耳鳴的認知行為療法

耳鳴是一種極為常見的癥狀，且0.5%-3%的成年人患有嚴重的慢性耳鳴，影響了正常生活也帶來了心理障礙，如焦慮、沮喪、睡眠障礙等，曾有極為嚴重者出現自殺的報道。對這部分患者以其說耳鳴是癥狀，倒不如說耳鳴是一種嚴重的疾病。

隨著社會發展的快節奏、高強度的工作負荷和面臨的社會人際關係等觀念的衍變，越來越容易出現某些心理障礙，如果再加上耳鳴癥狀的出現，耳鳴和心理障礙就會疊加在一起會形成聯動放大效應，對患者的不良影響會急劇上升，因此，有必要在耳鳴治療中將心理學諮詢和治療方法的介入，這對耳鳴治療效果的提高很重要。本文介紹已被廣泛認可對耳鳴病人有效的一種極具前途和值得我們關注的治療方法——耳鳴認知行為療法。

在闡述耳鳴認知行為療法之前我們先了解一下認知行為療法，它是由認知理論和行為治療相互吸納、相互補充形成的一種心理治療方法。認知理論認為，認知過程是由情緒與行為共同決定的，人們可以通過改變認知過程來改變觀念，進而來糾正其情緒和行為。行為療法認為，行為是通過學習而得來的，因此可以通過一些實際的操作方法來消退、抑制、改變和替代原來的不良行為。認知行為治療方法是兩者的結合，它認為認知過程決定著行為的產生，同時行為的改變也可以影響認知的改變。認知和行為相互作用的關係在患者身上常表現出一種惡性循環，即錯誤的認知觀念會導致不適應的情緒和行為，而這些情緒和行為也反過來影響認知過程，給原來的認知觀念提供證據，使之更加鞏固和隱蔽，使問題越來越嚴重。認知行為治療方法就是要通過矯正技術和手段改變患者不合理的認知觀念，並時刻把認知矯正與行為矯正聯繫起來，努力在兩者之間建立一種良性循環，取代原來存在的惡性循環，從而使原來不良癥狀減輕、消失。

儘管由於解釋和治療心理疾患的側重點不同而產生不同的治療模式，但認知行為治療法都明確地秉持下述的理論假設：個體的認知活動影響並制約個體的行為；個體的認知活動是能夠通過行為加以控制和調整的；因而，可以通過運用改變個體認知的方法來改變個體的行為。如著力改善病人的錯誤認知，並結合行為訓練及其各種技能的學習，努力去除導致病人不健康情緒及不良行為的認知根源，達到緩解病情，提高生活質量的目的。

認知行為治療模式，可概括為三大類，即認知重組療法、應對技巧療法和問題解決療法。

認知重組療法：把個體情緒上、行為上的困擾理解為是由不合理的認知和思維所造成的，心理治療的關鍵在於讓患者清楚地認識到他們的認知和思維的不合理性。並幫助患者用合理的認知取代不合理的認知，用合乎邏輯的思維取代不合乎邏輯的思維。

應對技巧療法：側重於為患者提供解決心理困擾的方式和手段，以便能幫助他們有效地處理各種各樣的應激性事件，它主要包括焦慮控制訓練和理性重組等方法。

問題解決療法：則是試圖把前兩種療法即認知重組和應對技巧有機的結合起來．它強調較大範圍處理問題的一般性策略與方法，同時，還強調了在治療進程中治療師與患者積極合作關係的重要性。

Jastreboff提出的耳鳴產生機制的神經心理學模式為研究和了解耳鳴病人心理障礙提供了一定的理論基礎。該模式強調神經中樞系統各個神經結構部分之間的相互聯繫和作用，提出耳鳴產生於聽覺皮層下中樞對神經末梢的微弱信號的覺察和處理過程中，與自主神經系統和邊緣系統密切相關。自主神經系統的活動可以受到邊緣系統和大腦皮層的影響，反過來又可以影響邊緣系統和大腦皮層的活動，間接的影響病人的心理感受。由於大腦邊緣系統是控制行為與情緒表達的重要結構，整合來自各個系統的輸入，從而完成認知、學習和記憶等重要功能，因此，被認為是和耳鳴有關的心理反應的主要產生部位。

