SRRSH《不孕微創進展研討會》會議報道

分享】SRRSH《不孕微創進展研討會》會議報道道德經不過五千文。花了一個多星期構思聽課書寫，倒也洋洋洒洒平鋪直敘，五千文字已出。只是感嘆，年齡大了，文字老了，語文水平都下降了。詩情畫意全無了。~~~~~~本周五及周六在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院舉辦《女性不孕不育領域的微創手術進展研討會暨邵逸夫醫院國際學術周婦科微創前沿論壇》。本次會議特邀多名國內外婦科微創及不孕領域資深專家，重點對盆腔子宮內膜異位症、宮腔因素性不孕等內容展開討論和手術演示。作為低年資婦科醫師，我們期望從住院醫師的視角出發，通過對本次會議報道，與戰友共同關注學術進展，分享參會收穫。本次會議講座與手術並重。其中：周五上午是內異症專題，主要是國內專家講座。下午為手術演示（主要是邵逸夫醫院），晚上為手術錄像交流。周六上午是國外和台灣專家講座，下午為手術演示（主要是國外和台灣專家）。~~~~~~這次來的同行還是比較多的，會議室200多個座位全坐滿了，外面還有1個轉播的教室，基本還是以浙江地區的醫師為主。第一天上午主要是國內專家授課，議題範圍包含了從醫學人文到基礎研究再到臨床處理和術後處理等多個環節，令人收穫頗豐。李大金教授從免疫因子、免疫細胞等角度，闡述他們在內異症免疫耐受方面的研究結果，提出內異灶的免疫耐受和免疫逃避可能是內異症發病的決定性因素。台下教授開玩笑說，李教授是中國婦產界免疫學搞得最好的專家，也是中國免疫界理解婦產科最透徹的專家。風趣幽默。凌斌教授是婦產科界饒有名氣的臨床哲學工作者，多有郎氏之風。他通過三個故事中三個手術設計方案，來闡釋手術中的哲學理念和手術之道。「手術是醫者人為造成創傷，患者自然癒合創傷」，「手術的目的在於最大程度消除病變組織，最小程度損傷正常組織」， 「其實現代腹腔鏡之「微創」的準確涵義應當是——微創路徑」，這個專題是凌教授的保留節目，多次聆聽總還是那麼發人深思。林俊教授的講題是有關子宮內膜異位症保守手術後的問題。林教授綜述了近年文獻並結合臨床案例和臨床實踐，主要從EMs保守術後的隨訪、藥物治療、有生育要求者的後續處理和術後的複發問題等四個方面，為EMs術後處理進行解惑釋疑。郝敏教授的講題為超吸刀在婦科內鏡手術中的應用價值。個人原因我未能仔細聆聽。超吸刀的優點在於：空化和吸脂功能：「空化效應」 有選擇性的將含水量較大的組織細胞擊碎、乳化並吸引，但不易對彈性組織及膠原組織產生作用，所以可以保護血管和神經。清創：灌流和吸引裝置確保術野清晰及濕潤度，提高了手術安全性。止血：與電刀裝置相結合，通過同一個探頭選擇性地輸出，達到快速止血，彌補了超聲刀的不足。超吸刀結合了超聲刀和高頻電刀的優點，並且具有獨特的選擇性切割功能，具有一定的應用前景。她們主要用於：腹腔鏡下陰道骶骨固定術，腹腔鏡下保留神經的廣泛性子宮切除術。張松英教授既是生殖領域婦科內鏡的佼佼者，也是婦科內鏡領域的生殖醫學專家。雖然內異症合併不孕的處理學術界存在諸多爭議，但她主要從內異症的手術處理和輔助生育治療兩個角度闡釋盆腔子宮內膜異位症合併不孕症的處理策略，提出她們的觀點主要為：單獨藥物治療不改善內異症妊娠結局。