方劑學 43講方劑

剛才我們講到傅青主，對這個婦科帶下，對白帶的認識，他的一個相關理論，他有一句話，他說白帶量多，脾濕下流，它是一種風木閉郁土中，如果風木不閉郁土中(風木是肝)，那脾氣自能升發，意思就是用疏肝的方法幫助脾胃升發清陽。這是怎組成這個方的一個指導思想。肝鬱之後，產生的病變的機理。首先木不疏土，導致脾虛，當然這個證在臨床反應往往脾虛很突出，脾虛很突出就是有一組基本的脾虛表現，同時肝鬱以後不能升發，肝的升發對脾的升清有關係，所以脾不能升清，加上脾虛不運，就濕盛，濕濁下注就造成帶下量多，他的指導思想，是這樣一個病機過程。

治療方面，既要益氣健脾，幫助脾運化水濕，又要通過疏肝解郁來幫助肝的升發。這樣使木能疏土，脾能升清，加上脾的運化來治療這種脾虛帶下。所以病機上，完帶湯是針對脾虛肝鬱，臨床上病人可以有肝鬱的表現。也可以從癥狀上不明顯。它是從帶下的形成的機理，來推導這個病機和組方的。

這帶下證的主治證，必然由兩組構成，一個有基於的脾虛見證。再加上往往白帶量多，由於有氣虛，脾不健運造成的濕濁下注，所以往往比較清稀，無臭味。一組脾虛見證，加上帶下，量多，清稀，無臭，這個構成了脾虛濕濁下注，這個帶下證。

補脾疏肝，化濕止帶。

疏肝的作用兩個，一個幫助脾胃運化，脾虛之後，往往肝脾不和。一個是疏肝有助脾的升清。所以完帶湯還是建立在四君子湯的基礎上的，利用建脾補氣的四君子湯的基本結構。

所不同的，它是白朮、蒼朮同用，增加燥濕運脾的作用。又用了山藥，山藥在完帶湯里一般用量也較大。用山藥既能補脾，又能固腎。帶下，從婦科看，帶脈失固，所以用山藥固腎。這樣四君子湯基礎上加上山藥，又用蒼朮。他不用茯苓的意思，是和補中益氣湯那種用法一樣的。明末清初這時代，受過去補中益氣湯的影響，茯苓是建脾滲濕的，可以增加這脾濕下流的這種趨向，不用茯苓用車前子，車前子既能泌別清濁，能夠利濕，利濕的起點是小腸，膀胱向下的。起點不是脾胃，不會促使脾濕下流，而是對以下流的脾濕形成的帶下，也滲濕泄濁的作用。這個構思，用藥上，也充分考慮了藥物的歸經。

芍藥在這裡，對於補氣當中結合益陰養血，一般這類脾虛病程較長，氣虛可以影響到陰血的不足，這是一個方面。第二方面，和柴胡相配，有調肝的作用。實際上這裡面又結合了相當於疏肝、健脾、養血的一些基本結構。這是柴胡、芍藥可以調肝。陳皮、柴胡、荊芥穗這一組，剛才說到柴胡本身可以升舉清揚，在這裡可以調肝。和荊芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一個它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解釋，芥穗是為了疏肝。黑芥穗還帶有一點收澀作用。和柴胡一配，既能疏肝，又能夠升清陽。陳皮是理氣化濕。用甘草本身益氣，加上調和藥味。

整個完帶湯，從治法方面是一個肝脾同治，同時體現了升降兼顧。有升清降濁作用。升清降濁、既益氣，補脾調肝，又化濕泄濁，標本兼顧。用藥是比較平和的。適合於脾虛日久，帶下量多，這個可以服用時間較長。所以形成了婦科，治療白帶的一個常用名方。他構思治法吸取了調肝脾的理論，而且吸取了李東垣升舉清陽的方法。用藥上認真的斟酌，的確像李東垣這個四君子湯，不用茯苓，改用車前子，這些都經過考慮的。包括燥濕、化濕、滲濕，三焦分消，多種祛濕的手段也是綜合的。特別柴胡、芥穗的相配，也是一種升舉清陽，疏肝，來肝脾同治。成為人們常用的疏肝升清的一種結構。在婦科，這是一個很重要的方。在方劑學裡也是一類方。

配伍特點

寓補於散，寄清於升，培土抑木，肝脾同治。(治療脾虛）

體現肝脾同治，升降兼顧，同時既扶正，調肝脾為主，又泄濁，標本兼顧。

辨證要點

帶下清稀色白，舌淡苔白，脈濡緩。(這典型的反映出氣虛型，氣虛不化濕)

