中國超重／肥胖醫學營養治療專家共識（2016年版）【二】

06-22

中國超重／肥胖醫學營養治療專家共識編寫委員會

中華糖尿病雜誌, 2016,08(09): 525-540.

分論

一、兒童／青少年肥胖體重管理

（一）背景

兒童期肥胖容易伴隨焦慮、自卑等心理問題[69]，同時也是成人肥胖、糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險因素[70]。醫學營養治療主要通過培養良好的生活習慣而達到控制體重的目的。

（二）證據

1．母乳餵養與肥胖：

一篇納入25項研究的Meta分析[72]發現，相對於未母乳餵養過的新生兒，母乳餵養者發生兒童期肥胖的比率降低22%，且母乳餵養時間與肥胖發生率有劑量-效應關係。這與配方餵養提供了較高的脂肪和蛋白質，以及缺乏母乳中含有較多的活性物質可能有關[72,73]。

2．規律早餐與BMI：

橫斷面研究表明，不愛吃早餐的群體發生超重和肥胖的比例更大[74,75]。芬蘭一項出生隊列研究發現，相對於規律進食早餐的青少年，很少吃早餐的群體更容易吸煙、喝酒、咖啡以及含有咖啡因的碳酸飲料，並且很少鍛煉，BMI值更高[76]。

3．零食攝入與肥胖：

一項隊列研究表明，高能量零食的攝入頻率及進食時間與青少年肥胖有緊密聯繫。每日2次以上零食的青少年其肥胖風險比（risk ratio，RR）高於很少吃零食的青少年；以在早晨吃高能量零食的青少年為對照組，夜間進食零食的受試者發生肥胖和超重的RR為3.12[77]。一項長達19個月的隊列研究表明，每天多喝12盎司（ounce, 1盎司＝28.4 ml，12盎司約合340 ml）的含糖飲料，將會導致BMI升高0.24 kg/m2[78]。橫斷面研究發現，碳酸飲料與兒童期的肥胖有著密切關係，每周多攝入碳酸飲料240 ml的青少年發生肥胖的危險增加29%[79]。

4．碳水化合物與肥胖：

一項隊列研究表明，青少年女性膳食中血糖指數（glycemic-index）每升高1 SD，BMI和腰圍分別增加0.77 kg/m2和1.45 cm；而膳食纖維攝入量每增加1 SD，會導致青少年女性BMI值降低0.44 kg/m2和青少年男性腰圍降低1.45 cm[80]。

5．微量營養素攝入與肥胖：

研究表明血清維生素B12和葉酸的濃度與青少年BMI值、軀幹脂肪面積以及總脂肪面積呈負相關[81]。一項病例對照研究表明，肥胖兒童血清中維生素B12水平為400 ng/L，明顯低於正常體重的兒童血清中維生素B12的水平（530 ng/L）；相對於正常體重兒童，在調整性別和年齡等混雜因素的影響後，肥胖兒童血清中維生素B12偏低的風險比（odds ratio ，OR）高達4.33[82]。也有研究發現，肥胖兒童血清中含有更低水平的Zn、Se和Fe，但血清Cu的水平較高；血清Zn的水平和血清中總膽固醇水平有呈明顯負相關，而與血清中HDL-C水平正相關[83]。維生素D的水平與兒童肥胖的負相關也得到了進一步的證實[84]。

（三）推薦意見

具體推薦見表9。

二、圍孕期體重管理

（一）背景

大量研究顯示，母體孕前及孕期的肥胖均與孕期合併症及不良妊娠結局相關，包括妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、子癇、早產、死胎、巨大兒、過期產、剖宮產、先天畸形等[85,86,87,88,89,90]；遠期不良影響包括產後母體及子代肥胖[91,92]，增加母嬰罹患2型糖尿病、高血壓及其他代謝綜合征的風險[93,94]。

（二）證據

1．肥胖與生育能力：

一項前瞻性研究發現，超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降達18%[95]。肥胖不僅影響自然受孕，同樣影響輔助生殖的成功，增加自然流產及孕期併發症的風險[96,97]。應強調在輔助生殖實施前進行減重[98]。同時也有研究證實減重5%～10％就可以成功減掉30％的內臟脂肪[99]，更有利於排卵發生[100]。

2．肥胖女性孕期體重：

2009年美國醫學研究所推薦建議孕早期增重0.5~ 2.0 kg，超重女性孕期增重7.0~ 11.5 kg，肥胖女性孕期增重5.0～ 9.0 kg[101]。相對於孕期增重超過7.0 kg的肥胖女性，孕期增重低於7.0 kg的肥胖女性發生子癇前期、剖宮產及巨大兒的幾率明顯降低[102]。美國一項涉及113 019例新生兒研究中，肥胖孕婦過低的體重增加加重孕婦早產的風險[103]。