手術可以明確診斷、緩解癥狀、提高妊娠率，術後半年是妊娠黃金期。囊腫剝除是巧囊的首選術式，但應注意對卵巢功能的保護。EFI是評估生育力、指導治療的重要依據。IUI或IVF的結果均達到了可接受的妊娠率。IVF是內異症合併不孕最有效的治療手段。IVF前GnRH-a超長方案能改善IVF結局，但需結合卵巢功能。趙曉明教授主持衛星會芙通在黃體支持中的應用。結合仁濟醫院的臨床實踐，提出達芙通的優勢：使用達芙通進行黃體支持能獲得與肌注黃體酮相似的臨床妊娠率，而病人可接受性增加。並介紹了她們醫院使用芬嗎通在FET內膜準備中的經驗，認為使用芬嗎通進行凍胚內膜準備對內膜薄和反覆種植失敗的患者能取得較好的療效。下午是手術錄像演示和錄像交流。手術演示之一是宮頸後壁肌瘤剔除術，肌瘤大小約5cm。該手術的難點在於肌瘤的位置較低較深，其一操作本身困難尤其縫合較難，因此一旦出血處理相對棘手。手術的要點是在行肌瘤剔除的時候就要徹底出血。在肌瘤剔除後縫合時完全閉合瘤腔底部。對於經驗不豐富的術者而言可利用舉宮器輔助暴露術野便於操作。另一例是卵巢巧克力囊腫剝除，囊腫大小5cm，與盆側壁有粘連。行巧囊剝除的標準術式是穿刺抽吸、沖洗囊腔、打開囊壁、剝除囊壁、創面止血、成型卵巢。而實際上大多數緻密粘連的巧囊在行粘連分離的過程中就會出現破裂。巧囊剝除術中尤其應注意對卵巢功能的保護，巧囊剝除應：注意層次，剝除囊壁，盡量保留正常組織；謹慎處理卵巢門部位的囊腫剝除和電凝止血；提倡使用雙極點狀電凝和生理鹽水冷卻沖洗；提倡低功率短時間，避免大面積盲目電凝；少量滲血可待自行止血；必要時行簡要的縫合術。第三例是輸卵管抽芯切除術。該術式的要點主要涉及到保護卵巢功能和減少輸卵管近端部位妊娠兩個要領。卵巢的血供由卵巢動脈和子宮動脈上行支血管交叉吻合供應，但也有極少數人群僅來自於子宮動脈上行支。行輸卵管切除時應保留系膜血管的供應。操作方法是於輸卵管傘端打開輸卵管系膜，提拉輸卵管芯，抽芯切除輸卵管，切斷點位於近輸卵管間質部。處理輸卵管殘端的方法是，用單級破壞輸卵管近端管芯粘膜，並於宮角部8字縫扎進一步閉合管芯，這是他們的操作習慣，主要基於臨床上遇到的輸卵管阻斷/切除後的殘端妊娠、間質部妊娠乃至闊韌帶妊娠等幾例病例後總結出的經驗。婦科內鏡沙龍錄像交流的內容涉及：深部子宮內膜異位症的切除，肌壁間肌瘤和子宮下段突向闊韌帶肌瘤剔除，宮腔鏡粘膜下子宮肌瘤電切術，膀胱陰道瘺修補術，輸卵管瘺端端吻合術等方面，展示了各種手術操作的處理策略、深厚技藝和高超技巧，引人注目，扣人心弦。晚上是生殖沙龍，主要是張松英教授介紹了非孕期改良經陰道宮頸環扎術，林曉娜主任介紹了邵逸夫醫院生殖中心凍融胚胎的內膜準備方案。很多同行都很感興趣，應該就近百人，小會議室外面都加了凳子，差不多七點半開始，近十點才結束。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~第二天：總體印象：各種流派各種風格的大會盛宴。上午一開始是C.Y. LIU的浙大客座教授受聘儀式，俞雲松院長主持，頒發客座教授聘書，張松英主任給劉教授佩戴校徽。然後是集體合影。之 後劉教授做了「腹腔鏡下子宮內膜異位症的處理」的報告。