隨證加減

· 兼寒證，小腹疼痛，加炮姜，茴香(溫里)

· 腰脊酸軟，加杜仲、續斷(病久涉及到腎，增加補益肝腎)

· 帶下日久，量多滑脫者，加龍骨、牡蠣。

補益肝腎可以增加帶脈的固澀作用。帶下涉及到帶脈不固，而且像胎動，胎漏，這些也把它看作涉及肝腎不足，帶脈不固。如果帶下量非常多，時間長，也可以加一些收澀的。

使用注意

帶下屬濕熱下注者，非本方所宜。

完帶湯偏重於脾虛帶下，也可以用於脾虛兼寒濕，這類經過增加溫化的藥物。完帶湯很重要的特點，肝脾同治。往往從癥狀當中，主治證候表現里。這個本科同學剛學到這個，他就覺得你肝鬱的那一組癥狀裡面沒有，脾虛的很突出，所以傅青主對於這種疏肝，治療脾虛帶下的意義，認為疏肝有助於幫助脾的運化，疏肝幫助脾的升清，使得風木不閉郁於土中，能使脾自能升清，有這種思想。所以他針對這個來設計的。而臨床的運用，的確證明在婦科脾虛帶下方面，是一個很好用的名方。

補益劑，前面講的都是補氣的方，基礎方和常用方。還有一些是像補中益氣這些代表方。

補血劑針對的血虛證。補血分為直接補血、間接補血兩類。中醫的補血，很多補血方劑從治法角度來說，圍繞的是脾腎。過去我提到過人體的生化系統，先天生化系統是腎，後天生化系統是脾肺。脾，被認為後天之本，更重視。用脾，往往概括肺，所以脾腎就成為先後天生化的很重要兩個系統。肝是調節系統，心是一種控制系統，總控制系統，血虛證一般分為心血不足，肝血不足，這兩個比較突出。

· 心血不足當然可以心悸，血不涵養心體可以心悸征忡，不涵養心神可以精神恍惚，血虛也可以導致失眠、健忘。

· 肝血不足，一方面影響到月經方面問題，肝血不足，血海空虛，月經量少，延期，甚至於因虛致瘀，產生虛性的痛經，或者血瘀。血虛之後，必然影響到肝升發，肝體陰用陽，甚至肝血不能上榮頭面，出現頭暈目眩，視物昏花。那肝血虛得很就表現了。

所以血虛分是分為心肝血虛，實際上真正的補血，直接補血有沒有用補血藥，補肝血，芍藥入肝經，像熟地入肝腎，那可以直接補血。但實際上直接用補血藥補血，在臨床上這種用法並不多。用得最多的是間接補血。第一個補氣，益氣生血用得很多。不管是，比如補血都用歸脾湯，都是補氣佔有很大的成份，我們說直接補血往往是以四物湯，當歸、芍藥、熟地、川芎合起來。前三味都涉及到有直接的補血作用，都能入肝經。所以體現的是補肝血。直接補血，肝臟藏血，但真正四物湯我們後面討論起來，養血是一方面作用，很重要的是養血調血，治療血虛血滯的。而除了益氣補血以外，還要結合補腎，也是一個間接補血的，腎精肝血互相轉化。精血同源，肝腎同源，所以這又是治療血虛證的一個方面。不是直接補肝血，還是補腎。包括像常說的熟地，養血作用較好，都是說它能夠滋腎填精補髓，同時也有養血作用。體現精血同源，肝腎同源，並不是專門補肝血了。

另外捕血也採取結合活血葯的方法，瘀血阻滯，新血不生，祛瘀能夠生新，所以在間接補血方面有這一方面，因此我們用補血藥的同時，往往配合補氣，往往肝腎同治，同時要配伍一定的活血葯，使補而不滯，同時因虛致瘀，因血虛導致血瘀，能夠祛瘀加強生新，補血劑里有適當配行氣葯，使得這方補而不滯，因為補血藥不少都帶有陰柔的特點，帶有滋膩特點。像地黃，用的時候往往配一點點、小量的砂仁，有的放點陳皮，使它理氣化濕，行氣化濕了。使補血能夠補而不滯，所以補血劑的構成有這些特點。或者這些方法，

