【指南】溫故知新：機械瓣置換後中斷抗凝，如何橋接治療？

對於瓣膜性心臟病患者，機械瓣置換術後血栓形成的風險較大，若因診斷或手術治療而要中斷抗凝時，或應考慮橋接治療。對此，2014年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）瓣膜病患者管理指南給出了具體的推薦建議，要點如下。

1.置換機械瓣的患者進行拔牙、白內障等小手術時，在國際標準化比值（INR）達標時應維持維生素K拮抗劑（VKA）治療（Ⅰ，C）。

對此類患者，若手術過程中不易發生出血風險或出血風險較小，則不必停止抗栓治療，如皮膚手術、洗牙、齲齒的簡單治療，以及白內障、青光眼等眼部手術。

2.雙葉機械瓣AVR或無其他栓塞危險因素的機械瓣置換者，創傷或外科手術時，若INR未達標，應暫時中斷VKA治療，但不進行橋接治療（Ⅰ，C）。

對於上述患者來說，暫停VKA治療數天，血栓形成的風險相對較小，不必進行複雜且昂貴的橋接抗凝。在需要中斷VKA治療的情況下，應在術前2~3天停葯；在出血風險允許時，應儘快啟用VKA抗凝治療（術後12~24小時）。

3.機械AVR或伴其他任何危險因素、舊式機械AVR、機械MVR患者，進行有創或外科手術，應在術前INR不達標時，靜脈注射普通肝素（UFH）或皮下注射低分子肝素（LMWH）進行橋接治療（Ⅰ，C）。

若患者的血栓形成風險較高，在中斷VKA治療時，可應用其他替代藥物進行抗栓治療，以最大程度地降低血栓風險。對於此類患者，可在術前2~4天停止抗凝治療（INR<1.5），出血風險允許時立即重新啟動抗凝（術後12~24小時）。值得注意的是，靜注UFH或皮下注射LMWH應在INR<2.0時開始（術前48小時），靜注UFH在術後4~6小時停止，或皮下注射LMWH在術後12小時停止。LMWH的劑量應根據體重進行調整，每日兩次；肝素的應用也應根據患者的出血和缺血風險進行個體化給葯。

4.採用VKA治療的機械瓣置換者，進行緊急非心臟外科手術或有創治療時，應考慮新鮮冰凍血漿及凝血酶原複合物治療（Ⅱa，C）

在VKA使用過程中會產生凝血級聯相關的蛋白，其停用後可導致凝血效應（48~72小時）。在利用VKA進行長期治療的機械瓣置換患者中，若進行緊急手術或有創治療時，新鮮冰凍血漿或凝血酶原複合物可以逆轉上述凝血效應。又由於新鮮冰凍血漿或凝血酶原複合物的半衰期比VKA短，因此可以口服小劑量維生素K（1~2 mg），但需避免大劑量維生素K的攝入。

來源：Nishimura R A, Otto C M, Bonow R O, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 63(22): e57-e185.