專家解讀：什麼是糖尿病強化治療？

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隨著社會的發展、醫療水平的提高和人民健康水平的變化，傳統的疾病治療與控制的方法可能越來越不適用於如今的患者，因此應結合具體實際，不斷更新醫療的理念與方法。

來源：一附院內分泌科

　　糖尿病強化治療是一種十餘年來被廣泛認可的胰島素使用療法。具體來說就是採用胰島素治療，使患者血糖盡量接近正常水平。而廣義地講，使用口服降糖藥物使血糖正常，也屬於糖尿病強化治療的一種。

　　北京中日友好醫院李光偉教授首先拋出兩個常見的糖尿病病例，引出「2型糖尿病患者是否需要胰島素治療」這一問題。放眼全球，血糖控制達標率（HbA1c<6.5%）尚不足50%，未及時加用胰島素是造成這種現狀的原因之一。UKPDS結果證實，無論採用何種治療方式，2型糖尿病患者的胰島β細胞功能都會逐漸衰退。為了達到長期良好的血糖控制，53%的患者在口服藥物治療6年後、80%在9年後都需加用胰島素。多項國際性糖尿病治療指南也強調胰島素對強化血糖控制的重要意義。

　　1型糖尿病患者可能在剛開始胰島素治療後出現「蜜月期」，該時期胰島素用量減少甚至可暫停胰島素治療。2型糖尿病患者可能也存在「蜜月期」，即在血糖良好控制一段時間後，可停用胰島素而不出現血糖明顯升高。有研究認為，「蜜月期」與良好的血糖控制改善了胰島素抵抗及胰島素分泌功能有關。國內外研究表明，病程短、胰島殘留細胞多、非消瘦、胰島素用量小的2型糖尿病患者更易出現「蜜月期」。

　　有證據顯示，3~9周的強化血糖控制可明顯恢復β細胞功能；胰島素泵強化治療14天後，Ⅰ相胰島素分泌恢復，胰島素敏感性得以很大程度地改善。因此，早期強化胰島素治療有助於恢復Ⅰ相胰島素分泌，並帶來較長時間的緩解期。

　　低血糖是胰島素治療中最為突出的隱患，不僅危險，還會阻礙血糖控制達標，低血糖引起的高血糖假象可能對臨床判斷造成誤導。因此，胰島素治療過程中要充分重視低血糖問題。李教授強調，不正確的胰島素類型或劑量，不僅不能控制血糖，還可能使血糖惡化。當患者增加胰島素劑量但血糖控制並未相應好轉時，應警惕低血糖的可能。另外，每位患者的病程長短、殘留胰島細胞功能和葡萄糖毒性嚴重程度等均存在差異，故2型糖尿病治療應個體化。總之，胰島素治療是一項科學的藝術，在治療中應做到「恰到好處，過猶不及，積極穩妥，進退有度」。

「強化降糖」新理念

「理念強化」比「數值強化」更重要

　　強化降糖研究的陰性結果不等於降糖不重要。對於糖尿病患者，降低血糖的獲益是十分肯定的，近來強化降糖臨床試驗的陰性結果絕對不可以降低我們對血糖的關注，實際上，當今心血管臨床醫生對血糖的重視還遠遠不夠，因此，對於心血管醫生而言，「強化降糖」首先是理念上的強化，而不是數值上的強化。要使更多的心血管醫生重視血糖異常的早期篩查、重視血糖的早期干預、重視對血糖異常的合理治療，因此，需要對心血管醫生開展「強化降糖」教育。

把長遠目標與現實目標相結合

　　目前，我們關注的血糖管理目標是HbA1c，因為它反映了血糖的長期控制水平，但是，這個目標值是靠平時的指標來完成的，並且是由不同指標（空腹血糖和餐後血糖）共同決定的，因此，它只是在總體上反映了血糖的控制情況，並不能完全反映血糖的控制水平。因此，應當強調每天的血糖值、空腹血糖值及餐後血糖值應當控制的水平，把平時工作做好，才能獲得滿意的長遠結果。因此，強化平時血糖管理指標比單純強化長期目標更重要。目前，按國際和國內指南標準，基本是把空腹血糖控制在7 mmol/L，餐後血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。這樣才能保證HbA1c長遠目標的實現及減少低血糖的發生。

關注空腹血糖，重視餐後血糖，嚴防低血糖

　　對心血管病患者的血糖管理過程中應當強化的一個重要理念是：不僅關注空腹血糖，更要重視餐後血糖，切忌發生低血糖。目前，心血管醫生對空腹血糖的檢查已經非常普遍，這說明對空腹血糖的認識有所提高，但對餐後血糖的檢查差距還很大，許多調查和研究顯示，很多心血管醫生還沒有把檢查餐後血糖列為常規，說明大家對餐後血糖的重視不夠，而實際上，餐後血糖對大血管病變的預測價值遠遠高於空腹血糖，餐後血糖與冠心病關係更加密切，並且餐後血糖對遠期HbA1c達標貢獻更大，因此，常規檢測餐後血糖，重視控制餐後血糖十分重要。近年來，強化降糖結果不滿意的原因之一是低血糖的發生，一次嚴重的低血糖可以引發嚴重的心臟不良事件甚至死亡，抵消多年的降糖努力，特別是心血管疾病的患者發生低血糖可能致命。所以，嚴格防止發生低血糖更加重要。需要提出的是，對糖尿病患者不能再用適用於正常健康者的低血糖標準，正常健康者的血糖值低於2.8 mmol/L為低血糖，而糖尿病患者的低血糖閾值上調，低於3.9 mmol/L即為低血糖，包括癥狀性低血糖和無癥狀性低血糖，這是因為糖尿病患者存在血糖調節缺陷。

