重症患者的營養需求與炎症反應的關係（文獻翻譯）

天津醫科大學腫瘤醫院

重症監護科

主任醫師

Nutritional needs for the critically ill in relationto inflammation

簡介

炎症反應影響重症患者的代謝，甚至包括營養素的需求和攝入。機體代謝不僅和急性應激、炎症反應有關，也和患者的營養狀態和合併症，急性疾病和急性疾病的階段有關。生理學改變同這三個因素同等重要，如果忽視這個複雜的生理學改變去治療病人就如同依照菜譜開處方，最終危及患者治療。因此，必須針對每一個病例個體化分析。

個體化概述

危重患者營養不良常常強烈提示預後不良，由於其自身狀態在上述病生理情況下會削弱免疫系統，在應激作用下導致不良預後，如何干預調節此反應以對抗營養不良尚無確切依據。

合併症的存在同樣強烈預示不良預後，而且合併症也影響應激後的代謝反應，有時也很難區分是來源於合併症還是來源於營養不良。在一些研究中，研究者將營養不良或合併症排除在營養研究之外，導致在該領域有益的臨床發現不多。

應激源和炎症

不同的應激類型影響危重症的不同代謝過程，外科創傷、膿毒症和燒傷的代謝應激反應不僅有很多相似之處，而且還有很多重要的區別。針對應激源的炎症反應是多方面的，但生物標記物並不能衡量炎症反應的強弱。例如，外科大手術後第二天，雖然毛細血管滲漏已經正常，但C反應蛋白依然是很高的水平。膿毒症患者全身炎症反應綜合征將反應強度翻譯成炎症，而且與高代謝和高能量消耗有關。在拯救膿毒症指南中病灶去除就是在某種程度上減弱高代謝。

時間過程

不管哪一種的應激，其反應強度和進而發生的去除病灶過程均會調節代謝改變，隨著時間的推移，在部分研究中評價了能量消耗及蛋白質平衡，但在危重疾病後期恢復階段的研究和觀察就十分稀少了。

應用於患者

使用此分析的結構在圖1中體現。每一名危重患者急性疾病的生理學狀態以圖中黑色代表，每一名患者還要在急性疾病階段做出時點分型，在圖中用不同深淺的灰色表示。此外，重症患者的營養狀態或者可能導致並發疾病影響病生理狀態的以圖1中陰影區域表示。

圖1:

當為ICU內患者開具營養處方時，應該考慮到圖1中各種組分特點，同樣，在閱讀營養治療的文獻時，也要考慮上述因素。也許有人會問，如果研究者的患者群能代表你自己的患者群，那可否用研究結果推斷自己的臨床實踐呢？

另一個需要考慮的問題是患者的預後，在圖2中表述，要關注患者最終適合哪個策略，不能對一個高死亡風險的患者的束手無策。但對於一個大樣本的營養研究來說，高危患者導致不良預後是與其原發疾病有密切關係的而不能全部歸咎於營養治療的干預，其中有可能低估了營養治療的益處或高估了營養治療的害處。

圖2:

總而言之，對於患者其個體化的病生理狀態要熟知並動態評估。除此以外，文獻研究結果的指南的應用也必須理論聯繫實際。目前絕大多數的重症患者營養研究都是在膿毒症急性或亞急性階段針對既往無營養不良，且僅存在有限併發症的非選擇性病例，如果選擇此類病例進行臨床觀察，應當仔細進行鑒別。

能量提供

眾所周知，低熱量攝入對氮平衡不利，累積的能量缺乏導致患者病死率增加，但低熱卡的營養供給卻有較好的存活率。這些研究的患者群主要來自短期住院患者，病例組合的差異可以解釋上述結果。然而，兩個或多或少相反假說的被提出，在危重疾病早期階段給予允許性低熱卡營養可能有益，在同一階段給予全量營養（或通過補充性靜脈營養）也是有益的。

危重患者早期全量營養也被廣泛關注，其主要分歧是通過什麼途徑，在什麼階段給予全量營養，以及如何定義全量營養及營養的組成。

就危重患者給予營養治療的途徑而言，這個問題已經爭論了近30年了，一些薈萃分析均認為腸內途徑優先於靜脈途徑。這些研究和薈萃分析的主要的局限性是入組的病例多數是僅適合其中一種途徑，因此，營養素攝入沒有可比性。最近，英國的CALORIES研究，前瞻、隨機將患者分成任一途徑的兩組，每組給予熱量的和達到目標量的時間均一致，最終結果均沒有影響預後。雖然這項研究有許多批評意見，如治療時間較短，熱卡數和蛋白攝入都偏低，但是，作者最終指出，現代的重症醫學，應該把腸內腸外途徑的爭論放到醫學歷史博物館裡！