3．肥胖女性妊娠期體重管理：

在一項1 777例妊娠婦女隊列研究中，用替代健康飲食指數（the alternative healthy eating index，AHEI）進行膳食評價，發現肥胖孕婦AHEI分數更低[104]。另一項2 247例妊娠婦女隊列研究也發現，高能量、低營養素含量的食物（如碳酸飲料、果汁飲料、精製麵粉）也是過高能量攝入的主要貢獻者，同時此類膳食富含飽和脂肪酸[105]。小樣本研究顯示：當肥胖合併妊娠期糖尿病的孕婦能量限制在1 800 kcal左右時，孕婦體重能夠得到控制且不出現酮症，也能夠改善孕婦血糖水平並對新生兒出生體重無不良影響[106]。建議根據肥胖孕婦的身高、體重、年齡、活動水平等因素制定個體化的膳食能量計劃。相對於BMI正常的孕婦，肥胖孕婦的新生兒神經管畸形發病率更高[90]。

4．超重／肥胖女性產後體重的恢復：

相對於正常BMI的女性，孕期增重過多的肥胖女性產後可能儲備更多的體重。哺乳期進行膳食及運動干預可以幫助其產後恢復到孕前體重，產後哺乳至少6個月後可以降低產後體重。有研究顯示，產後哺乳更有利於體重恢復[107,108]。

（三）推薦意見

具體推薦見表10。

三、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的體重管理

（一）背景

在我國19~45歲的女性中PCOS的發病率約為5.6%[109]。不同國家的研究顯示PCOS患者肥胖的發生率在30%~70%[110,111]。系統性綜述表明，與正常體重的PCOS女性相比，肥胖PCOS患者所有代謝和生殖的指標（除多毛症外），包括性激素結合球蛋白（sex hormone-binding globulin）下降，總睾酮、空腹血糖、空腹胰島素增加和血脂升高[112]。

（二）證據

1．生活方式干預與PCOS：

臨床研究顯示，PCOS患者對富含碳水化合物、高血糖指數食物以及高飽和脂肪的食物攝入均顯著增加；同時具有總能量攝入過高以及久坐的特點[113]。一項系統性綜述表明，對於PCOS患者，在減輕體重、改善胰島素抵抗及高雄激素血症等方面，生活方式干預（飲食、運動和行為干預）比藥物治療更有效[114]。研究表明，超重或肥胖的PCOS患者輕度體重減輕（減少5%~10%）即可使血清睾酮濃度下降，也可恢復正常的排卵周期，並提高妊娠成功率[115,116]。因此，對於超重和肥胖的PCOS患者，建議首先進行生活方式干預（飲食和運動）以減輕體重。

2．飲食干預與PCOS：

（1）限制總能量攝入：超重和肥胖的PCOS患者在減重時應以CRD為首選治療。隨機對照試驗表明，CRD可改善肥胖PCOS女性的代謝及激素水平，每日飲食總能量中減少500~1 000 kcal，即在6~12個月減少7%~10％的原體重[117,118]。（2）宏量營養素和血糖指數的選擇：國內外研究顯示，在限制總能量的基礎上，高蛋白／低碳水化合物飲食（蛋白質30%、碳水化合物40%、脂肪30%，MHCD）和低蛋白／高碳水化合物飲食（蛋白質15%、碳水化合物55%、脂肪30%，CHCD）相比，均可降低體重和雄激素水平，MHCD明顯增加胰島素敏感性、減輕高胰島素血症繼而減輕胰島素抵抗；低血糖指數飲食亦可通過降低PCOS患者（無論是否肥胖）胰島素、睾酮水平，改善多毛和痤瘡[119,120,121]。因此，在限制總能量基礎上，無論宏量營養素如何配比，均可實現體重減輕及改善臨床結局的目的。

在限制總能量、減輕體重的前提下，宏量營養素比例和質量選擇對PCOS患者的生育、代謝、心理的影響存在著細微差別。低碳水化合物或低血糖指數飲食可更明顯降低胰島素抵抗、纖維蛋白原、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，低血糖指數飲食明顯改善月經周期和生活質量，高蛋白膳食可明顯改善抑鬱和增強自尊；反之，高碳水化合物飲食明顯增加遊離睾酮指數[122]。有研究顯示，肥胖PCOS患者使用限能量代餐可降低患者BMI，改善代謝及激素指標，增加受孕幾率[117,123]。

3．綜合管理：

超重／肥胖PCOS的綜合管理應包括持續的社會、家庭支持和教育，個體化方案、密切隨訪、醫師監督以及醫師、家庭、配偶和同事的支持都會促進體重達標與維持[118,124]。PCOS患者記錄飲食運動日記有利於長期堅持，以減輕體重並維持長期療效[125]。強化運動管理可降低並維持體重、改善心血管危險因素[126]，且可改善排卵及胰島素敏感性[127]。國內研究顯示，超重及肥胖的PCOS患者採用飲食聯合運動治療，可改善其內分泌激素及糖脂代謝紊亂[128]。

（三）推薦意見

PCOS體重管理推薦見表11。

四、超重／肥胖者合併代謝綜合征的體重管理

（一）背景

代謝綜合征是以超重／肥胖為中心並伴有一系列代謝紊亂的病症。隨著社會生活水平的提高，以及國人膳食模式的變化，代謝綜合征的流行呈現快速上升趨勢，2000年至2001年的全國性橫斷面調查顯示，男性和女性代謝綜合征的患病率分別為10.0％和23.3%[129]。2011年美國Joslin糖尿病中心發布了合併糖尿病的肥胖患者臨床營養指南，整部指南的目標人群實際是代謝綜合征患者，其將體重管理置於營養管理的首要目標[3]。與此同時，該指南還提出將膳食管理與胰島素治療相配合，同時需要考慮與營養有關的代謝併發症的控制。