降糖治療不是越低越好，血糖干預卻是越早越好

　　最近的強化降糖治療結果顯示降糖不是越低越好，這種理念可能與降壓、降脂治療有相似的道理。但是，血糖干預卻是越早越好，因為UKPDS的30年隨訪研究已經證明，早期強化降糖可以遠期獲益，因此提出降糖治療的「記憶效應」。早期干預血糖異常就必須早期發現血糖異常，歐洲心臟調查和中國心臟調查均提示，心血管患者存在2/3和4/5現象，即在冠心病患者中有2/3或4/5的患者合併糖代謝異常，而單純監測空腹血糖又將漏診80%的糖代謝異常。因此，對心血管病患者血糖異常的早期篩查成為心血管醫生不可推卸的責任。但目前的臨床實際情況並不令人不滿意，其原因是多方面的：

　　（1）心血管醫生對患者發生血糖異常的認識還不夠，包括對發生率及血糖影響的認識等。

　　（2）對心血管病患者的血糖管理重視程度不夠，雖然已經知道很多心血管病患者合併糖代謝異常，但臨床上仍然沒有重視對血糖異常的篩查，儘管我國已經出台心血管患者血糖管理共識，但對臨床的實際指導價值有待提高。

　　（3）部分心血管醫生擔心口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）的繁瑣、費用和檢查的安全性。因此，提倡在合適時機採用合理的方法早期篩查血糖異常。世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）於1985年提出簡化OGTT的方法，將OGTT簡化為2點采血，即分別於空腹和服75g葡萄糖水後2小時采血，簡化的OGTT方法大大提高了OGTT檢查的方便性和實用性，可作為冠心病患者及其高危人群高血糖的常規篩選方法。但對急性冠脈綜合征患者，最好在病情穩定後出院前進行2點OGTT檢查，3個月後進行複查。

　　此外，對於心血管病患者，血糖異常的干預不應僅關注糖尿病，還應當關注其它糖代謝異常，特別是糖耐量異常（impairedglucosetolerance，IGT），因為試驗證明，提前干預（IGT階段）可以延緩、預防糖尿病的發生，減少心血管損害。同時還應把只關注冠心病患者血糖異常的篩查擴大到關注所有心血管病患者糖代謝異常的篩查，特別是對高血壓患者糖代謝異常的篩查。

合理選擇藥物，保證心臟最大獲益

　　心血管病患者的血糖管理有其特殊性，因此，了解不同藥物對心血管的影響，做到合理使用藥物十分重要。目前，所謂的「降糖藥物」實際上包括3類：即真正的「降糖藥物」（磺脲類、苯甲酸衍生物、D-苯丙氨酸衍生物和胰島素）、抗高血糖藥物（雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑製劑）和新型降糖藥物（GLP-1類似物、胰澱粉樣多肽類似物等）。

　　此外，胰島素促泌劑包括磺脲類和非磺脲類（格列奈類），這類藥物的主要不良反應是低血糖，還可以引起體重增加。UKPDS研究證明，磺脲類使患者體重增加1.7kg；ADOPT研究證明，格列苯脲使用6年使患者體重增加3.3%。

　　雙胍類藥物禁用於心力衰竭、心肌梗死和嚴重心肌缺血的患者，血管內造影前後48小時要停用該類藥物，只有在評估腎功能正常後才可以繼續使用。心力衰竭和嚴重心肺疾病患者使用雙胍類藥物應當警惕乳酸酸中毒，儘管這種情況發生率很低，但死亡率很高。因此，很多指南都提出嚴重心肺疾病患者禁用雙胍類藥物。

　　有研究報道，羅格列酮可能增加心血管風險，可能和此類藥物增加體重和水鈉瀦留有關，因此，心力衰竭患者禁用。

　　此外，還有薈萃分析證明，磺脲類與二甲雙胍聯合治療顯著增加了心血管病患者入院和死亡風險。α糖苷酶抑製劑（阿卡波糖）主要用於降低餐後血糖，不會引起低血糖，除了具有胃腸道不適等少許不良反應外，沒有其他嚴重不良反應，對心血管患者是安全的，同時，在聯合治療上也有許多優勢。

　　綜上所述，心血管醫生需要強化降糖理念，對心血管病患者進行早期血糖異常篩查，併合理使用降糖藥物干預血糖異常，是全面干預心血管危險因素中不可缺少的部分。