3個經典病例看懂膝關節多發韌帶損傷

病例1

急性ACL-PCL和Ⅲ型的膝關節內側結構損傷伴內側關節囊凹陷

患者是一名17歲的男性橄欖球運動員，右膝遭受直接暴力和扭傷，右腳陷於草皮中，被迫外翻、外旋和屈曲膝關節，導致脛股關節向後脫位，伴右膝疼痛和畸形。在球場上用夾板固定右下肢，並將其從事故現場轉運到社區醫院，嘗試進行膝關節脫位的閉合複位術。隨後患者送到我們的醫院。受傷的右下肢足背脈搏為正常左下肢的1/2。脛後動脈脈搏完整且兩邊對稱。腓總神經和脛神經的運動和感覺神經都完好無損，與正常左下肢對稱。

對膝關節進行體檢發現：屈膝25°和90°時前後鬆弛度為3+。脛骨後倒征(-)。行外翻應力檢查，屈膝0°和30°時外翻應力檢查顯示鬆弛度為3+，且膝關節內側支持帶可觸及明顯缺陷。屈膝30°和0°行內翻應力檢查發現外側和後外側複合體穩定，後外側抽屜試驗(-)。患者可直腿抬高，膝關節屈伸時髕股關節穩定。內側皮膚有凹陷，但完整，無撕裂。複位後X線片示脛骨相對股骨遠端向後外移位。

踝臂指數、動脈超聲和CT血管造影都正常，也沒有影像學證據顯示腘動脈內膜的撕裂。沒有臨床證據顯示靜脈功能不全。

MRI示ACL、PCL和MCL-內側關肯囊韌帶複合體完全斷裂。還有內側半月板從外周滑膜緣的分離，內側關節囊卡於膝關節內側關節間室。

考慮診斷為膝關節ACL和PCL完全斷裂合併Ⅲ型內側結構損傷，內側半月板撕脫和內側關節囊卡於內側間室導致複位不完全。膝關節脫位合併分型較高的內側結構損傷出現關節僵直和異位骨化的風險較高。我的治療策略是通過移除卡鎖的內側關節囊使脛股關節複位，從而保護皮膚，通過兩個階段的手術來降低關節粘連和骨位異化的發生風險。

傷後2天患者開始接受第一階段的手術，即脛股關節脫位的開放複位術，採用帶線錨釘和不可吸收2號縫線一期修復內側半月板和所有損傷的內側結構，採用異體跟腱移植物增強/重建內側結構。術後於完全伸直位支具鎖定固定患膝直至第二階段的手術，並扶拐非負重進行康復鍛煉。第一階段手術後5周開始進行第二階段的手術，包括關節鏡輔助下用異體移植物行ACL和PCL聯合重建。此階段手術包含PCL雙束重建。術後，在完全伸展位用長腿支具鎖定固定患膝，約5周不能負重，隨後的康復方案在本書第32章有詳細介紹。（略）

患者重建術後2年的Tegner評分、Lysholm評分和HSS膝關節韌帶評分量表分別為5分、94分和80分。KT-1000關節穩定測量的移位差值於PCL透視下、校正後和校正前分別為1.0mm、0.5mm和0.5mm。KT-1000在膝關節屈曲30°移位差值為1.0mm。在膝關節屈曲90°向脛骨結節區域後嚮應力位攝片（來評估PCL重建穩定性）測量的移位差值為4.6mm。Lachman試驗正常，軸移試驗(-)，脛骨後倒試驗(-)，後抽屜試驗(-)，外翻應力試驗與正常側膝關節對稱，關節活動度屈曲度為0°-110°(健側為0°-125°)，伸膝裝置穩定。隨訪X線片，沒有顯示骨位異化或退行性關節病的徵象。患者恢復到傷前功能水平。

急性PCL、ACL、內側和外側結構損傷及髕腱撕脫

這是一名40歲的女性患者，騎摩托車時與一輛小貨車相撞，然後被轉往社區醫院，診斷為左膝後脫位伴髕腱從脛骨結節止點撕脫。在急診室行複位。對患者膝關節的初步評估顯示屈膝30°和90°時前後鬆弛且無阻擋感，屈膝0°、30°和90°時內外翻鬆弛，亦無阻擋感，不能直腿抬高，腘繩肌攣縮，脛骨近端相對於股骨遠端後脫位，脛骨近端和內側有皮膚挫傷。腓總神經和脛神經運動和感覺功能未受損。足背動脈和脛後動脈脈搏完好且與健側對稱。沒有其他全身性及骨科的損傷。CT血管造影顯示腘動脈未受損，沒有內膜撕裂的徵象。無臨床證據顯示靜脈功能不全。使用石膏夾板保持膝關節複位。

X線平片顯示脛股關節已複位和髕骨向上脫位，沒有骨折。MRI顯示ACL和PCL完全撕裂，內外側關節囊從脛骨近端撕脫，包括內外側半月板外周的附著部，髕腱從脛骨結節止點的撕脫。病員被轉到我們醫院繼續治療。

對該患者考慮診斷為嚴重的左膝多發韌帶損傷伴伸膝裝置斷裂，包括ACL和PCL內外側關節囊和韌帶結構、內外側半月板以及脛骨近端內側皮膚損傷。應關注此患者韌帶損傷的嚴重性和多少，伸肌裝置斷裂，潛在的皮膚損傷和危害，發生異位骨化和關節粘連的風險。我們決定在傷後1周行一次開放手術治療，通過膝關節正中縱切口對損傷的結構進行修復和重建。嚴重的關節囊和伸膝裝置斷裂需要開放手術而不採用關節鏡手術。

