臨床營養療法的挑戰與機遇

任建安

南京軍區南京總醫院主任醫師

《腸外與腸內營養》雜誌主編

　　時間總是如白駒過隙，中國臨床營養療法在黎介壽院士的倡導下，在廣大臨床營養工作者的努力下，在醫藥工業界的支持下，已度過波瀾壯闊的四十餘載。中國臨床營養療法保持了與歐美同步發展。營養療法已成為臨床治療的重要一環。

　　通過《腸外與腸內營養》雜誌，廣大臨床營養工作者分析研究國內臨床營養療法的難題，總結臨床營養支持的經驗，介紹國際臨床營養療法動態，普及臨床營養療法知識與技能。《腸外與腸內營養》雜誌在推動中國臨床營養療法的發展中起到了重要的推波助瀾的作用。伴隨著臨床實踐的進展，臨床營養療法正面臨著無數的挑戰與機遇。

　　1　對現有營養療法原則和方法的更深入認識

　　隨著人們對營養療法重要性的認識，營養療法的範圍在不斷擴大，研究也在深入。自然也對過去的原則、方法甚至是適應證就有了新的思考和質疑。

　　首先是決定最合理營養物質的需要量。隨著能量代謝臨床測量的普及，人們已認識到按傳統方法估算營養物質需要量的方法存在著過度供給的危害。過度供給能量底物，會加重已受損的線粒體損害，加重全身炎性反應。實際測量並給予營養底物是較為理想的方法。但對重症患者，即使按照實際測量的能量消耗供給營養底物，機體也不一定能充分利用這些物質，故有了低熱量營養支持的理論。但低到多少為宜，是一個值得進一步研究的課題【1】。

　　無論是重症患者，還是擇期術後的患者，選擇腸內營養（EN）還是腸外營養（PN），是臨床營養自誕生之日起就一直探討的問題【2】。EN肯定有助於重症患者的早期恢復，但也有能量供給不足之慮。通過部分EN實現改善腸道屏障功能，增加部分PN補充欠缺的能量與蛋白質也是一個明智的策略。但是，對因腸道功能障礙而不能應用EN的患者，PN怎樣使用才能最大程度減少代謝與相關的併發症，值得工業界與臨床醫師共同努力。

　　通過腔靜脈置管輸注PN液是最為傳統的PN實施途徑。但置入腔靜脈的導管最終會出現不可避免的血管內導管感染，採用外周靜脈輸注營養液也稱外周腸外營養（PPN）是防止這一併發症的有效選擇。其理論依據是現行的PN液滲透濃度已較過去明顯下降，外周靜脈已可耐受。「全合一」技術混合營養液、低滲透濃度的脂肪乳劑供能和實際營養物質需要量下降，是PN液滲透濃度下降的根本原因。儘管如此，PPN的唯一不足是還有一定比率的外周靜脈炎發生。研究PPN的輸注技術與方法是廣泛推廣PPN的關鍵。

　　為了及時開展EN支持，臨床上提出了各種EN的給予方法，如術後預防性空腸造口或術中預置經鼻的空腸飼養管等。但也認識到，在再次手術患者特別是伴有營養不良與感染的患者，進行空腸造口反而有一定風險。術中預置鼻空腸管也會增加術後手術部位的感染與腹腔感染，增加住院時間，且並不能增加患者耐受放化療的能力【3】。取而代之的則是術後在內鏡輔助下或X線下導絲引導的鼻空腸管的放置。這類鼻空腸管的放置也不是常規應用於胃腸道手術後，而僅考慮應用於胃動力障礙或上消化道併發症的患者。這些技術實施的時機與對象均值得進一步細化和探討。

　　2　新理論、新概念促進腸內腸外營養的進一步發展

　　腸功能障礙是PN與EN賴以存在的基礎，也是臨床營養工作者最為關心的問題。「急性胃腸損害」（AGI）是重症醫學者對腸功能障礙深入認識後提出的概念。它將創傷、感染等應激所致的胃腸道功能障礙重新定義為損害（injury），如急性肺損害和急性腎損害概念一樣，其目的是為了吸引更多的人關心胃腸道功能障礙，也是進一步細分胃腸損害，以早期診斷與防治胃腸道功能障礙【4】。

　　AGI將胃腸損害由輕至重分為四級。腸功能衰竭僅是AGI的最後一個階段。這個分類有助於臨床醫師認識即將發生和正在發生的腸道功能障礙，及早採取合理的干預措施。Ⅰ級AGI多見於術後、創傷應激或缺血缺氧，此時及早給予EN是防止胃腸道功能進一步損傷的關鍵。Ⅳ級AGI為胃腸道損傷至衰竭階段，已無法開展EN支持。Ⅱ級和Ⅲ級AGI如何早期給予EN，在不能恢復EN時，如何合理使用PN而儘可能地避免併發症均值得研究。AGI分類的不足之處是未考慮到腸屏障功能的損害。

　　持續性炎症反應與免疫抑制和分解代謝綜合征（PICS）是對全身性炎症反應的深入認識【5】。PICS是解釋慢性重症（CCI）較為合理的病理生理理論【6】。正是反覆的創傷、感染應激誘導的PICS才導致患者變為CCI狀態。這是防治CCI的重要理論依據。營養支持特別是EN支持則有可能逆轉這一頑疾，但需要動物實驗和臨床研究的證實。

　　手術後加速康復（ERAS）策略的引進與討論促進了人們對EN與PN支持在外科患者圍手術期作用的思考【7】。推廣ERAS的前提是術前的準備、溝通、多模式止痛和微創外科的廣泛開展，從而可以對術前、術中和術後一系列處理措施進行的省略、簡化和改良。疾病的早期診斷，使大部分患者在還未出現營養狀態障礙時得到治療。這是ERAS得以實施的另一個重要前提。