他提出了幾個論點：第一，EMs的發病機制不清楚。第二，雖然腔鏡是EMs診斷的金標準，但是術中 所見和鏡下活檢的漏診率（14%-59%）和誤診率（過度診斷40%）都很高。第三，EMs的分類系統尤其是rAFS1996不能有效反應內異症的程度、 癥狀和生育力，第四，因為EMs的病因、發病、分類系統都不完善，所以EMs的治療和手術混亂，缺乏統一的治療標準。第五，完全切除所有可見病灶是手術的 目標，應根據術者經驗和能力而定。但腔鏡所見常為冰山一角，>30%的腹膜型病灶是DIE。第六，美國生殖協會今年年底將出台新的EMs分類標準， 讓我們拭目以待。劉教授報告中還演示了陰道直腸隔內異切除+陰道修補、膀胱內異切除+膀胱壁修補、輸尿管內異切除+端端吻合、直腸內異切除+直腸修補等手 術錄像，展示了他作為「LAVH之父」的高超手術技巧和將手術做成藝術的大家境界。冷金花教授的題目是深部內異症診治的若干問題。主要論 點是：深部內異的診斷標準浸潤腹膜下>5mm，分類標準多樣，缺乏統一標準，協和醫院根據病灶位置及侵犯範圍有自己的標準，但最常見的部位還是骶韌 帶和陰道直腸隔。DIE以徹底切除病灶為宗旨，但應根據術者的能力量力而為。輸尿管內異多數為外部壓迫型，切除腹膜下內異病灶松解粘連縮窄環即可。陰道直 腸隔型內異的手術依據病灶侵犯直腸的深度，可以使用削除和切除+腸壁修補兩種手術模式。李奇龍教授的做的報告是世界婦科微創手術的趨勢。 他從整個世界婦科腔鏡的發展和應用方面，以總攬全局的目光，提出目前我們已經進入了一個微創手術的時代。以腹腔鏡為代表的微創手術，在婦科良性、惡性疾病 中的推廣和應用，不僅是路徑方面實現了微創（肚子上刀疤小），從併發症角度也是微創，從患者的恢復速度也是微創，從衛生經濟學角度也是微創，而且手術的徹 底性上不低於在某些腫瘤方面甚至高於傳統手術。T.C Li教授給我們帶來了一個很有探討性的話題，就是宮腔鏡手術在不孕患者中的應用。總體論點很明確：粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、先天性子宮異常（如縱隔子 宮）、均需行宮腔鏡檢查治療術，這些疾病均對生育力存在一定的影響，絕大多數作用環節為胚胎著床和早期流產，手術去除病灶後都能夠改善妊娠率。前一周期黃 體期子宮內膜搔刮術（國內稱為子宮內膜輕創術）能提高反覆IVF失敗的胚胎種植率，但無人知曉以何種機製作用。對無法解釋的複發性種植失敗行宮腔鏡檢查， 即使沒有什麼異常發現僅僅是經過宮腔灌洗液沖洗這麼一個檢查的過程，IVF的妊娠率也有顯著性提高。李教授的授課嚴謹規範，旁徵博引，循證醫學，體現了英 國紳士的學術風範。林寶良教授的普通話比劉教授好一些，他的授課風趣幽默，重點講述了林家劍法（Vs北京夏家劍法[夏恩蘭]），展示了他 26年宮腔鏡操作、2萬餘例宮腔鏡手術、近4千台宮腔鏡肌瘤剝除的手術經驗，削鐵如泥、寒氣襲人的手術器械和登封造極出神入化的手術技巧。他的課上，你可 以見識各種各樣的林氏器械，各種各樣的宮腔病變，和各種各樣的林氏手法。林教授的宮腔鏡手術有幾大特點：第一，纖維軟鏡為主，無需麻醉，無需擴宮、膨宮， 沒有TURP綜合征。第二，術野優美，震撼人心，保證你從未見過如此清晰的宮腔鏡手術和錄像。