（二）證據

對於合併代謝綜合征的肥胖患者，臨床證據中較為一致的將生活行為方式干預作為減重和改善代謝紊亂的基礎治療措施。同時，對於各種膳食模式的比較發現，在控制總能量攝入的前提下，它們的總體效果相似。需要指出的是，目前的研究樣本量均不大，且干預時間較短（12~24周）[130,131,132,133,134,135,136]，尚欠缺長時間干預的研究證據。2015年，澳大利亞啟動了一項針對中老年（50~ 69歲）MS患者的大樣本（500例）減重干預研究，旨在檢驗綜合性行為、營養和心理干預的影響，或將在未來幾年得出一些有指導意義的結論[137]。

（三）推薦意見

具體推薦見表12。

本共識制定委員會成員名單（按姓氏拼音排序）：

常翠青（北京大學第三醫院運動醫學研究所）、陳潔文（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院營養科）、陳偉（中國醫學科學院北京協和醫院腸外腸內營養科）、陳怡（成都軍區總醫院營養科）、竇攀（北京大學第一醫院營養科）、馮穎（復旦大學附屬華山醫院營養科）、葛聲（上海交通大學附屬第六人民醫院臨床營養科）、顧萍（青島市中心醫院營養科）、韓磊（青島大學醫學院附屬醫院營養科）、韓婷（上海市第十人民醫院營養科）、洪莉（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心臨床營養科）、胡懷東（重慶醫科大學附屬第二醫院營養科）、胡雯（四川大學華西醫院臨床營養科）、華鑫（首都醫科大學附屬北京佑安醫院營養科）、江華（四川省人民醫院創傷代謝組學科實驗室）、江濤（廣西中醫藥大學第一附屬醫院臨床營養科）、景洪江（空軍總醫院臨床營養科）、李增寧（河北醫科大學第一醫院營養科）、李莉（新疆醫科大學第一附屬醫院營養科）、李麗（華中科技大學附屬同濟醫院腎內科）、李響（北京阜外心血管病醫院營養科）、林寧（成都軍區總醫院營養科）、劉景芳（復旦大學附屬華山醫院營養科）、劉曉軍（白求恩國際和平醫院營養科）、劉燕萍（中國醫學科學院北京協和醫院營養科）、劉英華（解放軍總醫院營養科）、柳鵬（北京大學人民醫院營養科）、柳萍（北京市第一中西醫結合醫院內科）、呂陽梅（西安市中心醫院營養科）、馬方（中國醫學科學院北京協和醫院營養科）、馬文君（廣東省人民醫院營養科）、鈕丹葉（蘇州市立醫院東區營養科）、邱小文（廣州軍區總醫院營養科）、沈暘（南京醫科大學附屬淮安第一醫院臨床營養科）、施萬英（中國醫科大學附屬第一醫院營養科）、孫明曉（北京怡德醫院）、孫萍（山西醫科大學第一醫院營養科）、孫新（吉林省人民醫院營養科）、譚桂軍（天津市第一中心醫院營養科）、譚榮韶（暨南大學醫學院附屬第四醫院營養科）、湯慶婭（上海交通大學醫學院附屬新華醫院臨床營養科）、唐瓊雄（香港大學瑪麗醫院上消化道外科）、陶曄璇（上海交通大學醫學院附屬新華醫院臨床營養科）、滕越（北京市海淀區婦幼保健院營養科）、王靜（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院臨床營養科）、王朝霞（鄭州大學附屬洛陽中心醫院營養科）、辛寶（陝西中醫藥大學第二附屬醫院營養科）、謝雯霓（深圳市第三人民醫院營養科）、許紅霞（第三軍醫大學第三附屬醫院營養科）、閆雅更（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院營養科）、楊大剛（貴陽醫科大學附屬醫院營養科）、楊勤兵（北京清華長庚醫院營養科）、姚穎（華中科技大學附屬同濟醫院腎內科）、袁文臻（蘭州大學第一醫院臨床營養科）、張春梅（首都醫科大學附屬北京潞河醫院臨床營養科）、張明（北京大學深圳醫院營養科）、張片紅（浙江大學醫學院附屬第二醫院營養科）、張勝康（中南大學湘雅二醫院營養科）、張勇勝（廣西醫科大學第一附屬醫院營養科）、趙秋玲（蘭州軍區蘭州總醫院營養科）、鄭錦鋒（南京軍區南京總醫院營養科）、鄭璇（第二軍醫大學長海醫院臨床營養科）、周春凌（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院營養科）、周莉（蘇州大學附屬第一醫院臨床營養科）、周芸（大連醫科大學附屬第二醫院臨床營養科）、朱翠鳳（南方醫科大學深圳醫院營養科）、朱惠蓮（中山大學公共衛生學院營養學系）