　　ERAS是醫師、患者和管理部門共同的美好心愿。但在國內，患者就醫時已存在疾病導致的不同程度的營養不良是當前不爭的事實。而營養不良是術後併發症的主要原因。對營養不良的患者如不加干預，實現ERAS則有困難。需要指出的是，循證醫學中有關ERAS的所謂高質量研究多是選擇一些可比性強的均一對象，去除了各種慢性器官功能不全、糖尿病和營養不良等臨床高危患者，而這些患者正是臨床營養療法所要關心的人群。對這類患者強行推廣ERAS則有風險，因此，對該類患者術前進行營養療法成為一個值得重視和研究的問題。

　　「術前預康復」可能是解決這類患者術後快速康復、值得推廣研究的重要策略【8】。通過術前營養支持和功能鍛煉，儘可能地逆轉能量與蛋白質的不足，是促進患者加速康復、事半功倍的必要措施。外科患者如有營養不良，寧願推遲手術，也要進行7～14d的營養支持，且最好是EN支持。這一措施可減少50%的術後併發症。其實，ERAS也強調術前營養的評估與糾正營養不良。在當前的醫療環境下，外科醫師不能僅將眼光限定在術後措施的簡化與縮短住院日上。

　　3　營養製劑的進一步完善

　　近10年來，EN和PN製劑與配製技術均有了長足的發展，臨床醫師應了解每一製劑的特點與不足，才能做到針對病情合理選用。

　　將葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸製劑「三合一」的工業技術，促進了PN廣泛普及。倘若將「三合一」營養液當成「全合一」營養液長期使用，則可導致維生素和微量元素更快速的缺乏。臨床上已發現，單純使用「三合一」營養液不補充水溶性維素，患者會迅速出現維生素B1不足，出現「威尼克斯腦病」的癥狀，表現逆行性記憶障礙、視物模糊和易怒與穢語症等癥狀。若能及時發現並予糾正，上述癥狀尚為可逆。若癥狀遷延未能及時發現並補充水溶性維生素，癥狀會進一步加重，甚至危及生命。

　　同樣，無論是使用「三合一」還是醫院內配製的營養液，缺少任何一種營養素均不能稱為「全合一」。在全合一的營養液中，維生素K、磷尤其不能缺少。缺少維生素K，患者很快會出現凝血機制障礙；而缺少磷，患者則會出現「再餵養綜合征」。

　　免疫營養素、藥理營養素或組織特異性營養素都是強調某一特定的營養物質在營養療法中的作用。多年來的大量研究發現，谷氨醯胺有促進腸黏膜增殖，為白細胞提供能源底物的作用。而富含ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）的魚油則有下調過度炎性反應的作用。但是，近來也有臨床多中心研究在質疑谷氨醯胺與魚油的作用【9】。這類倡導與質疑免疫營養的研究，均有助於我們在臨床上選擇更合理的營養製劑，來滿足不同患者的需要。

　　對精氨酸作用與不足的認識，是我們客觀認識免疫營養素的經典範例。早年的研究發現，精氨酸在腸道中可分解成精氨、精脒和腐氨，有促進腸黏膜增殖的作用。應用於創傷和燒傷患者，可促進腸黏膜增殖，改善患者的蛋白質合成和預後作用。但精氨酸也有可能為體內誘導型一氧化氮合成酶（iNOS）提供底物的作用，從而大量產生NO，導致血管擴張，使膿毒症休克的患者休克不易糾正。因此，在重症膿毒症和膿毒症休克的患者就不宜使用富含大量精氨酸的腸內外營養液【10】。PN液配方的組成與對代謝的擾亂，以致在患者應激狀態與長期使用時易產生併發症等，仍是PN有待進一步研究改進的方向。

　　國內原有的EN製劑均為管飼型，未考慮到患者味覺，難以口服。但臨床上實際存在著完全可以口服但僅需要補充部分營養底物的患者，如老年患者或放化療患者。還有部分患者完全為了治療而使用營養液，如克羅恩病患者。研製或引進口服EN製劑迫在眉睫。

　　值得注意的是，國家食品藥品監督管理總局已允許EN製劑以醫院食品形式銷售。國內許多廠家已發現了EN製劑所蘊含的巨大商機，紛紛上馬各種形式的EN製劑。這些製劑為臨床醫師與患者提供了更多的選擇，甚至可能全面降低EN的費用，使廣大患者受益。但這一領域也出現了魚龍混雜的局面。臨床營養工作者應總結分析各種EN製劑臨床使用的實際效果與不足，提出改進方法。《腸外與腸內營養》雜誌也有責任積極發表這類研究成果，推動中國腸內營養工業的進步。

　　4　結語

　　無論醫療環境有多大變化，營養不良仍然存在，「慢重症」仍在ICU滯留，不同疾病不同階段的營養療法方式仍需探討，新的理論與策略不斷湧現。正視這些問題，普及營養支持技術，探討最適於本國實際的最佳解決方案，正是《腸外與腸內營養》雜誌份內的事。

　　今後，本刊論文的發表形式將緊跟現代期刊的變化，發表更多針對現代臨床營養療法難題的專題筆談，反映國外動態的國際進展和名家大師們撰寫的專題綜述。要重點發表解答當前臨床困惑的文章，為重大發現提供綠色通道。為此，我們要邀請更多的年青審稿專家加入審稿隊伍，還要組成新的青年編委方陣，提高審稿效率，確保高質量的研究得以迅速發表。展望未來，臨床營養支持將更加普及，更多的患者將會受益於臨床營養支持的發展。