第三，十八般兵器，各種各樣的宮腔鏡器械，全是林氏打頭，包 括軟鏡，異物鉗，息肉抓鉗，息肉套圈，電切環（0°），肌瘤鉗（共8種），持續灌流外套管，彎曲宮頸鉗，自動B超探頭固定器等等等，琳琅滿目，。第四：林 家劍法。以肌瘤為例，林教授的手術方法不是傳統的像TURP一樣的電切肌瘤為各個小塊後取出，而是「肌瘤剝除」，找到肌瘤與子宮壁的附著面，以0°林氏電 切環推入式切開肌瘤根部一側，外撥，再切開對側根部，外撥，最後以林氏肌瘤鉗在B超引導下完整取出肌瘤。這種方法對子宮的能量最小，對內膜的傷害最小，術 後宮腔粘連率最低，是值得膜拜和推廣的術式。但是與傳統90度電切環倒拉式電切相比，初學者以0°林氏電切環推入式電切應小心子宮穿孔風險。第五，關於飽 受爭議的宮腔粘連手術和預防粘連的方法，林教授的經驗是微型剪刀銳性剪開，術後放置節育環（日本的節育環是平面形狀的），雌激素象徵性地口服1-2周，不 用孕激素。術後4周內做早期二次宮腔鏡檢查，再粘連率很少。這說明我們傳統的手術方式和治療方案都有待進一步探討。林教授作為宮腔鏡大家，從各個方面，都 展示了一代宗師應有的特點。之後是黃寬仁教授講授台灣的婦科腫瘤腔鏡手術的訓練和認證。林口長庚醫院是亞太內鏡組織的發起基地，他們婦科 腫瘤內鏡培訓項目的時間為一年，包括基於技能的講座, 錄像分析和豬/屍體的實驗室操作練習，動手的講習班為參加者提供了操作腫瘤手術的機會，要經歷助手和主刀手術幾個環節。在早期的學習曲線，特別是在真正病 人操作時，建議婦科內鏡醫生和婦科腫瘤醫生能很好的合作。很多國內婦科腔鏡的前沿人物都是從林口長庚醫院受訓的。歡迎大家前往進修。最後是傅萍主任授課複發性流產的孕前診療 (艾迪康衛星會) 。她從中西醫結合的角度進行講解，主要包括以下內容：一、複發性流產的概念，二、複發性流產的病因，三、複發性流產孕前檢查，四、複發性流產孕前治療，不予詳述。下 午是手術演示，再次感受了幾個大家的手術風采，其中劉教授做了一台DIE的病灶切除+直腸修補術，可謂驚心動魄。林教授一台肌瘤電切，一台粘連分離，也都 展示了林家劍法的風格。手術演示檔間，播放了贈送光碟里的不少手術錄像選段，也各具特色，讓大家一飽眼福，張松英主任等專家現場與大家也做了充分的講解和 深入廣泛的交流。最後，在與會代表的掌聲中，大會順利閉幕。讓我們明年再相聚，期待更多同行參會交流，相互學習，共同進步。部分會議PPT及贈送光碟錄像如下：【資料1】張松英教授—-非孕期改良經陰道宮頸環扎術【資料2】張松英教授–子宮內膜異位症合併不孕的治療策略【資料3】凌斌教授—實踐婦科微創手術中的微創理念【錄像1】1.3輸卵管抽芯切除3』01【錄像2】2.1卵巢巧囊剝除術2』10【錄像3】4.1肌瘤剔除+各種部位5』18【錄像4】5.1改良經陰道宮頸環扎術2』02【錄像5】6.2.1 0型粘肌電切1』47【錄像6】6.3.3重度宮腔粘連剪開術3』08【錄像7】7.1.2雙T阻斷後L殘端妊娠1』43【錄像8】7.2卵巢出血縫合術1』28【錄像9】7.3取卵膀胱出血鏡下止血0』28
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