目前針對危重患者的營養治療策略尚未完全解決，即便是在指南的推薦意見中。EPaNIC研究證實在入住ICU前8天內早期和延遲給予靜脈營養對通過腸內營養聯合靜脈營養達到能量目標沒有任何優勢。主要的爭議反映在第1-2天早期PN組給予了過量的葡萄糖，過高的熱量和偏低的蛋白質配方。該研究也指出早期全量營養對病死率的負面影響結果。然而，需要指出的是，篩選入組的病例和結果是不同的，是不具可比性的。「早期腸內營養」的概念對於擇期手術患者是有益的，從來沒說適用於重症患者。

依據當前的指南，全量營養是指按照患者公斤體重給予相應的熱量，還有許多專家主張以能量消耗為熱量攝入依據來進行全量營養。雖然能量消耗可以通過患者呼吸機上的間接能量測定儀測量，但此類技術臨床開展有限。在疾病早期階段，使用間接能量測定儀測定的熱量要低於按照指南推薦的公斤體重計算的方法。而且，在具有高營養風險，BMI異常的患者，測定和計算的營養消耗有很大的差異。即便有這樣的爭議，對於準備接受全量營養治療的患者使用間接能量測定儀仍然是強推薦，以避免過度營養。所有的設備都不是完美的，不能因為此項技術存在爭議就干擾到此項技術的應用。

最大的爭議圍繞在營養素的組成，目前主要是蛋白質的含量。以下將做詳細討論。

低熱卡營養，其背景是聯合臨床觀察證據和生化假說，文獻包括了一些重症患者的RCT研究，但遺憾的是最終沒有結論。如果研究對象是僅僅以腸內營養為唯一途徑的患者，其兩組熱量攝入的區別是臨界的，其他的研究患者是年輕且超重的，對其進行營養干預後在短時間內僅可見到很小的差異，如此兩組間沒有表現出顯著差異就不奇怪了。

生化的假說是進食與被稱為自噬的溶酶體蛋白降解有關，細胞碎片的降解排出是機體癒合的必要過程之一，而進食可能干擾這一過程。

總之，目前可以有信心的說，在危重疾病早期給予短期允許性低熱卡營養是無害的，而文獻報告早期全量營養導致不良預後多數是過度營養，這也凸顯了全量餵養定義的困難。在急性階段按照能量消耗（全營養量）提供能量是最佳的營養治療策略嗎？而且這與患者的營養狀態有關聯嗎？

蛋白提供

瘦組織丟失是危重患者主要臨床癥狀，主要表現在骨骼肌，增加蛋白分解。這種分解增加均勻分布在細胞蛋白，收縮線粒體。以往的觀點認為增加正常的攝入就能讓對抗瘦組織的丟失。這種觀點也在指南中得以反映，推薦1.2~1.8克/公斤體重/天，WHO對正常健康人的推薦是0.8克/公斤體重/天。

高出正常的蛋白質的攝入主要依據是氮平衡研究和採用中子活化評估全身蛋白質的研究。但用短期的多因素研究結果解釋蛋白攝入，氮平衡理論的局限性很明顯應謹慎實施。最近，對危重患者應用穩定核素標記氨基酸研究全身蛋白質轉化的研究，不僅能夠測量蛋白平衡，也可測定蛋白質氧化以及氨基酸未被利用於蛋白質代謝。目前的研究結果顯示，危重患者在疾病的初始階段顯示一致水平的蛋白轉化同時也有一致的額外氨基酸供應。蛋白質轉化的研究匯總結果指出蛋白質攝入增加到1.5~2.0克/公斤體重/天且不用增加氨基酸氧化就可以改善氮平衡。這種效應是否能持續一個較長時間尚不清楚，如果可以的話，臨床可以更大劑量的蛋白攝入。

近期的一個RCT研究未能驗證增加蛋白質攝入可改善存活率，另外一個研究發現按照高於推薦的劑量對於非膿毒症患者能夠臨床獲益，但在膿毒症患者則沒有類似結果。

結論

很明顯，重症患者的營養治療不能簡單以一張處方就能完成，最近，針對不同的患者群有大量的研究和結論，但由於重症患者缺乏同質性，將不同的患者群融入一個薈萃分析無明顯益處，所以必須個體化充分考慮患者的病史、疾病的病生理改變和病程，才能做出個體化的最佳的治療策略。

（本文已經過作者授權，如需轉載請註明「來源：重症醫學平台」。謝謝合作！）點擊我要投稿查看約稿通知！