基礎方，四物湯。歷來把它看作是養血調經的一個基礎方。從養血來講，它的證候反應出的病機是血虛血滯，所以在八十年代開始出了一些地方教材，寫到四物湯，往往說它病機是營血虛弱，從五版寫到營血虛滯，這個比較準確。以後一般都這樣沿用下來了。另有一些偏區的地方教材，我看到還有營血虛弱，說針對血虛證。實際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個特點。看起來血虛血滯是分開的，各自孤立的兩個概念，臨床上實際上這種情況很多，因虛致瘀了。就相當於自來水管里，血脈當中，血液不通，自來水管里水少了，水少了，你看都會流出黃水來，最後流出水垢水銹了。血也是這樣，因虛往往導致血滯，血虛引起血滯。所以四物湯不是單純補血，它是補血和血，補血活血兩者的結合。所以從表現來看，它主要反映了心肝血虛，側重在肝藏血不足。這是虛的方面。

肝血不能上容榮頭面，頭昏目眩，面色無華，心悸失眠是肝血不足，不能涵養心神，有心血虧虛的表現。心悸失眠，心悸，血不能涵養心體，失眠，血不能涵養心神，心體失養，心神失養的表現。唇淡甲枯還是表現在血虛，或者肝血，肝主筋，其華在爪，失去肝血濡養，可以出現口唇淡或者前面說面色無華，都是血虛表現。甲枯往往是血不養筋。舌像脈像也反映出一種血虛血滯的狀況，所以四物湯主治當中，圍繞營血虛滯。這是一般的血虛見證。

婦科方面主要涉及到月經，所以說它是調經的基礎方。月經方面體現了一種血海空虛不足，沖任虛損，沖為血海，任主胞胎，婦科方面如果說陰血不足，沖脈不充，就可以血海空虛。造成月經匱乏，月經量少，甚至於經血無源，造成閉經。

沖任不固，造成胎動，下血，漏下，所以血虛之後，可以血滯，血滯，瘀血可以導致出血，血虛之後氣必少也。也能反過來加重氣虛不固。所以這個是由於血虛之後，可以繼發引起，血虛引起血滯，當然血行不利可以造成月經不調裡面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調，以及不通則痛。偏虛證的痛經。

整個病機圍繞的，不管全身性的心肝血虛，或者婦科血海空虛，都是一種血虛兼血滯的表現。

補血調血(和血)。

既然病機是血虛兼有血滯，那不僅僅要補血，還要調血，調有調暢的意思。補血和活血相結合，人們往往叫它和血。當歸是比較典型的一種和血之品，當歸被認為能和血，因為它既能夠補血，又能夠活血，這個方是一種補血方面的基礎方。反映出一種基本的配伍結構，養血方面基本配伍結構。

一般認為熟地為君葯，這個方靈活運用，原書里原來說過是作君葯的量大。比如熟地用四兩，那這個芍藥用它的一半，當歸川芎再一半，它靈活的。因為這個方出在很多書裡面，用法不同，但是看起來很多葯都可以當君葯，當君藥量就要大，功效側重點就變化了，所以我們從補血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當君葯是大家比較公認的。它補血填精，既能夠補血，甘溫，又能填精補髓，精血互相轉化，肝腎同治，芍藥當歸，共同點都能養血，還都能止痛。這裡芍藥，益陰養血，當歸補血活血，能夠增強熟地的養血作用，而且使讀熟地補血的同時，體現通補，補而不滯。川芎做佐葯，它不能直接補血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個角度，血瘀引起血虛，川芎也用來治療，但這裡主要的是活血行氣，血中之氣葯。

這四個葯，古人當歸、川芎的活血，認為是血中之氣葯，熟地、白芍認為是血中之血葯，以補養為主。所以配合起來，圍繞這個補血功能，那是補血活血並用。所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐葯。基本結構的分析。

我們說它這個方又是個調經的基礎方，月經不調，不外乎比如血虛為主的，血瘀為主的，或者痛經。當歸是調經要葯，月經不調可以當歸為君葯，那它的量就相對大一些，芍藥、川芎作為臣葯，因為都能幫助它調經止痛，因為熟地養血，做為佐葯了。

這個方還可以用於活血化瘀，成為活血化瘀的基礎方，裡面的主要結構，加上桃仁、紅花，桃紅四物就是活血化瘀的基礎方。如果用來做為化瘀的話，川芎可以作君葯。當歸、芍藥可以做為臣葯，白芍改赤芍。川芎、當歸、芍藥這是後來用於活血化瘀一種很基本的藥物。熟地，考慮活血不傷新血，量減少，作為一個佐葯。這又是一種結構。

用於血瘀引起腹痛，要止痛，芍藥可以做君葯，擅長於緩急止痛。川芎、當歸增加它止痛作用，那地黃也可以做佐葯。

所以針對血病的不同情況，汪昂說，四物芍地與歸芎，血家百病此方通，靈活運用，安排君、臣、佐、使，靈活運用用量，過去有些人認為，誰當君葯、臣葯、佐葯，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有這樣的看法，這個太機械了。但總體呢，以哪方面功效為主的，哪個作君葯，那它量就應該大，這是方義分析。所以不是固定誰作君葯。如果用於補血作為基礎方，當然熟地做君。 >