用異體跟腱移植物重建ACL和PCL，用帶線錨釘、穿骨縫線和異體增強移植物(需要時)一期修復內外側半月板、關節囊和韌帶結構，用5號縫線通過脛骨結節區域鑽孔和異體脛前肌移植物增強一期修復撕脫的髕腱。術後採用石膏夾板於完全伸直位固定和扶拐非負重練習4～5周。ROM逐漸改善，隨後開始負重練習和物理治療。

術後原發的皮膚創傷區域出現脛骨近端內側皮膚破損，通過換藥和使用抗生素達到完全癒合，沒有感染髮生，也不需要皮膚移植。患者發生關節粘連，導致膝關節屈曲活動度為0°-20°。在術後第4個月，進行了關節鏡下關節清理術和手法松解。但關節活動度並未因此改善。術後第8個月，進行了開放性清理、外側松解和手法輔助。術後傷口安全癒合，物理治療和活動情況有所改善。

術後2年患膝ROM為0°-102°，而健側為0°-140°。HSS評分、Lysholm評分和Tegner膝關節韌帶評分量表得分分別為89分、93分和3分。傷前Tegner評分也是3分，提示恢復到傷前功能水平。KT-1000關節穩定測量移位差值於PCL透視下、校正後和校正前分別為1.0mm、1.0mm和0mm。膝關節屈曲30°時KT-1000測量的移位差值為1.0mm。膝關節屈曲90°時向脛骨結節區域後嚮應力位攝片(來評估PCL重建穩定性)測量的移位差值為2.5mm。Lachman試驗陰性，軸移試驗陰性，脛骨後倒與健側相同，後抽屜試驗陰性，在屈曲0°和30°時內外翻應力試驗與健側對稱。伸膝裝置穩定，與健側相比沒有出現伸肌滯後。隨訪X線片，沒有顯示骨位異化或退行性關節病的徵象。

病例3

小兒PCL損傷合併後外側不穩

患者為一位6歲大的女孩，玩蹦床時發生意外，導致左膝PCL撕裂。患者最初在社區醫院接受伸直位長腿石膏固定約6周。拆除石膏後，患者進一步接受物理治療來增加活動度。由於進行跑步、旋轉和扭轉等類型的運動，膝關節功能不穩逐漸進展。患者初次受傷後約5個月時來找我評估和處理左膝PCL撕裂伴功能不穩。

體格檢查顯示左膝損傷(與正常的右膝相比)，脛骨後倒征(-)，後抽屜試驗為(3+)，後外抽屜試驗(+)，後內抽屜試驗(-)，屈膝0°和30°時無外翻鬆弛，屈膝0°和30°時內翻鬆弛，外側關節間隙張開約10mm。脛骨外旋試驗(+)，屈膝30°時左側大腿一足軸線夾角＞10°，屈曲90°時此角度增大。Lachman試驗和軸移試驗都為陰性，伸膝裝置穩定。ROM與健側相同。囑患者在診室跑、旋轉和扭轉，當扭轉受傷的左腳時就會出現膝關節不穩而跌倒。在X線平片上可看到股骨遠端和脛骨近端用來閉合的生長板，雙膝對稱。

該患者診斷為慢性PCL撕裂合併膝關節後外側不穩(B型)，在生長板尚未閉合的7歲的兒童中它將引發功能性不穩。治療方案為關節鏡下採用新鮮冷凍的異體半腱肌腱移植物經脛骨的PCL單束重建聯合新鮮冷凍異體脛骨後肌腱移植物8字重建後外側結構。行PCL重建時穿股骨隧道應越過股骨遠端骨骺，脛骨隧道定位於脛骨骨骺遠端。用聚乙烯韌帶固定紐扣懸吊固定移植物於股骨皮質，採用生物可吸收擠壓釘、雙皮質螺釘及栓樁螺釘用於脛骨側的固定。

後外側重建是以腓骨為基點採用新鮮冷凍異體脛骨後肌腱移植物的8字重建。異體移植物沿腓骨頭止點處的股二頭肌腱環繞，並用不可吸收編織縫線縫合。腓側副韌帶複合體髂脛束內側，腘肌腱複合體治療股二頭肌腱和髂脛束內側，異體移植物以8字形重建後外側結構。使用2號不可吸收編織縫線將異體移植物縫合在它們各自在股骨上的解剖止點。然後將異體肌腱縫合到關節囊深層加強到定，還要做後外側關節囊止點移位。PCL重建和後外側重建手術操作過程中都要保護生長板。

術後隨訪5.5年，術後檢查發現：雙腿等長，「提攜角」(股骨長軸與內外髁切線的夾角收緊修復)正常且對稱，下床活動步態正常。X線片顯示股骨遠端和脛骨近端與健側一樣的尚未閉合，發現力線不良和生長停滯。患膝ROM為0°-113°，而健側為0°-130°。KT-100測量移位差值於PCL透視下、校正後和校正前分別為2.5mm、3.5mm和0mm。膝關節屈曲30°時KT-1000測量的前移位差值為2.0mm。膝關節屈曲90°時使用Telos裝置拍攝膝關節應力位片，與健側比較移位差值為-0.3mm。

左膝的體格檢查(與正常右膝對比)顯示，脛骨後倒與健側相同，後抽屜試驗陰性，後內側和後外側抽屜試驗陰性，脛骨外旋試驗在屈曲30°和90°時與健側相同。Lachman試驗陰性，軸移試驗陰性，患膝在屈伸過程中內外翻膝關節穩定。HSS評分、Lysholm評分和Tegner膝關節韌帶評分量表得分分別為90分、89分和6分。傷前Tegner評分為7分，表明接近傷前功能水平。