節科年青醫師們提升 B 格的一種有效手段。

作為 2018 年新奧爾良美國骨科醫師年會 AAOS 的開場大戲，K. Corten, R. Driesen, H.E. Henkus 與 C. Olyslaegers 教授聯袂為大家獻上一道鮮活的學術大餐，深入淺出地介紹了如何高效優雅地完成一台直接前側入路的全髖關節置換手術。

●解剖

R. Driesen 教授開宗明義地指出，充分掌握髖關節前方局部解剖關係，是理解 e-DAA 術式的邏輯基礎，良好完成一台 DAA 手術操作的關鍵，也是避免術中失誤與各種併發症的前提。

髂前上棘（ASIS）：是最易摸到的解剖結構，通常在恥骨水平以上，腹部外側可觸及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股溝韌帶的起點。在中線處則可觸及恥骨。 闊筋膜張肌和臀中肌前方止點就位於髂前上棘的外側。

旋股外側動脈升支：將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細分離後，旋股外側動脈升支的主要分支在內的很多主要血管走形於兩肌肉間，術中需仔細結紮。

股外側皮神經：則走行於腹股溝韌帶的下方及縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動靜脈、股神經組成的神經血管束位於縫匠肌的內側，了解神經血管束的位置對於直接前側入路非常重要。

Hueter 間隙：闊筋膜張肌和縫匠肌之間的解剖間隙，可利用之進入前方髖關節。

●體位

直接前側入路通常採用仰卧位。在我們醫院，患者平卧於常規手術床，並以髂前上棘為中心於骨盆下橫行放置體位墊、。體位墊厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿輕度後伸，以利於股骨擴髓和顯露髖臼。

放置體位墊時，骨盆應保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或後傾，並在術中對術者造成誤導。術中最終置入臼杯之前，建議檢查骨盆力線，並以髂前上棘和恥骨作為冠狀位定位的參考。

一些醫生習慣將體位墊及患者髂前上棘置於手術床彎曲的位置，從而有利於在術中使骨盆保持伸直位，同時還能降下肢的位置放低，更有利於置入股骨假體。

●術中注意事項

經由 Hueter 間隙顯露前方關節囊後，H.E. Henkus 教授為聽眾逐步講解了 DAA 手術過程中的重要步驟及潛在陷阱。

1．T 型切開前方關節囊；

2．Hollman 拉鉤放置位點務必置於關節囊內；

3．股骨頸切斷位置須位於轉子間棘內側；

4．術中患側下肢須保持過伸、外旋、外展位

5．下方關節囊松解至小轉子處即可；

6．股骨頭切除後將下肢複位至中立位，判斷時候需要調整切除範圍；

7．勾住股骨矩後向前外側牽拉；

8．松解上方關節囊，無需過分松解至內側及後側；

●優勢1. 手術經肌間隙入路，並從不同神經間平面進入，因此手術創傷小，脫位幾率低，術後疼痛較輕；

2. 住院時間短，術後康復快；

3. 取平卧位體位，利於控制下肢長度，前傾角、外展角等各種參數；利於麻醉操作，同時不影響心肺功能；

4. 平卧位手術過程中可更方便通過透視準確掌握假體位置。

●總結

DAA 手術由於切口小，不需離斷肌肉，康復快，脫位率低，伴隨著現代手術工具及專用手術床的應用，使得 DAA 成為未來關節置換入路的一種趨勢。然而 DAA 有其一定的學習曲線，需要一定病例的積累，故開展此項技術初期仍需專家指引；並且需嚴格把控手術適應症，切忌盲目擴大適應症範圍。

最後，DAA 雖然有文獻支持使用直接前側入路，尚需大型的隨機臨床試驗驗證其遠期效果。

本文作者：朱劍熹，中南大學湘雅醫院骨科醫師，美國約翰霍普金斯大學聯合培養博士。