至於說到四物這個名稱，有人認為四物的物，古代是一種四類的意思，不同類。認為這四個葯都是血分葯，都入肝經，但治療方向，各是一類的代表。四物湯是四類結合在一起。要靈活運用，不是固定的。有這個看法，所以像這個方里利用的地黃、芍藥的相配，當歸、川芎的相配，這類都是在歷來一種配伍基本結構，圍繞這養血、活血、止痛、調經這幾個方面。它各有特長，要靈活結合運用。這是四物湯的方義分析。

這裡，供一個參考，就是說四物湯在運用不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講的血虛，血瘀、血滯或月經不調，或者腹痛為主的。那君葯就可以採取不同，後面相配，就有這個安排秩序。主次程度的一個不同，這是做為參考。

汪昂：血家百病此方宗

所以在方義分析上君、臣、佐、使，以血虛為主的一個標準君、臣、佐、使的安排。其它靈活運用，這個應該在教學中強調的。

補血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩。

原方從安排用量來看，是補血為主的，歷代的醫籍當中有的四個葯各等分，有的熟地八兩，芍藥、當歸四兩，川芎二兩，也有這樣的。也並不統一。各個時代的醫家根據自己的用法，來確定用量。但是他都有這樣的主次。所以用於補血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩。因為它配了川芎、當歸。現在，比如比較滋膩的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能夠減少它的滋膩的特點。有時候比如我們習慣開個熟地，裡面開上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩的程度。便於服用久一些。否則熟地為主的方，吃一段時間他就受不了，氣滯作脹了。所以要注意，它補而不滯，滋而不膩。

辨證要點

面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，為調經、補血的基礎方。

以基礎的血虛見證為運用基礎。也就是說不管是用來補血，用來調經，他應該有基本的血虛見證，血虛型的。面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，這些都是常見的心肝血虛的最基本表現。

使用注意

陰虛發熱及血崩氣脫等證，不宜使用。

四物湯的附方，今天要重點提示一下，桃紅四物湯。

因為桃紅四物湯後來成為一個活血化瘀的基礎方，因為從它的結構，加了桃仁、紅花以後，全方側重於活血化瘀了。相對活血力量大了。川芎、芍藥(桃紅四物用赤芍)、桃仁、紅花，加當歸，特別是川芎、赤芍、桃仁和紅花，後世就成為王清任的四大金剛了，王清任一系列的活血化瘀葯，從產生的機率來講，川芎、赤芍、桃仁、紅花最多。他還具體談了這四個葯的一些特點，這就是從桃紅四物湯來的。結合當歸，或當歸尾以後，他這種結構用得很多。也就是說活血化瘀力量很好，效果很確鑿。這時候，地黃在裡面就起到活血不傷血，改為生地以後，對於血瘀化熱，它不但可以使活血不傷血，有養陰補血作用，而且它還可以清血熱。所以桃紅四物湯就成為又一個活血化瘀的基礎方。這個附方，本身又形成一個基礎方了。很重要，要重點提示。

四物湯是個基礎方，後面的當歸補血湯，我想提一些問題。當歸補血湯它是一個代表方，那就是代表一種學術思想，我們臨床上現在單用這兩個葯的確很少，它重點是個代表方。

治療血虛發熱，精確的講是血虛陽浮發熱，血虛之後，血不載氣，陽氣浮越於表，這種發熱，首先，

問題

1. 血虛為什麼會發熱？

2. 血虛為什麼重用黃耆？

3. 補氣何以用黃耆而不用人蔘？

既然血虛補血，為什麼要重用黃耆？既要益氣攝血，益氣生血，為什麼用黃耆而不用人蔘？而且這個方里歷來有一個討論，就是，說黃耆益氣固攝浮陽，這是對的，又說它益氣生血，那這兩個哪一個為主呢？也有說是這個方里，不應該說它生血，有生血作用，但這個不是當歸補血湯的特點。過去教學當中一些數據套討論到這些問題。對於學生理解這個，比如益氣生血，黃耆在這方里益氣生血和其他方裡面，歸脾湯能不能益氣生血？應該也能，心脾兩虛，脾氣虛，心血虛，心神不安，那有什麼差別？都是籠統的一個益氣生血。這些問題要通過這個方的學習還解決它。至於當歸補血湯為什麼是代表方，什麼理論呢？我們下節課接著討論。