經導管肝動脈化療栓塞

3.4.5.1 經動脈化療栓塞聯合應用的基礎

（1）局部動脈化療灌注的優點與全身靜脈化療相比，局部動脈化療灌注具有如下優點：局部腫瘤組織濃度明顯提高，全身體循環濃度明顯降低。超過2/3的藥量在靶器官內，僅不到1/3的藥量在全身其它部位。有報道肝臟濃度為全身的100-400倍，肝腫瘤組織與正常組織的濃度比達（(5～20)：1。全身不良反應明顯降低，但局部臟器反應相對較重。化療劑量可以大大提高。療效明顯提高，如阿黴素（ADM)、博來黴素（BLM )、甲氨蝶吟(MTX),氟尿嚓吒(5-FU）局部動脈灌注的療效分別較全身用藥提高2.10、2.50、4.17和22.67倍。

（2）肝動脈栓塞的理論基礎是肝癌血供的95 %-99％來自肝動脈，而肝組織血供的70%-75％源於門靜脈，肝動脈血供僅佔25%-30%。栓塞肝動脈可以阻斷腫瘤的血供、控制腫瘤的生長，甚至使腫瘤壞死縮小，而對肝組織血供影響小。此外，有的栓塞劑還同時具有化療、放療等作用，因而除了阻斷血供外還能直接殺傷腫瘤。

3.4.5.2 TACE的適應證與禁忌證

（1）患者一般情況：①患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；②功能正常,或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級或B級。　　（2）局部情況：①腫瘤為多發，而且分散在左右兩半肝；②腫瘤較大，而無瘤側肝臟未發生代償性增大，體積小於全肝的50%；③健側肝臟門靜脈內無癌栓，或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過；④肝內膽管及肝外膽管內無癌栓；⑤肝癌肝切除術後腫瘤複發，不適宜或患者不願意再次手術者。原則上,可切除的肝癌術前不作放射介入治療。

（3）TACE的禁忌證

①嚴重的肝功能失代償，重度腹水；門靜脈高壓，近期曾有上消化道出血；②腫瘤病變已超過整個肝臟體積的4/5以上；③門靜脈主幹癌栓；④嚴重的骨髓抑制；⑤凝血功能障礙；⑥其它器官嚴重功能衰竭或不能合作的病人。

3.4.5.3 TACE常用化療藥物

肝癌常用的動脈化療灌注藥品及劑量為：氟尿嚓吒(5-FU) /FUDR 500～1000mg,順鉑（PDD或CDDP) 60～100mg、卡鉑300～500mg、多柔比星（ADM) 40～60mg、表柔比星（EADM) 60～80mg,毗柔比星（THP) 60～80mg、絲裂黴素（MMC)16～20mg等。通常是三葯聯用，如氟尿嚓嚨+CDDP/卡鉑＋ADM/EADM，或用MMC代替ADM/EADM。化療葯的種類及劑量各地不盡相同，如病人情況相當好，也可以四葯聯用，反之，如病人一般情況較差，則可以減量，甚至僅用半量。

3.4.5.4 TACE常用栓塞劑

儘管栓塞劑種類很多，但能為臨床接受用於肝癌介人治療的較成熟的栓塞劑不多。常用的有碘油及明膠海綿。不鏽鋼圈、無水酒精等使用較少。

(1)碘油（(lipiodol, LP)：為液態栓塞劑，具親腫瘤性，屬末梢性栓塞，為肝癌最常用的栓塞劑。常與化療葯如絲裂黴素（MMC)、阿黴素（ADM )、表阿黴素(EADM),毗柔比星（THP)等混合成乳劑使用，這樣可增加栓塞部位的藥物濃度並延遲藥物釋放，形成化學栓塞。也可單獨使用，但療效不如前者。常用劑量為10～20m1，但如病灶較大，且栓塞時碘油幾乎都在腫瘤內沉積，則也有用至30～40ml者，但此時應相當小心。宜緩慢推注，以便碘油有足夠的時間進人腫瘤組織，對腫瘤血管細小之病灶更應如此。目前常用的製劑有40％碘化油（LP)及48％乙碘油（(lipiodol ultra-fluide, LUF)。碘油可直接與阿黴素類的粉劑充分乳化，並可加人適量造影劑來調節粘稠度。加入適量的利多卡因可減少栓塞所引起的疼痛不適感。

(2)明膠海綿（gelfoam, geltin sponge)：即臨床上外科用作填塞止血的明膠海綿，具有安全、無毒、價廉的特點，常用於控制出血。雖然7-21d可吸收，但當和碘油聯合使用時，由於繼發血栓的形成，有時可致血管永久性閉塞。明膠海綿有多種用法：①剪成條狀，用手壓實揉至約長l0mm、粗1mm後插人注射器頭端注人。②剪成1～2mm大小的塊狀。③經多次高壓消毒後使用。④當導管無法超選擇至肝固有動脈時，臨床上常用明膠海綿條暫時栓塞胃十二指腸動脈，以免注射碘油栓塞時碘油進人胃十二指腸動脈。

3.4.5.5 影響治療效果的因素

經肝動脈TACE治療肝癌始於上世紀八十年代，在上世紀90年代曾是不能切除肝癌的首選方法得到廣泛應用。為了取得較好的療效常需要進行多次TACE，但由於TACE的局限性，其療效受到限制。筆者等以往曾對肝癌行1～5次TACE後二期切除的肝癌標本進行病理觀察，發現其共同特徵是TACE後腫瘤大部分壞死，並將TACE引起的一系列的病理變化歸結為栓塞化療反應。觀察30例有包膜的肝細胞癌中，雖然17例出現了明顯的直至完全壞死(≥80%)，但只有6例(18.2%)腫瘤完全壞死，但仍有8例未見到明確壞死，這可能與腫瘤供血的豐富與否有關。影響TACE療效的因素可以歸結為以下因素：①腫瘤細胞類型與血供的影響。富血管及多血管腫瘤較少血管腫瘤治療預後好，肝細胞癌多屬前者，膽管細胞癌則多為後者，故肝細胞癌療效相對較好。肝細胞癌如含纖維間質少、血管少者效果不佳。但是多血供或存在變異血管供血的，在栓塞後4～6周血管再通。②腫瘤邊界及包膜邊界清且有包膜者較好。③腫瘤大小越小越好，5cm以下腫瘤預後較5cm以上者好。較大腫瘤血管栓塞不全、常壞死不全及周邊殘存癌組織。④腫瘤範圍局限者較好。⑤有明顯動-靜脈屢者較差，範圍越大越差。⑥肝硬化程度越輕越好，肝功能正常者較好。⑦全身狀況較好者相對好。⑧有門靜脈癌栓的效果差。

3.4.5.6 化療栓塞間隔時間與綜合治療

肝癌化療栓塞通常需3～4次，每次間隔時間為2～3個月。應根據每個患者的全身情況和腫瘤內碘油的廓清，來安排其治療間隔，原則上既要讓正常組織得到最大程度恢復，又能保持治療效果。對於已作有效栓塞，腫瘤內碘油沉積良好的患者，其治療間隔理應延長。化療栓塞間隙宜採用保肝、提高免疫等治療。

由於目前肝癌化療栓塞在很大程度上取決於碘油在病灶內沉積是否完整，為此CT很適宜用在肝癌患者介人術後的隨訪複查。CT能清楚地顯示病灶內碘油的沉積情況，為今後的治療提供依據。但由於容積效應的影響，有時對碘油沉積較好的病灶難以反映其內部真實情況。為此，對碘油沉積良好的大病灶應加攝骨窗片，以顯示腫瘤內部情況，此時便可發現有些「碘油沉積良好」的病灶其內部仍有部分碘油沉積很少。由於MRI受碘油影響較小，故可用作判斷有無存活腫瘤組織，為制定下一步治療方案提供了較CT更多更明確的信息。為此，對於有下列情況者最好能作MRI檢查：① CT檢查示碘油充填良好的病灶；②疑部分病灶無碘油沉積但血管造影無腫瘤徵象，隨後的碘油CT未能發現有新碘油沉積的病灶。