對耳鳴患者，耳鳴通常引起的主觀感覺不同於自然界中的聲音，患者對耳鳴的出現產生不理解、疑慮或恐懼等不佳心理反應。與耳鳴相關的神經活動經皮層下聽覺結構或聽覺皮層到達邊緣系統所引起的反應一般是不良或不適應反應，同時認為邊緣系統對耳鳴的反應還可以強化聽覺皮層下結構對耳鳴信號的反應（增強識別、監測甚至放大）其輸出傾向於引起應激反應。引起自主神經活動異常，又常引起不愉快的心理感受，進一步強化耳鳴引起緊張、心悸、焦慮、憂鬱和睡眠障礙等不良心理感受。

心理學上常見的認知曲解類型有武斷的推論、選擇性抽象、過度概括化、誇大或縮小、極端思維等。這些邏輯推理上的非理性，容易使人在遭遇不良事件時形成對未來、對自我、對世界的悲觀看法，從而使人們陷入不可自拔的無望、無助等不良情緒中。伴有心理障礙的耳鳴患者也不例外。認知行為療法通過改變患者的不良認知，進而改變他們的情緒和行為，因而特別適合對具有上述認知曲解類型者進行心理干預。近年來許多臨床研究表明，認知行為療法可以用來治療抑鬱症，焦慮，失眠和慢性疼痛等心理障礙性疾患。

Folmer等臨床研究表明，慢性耳鳴的嚴重程度與失眠、焦慮及憂鬱的程度相關，其關係類同於慢性疼痛患者。Griemel等研究認為耳鳴患者的憂鬱程度最能代表耳鳴所致的持續認知曲解，並進而影響耳鳴癥狀的程度。這些認知曲解導致對客觀事物及自身病症認識與實際情況出現偏差，從而促使患者產生悲觀、消極情緒等耳鳴心理問題。

一旦耳鳴患者伴隨著心理學方面問題，也就是認知行為療法對耳鳴治療的良好適應症，因為認知行為療法使用了鬆弛，思維認知結構調整和矯正適應不良行為等方式，從而使耳鳴患者達到心理治療的目的。有資料表明認知行為療法對改進耳鳴患者的生活質量有效，長期的隨訪調查發現，對耳鳴患者進行長期的認知行為療法是有必要，它可以作為一種其它方案的輔助療法。

耳鳴認知行為療法：是藉助心理學治療中認知行為療法的理論和治療模式應用耳鳴產生的神經心理學模式針對伴有頑固性耳鳴患者提供的一種有效的治療方法。

臨床調查研究表明並不是耳鳴的響度或者聲調導致患者困擾，而是患者對耳鳴失去控制，因毫無徵兆的出現，讓許多病人出現心理障礙。因此，必須明確指出我們要解決的問題是病人對耳鳴的反應，而不是耳鳴本身。在這種背景下，耳鳴認知行為療法就自然被看作是一種有效的耳鳴治療方法，有時也可作為輔助治療方法貫穿在其他治療手段的過程中。

1、治療實施前期準備工作

應該在對耳鳴病史採集、測試診斷評估和諮詢等耳鳴的診治環節之後進行。

2、 了解患者的心理行為問題及目前處理狀態

耳鳴給患者帶來哪些心理行為方面的問題、是否存在相應的心理障礙？在生活中有無耳鳴以外的其他壓力因素；讓病人敞開訴說他們的害怕和擔憂。對耳鳴的認知有無負面觀點及不正確的看法或偏激的反應等。諸如：緊張、心悸、焦慮、憂鬱、沮喪和睡眠障礙等不良心理感受；對生活失去信心，注意力不集中、精神萎靡不振、過分憂慮、煩惱及情緒波動、個性改變、或者是否為特殊性格的患者以及更嚴重的心理障礙，對周圍人員或社會有偏見、偏執等情況。

目前患者對上述問題自我解決的方式和處理情況。

3、 患者期望值及制定治療工作目標表

患者尋求治療的期望值是什麼、評判其合理性。

將患者需要解決的問題按嚴重程度排序，然後，選擇解決目前患者認為耳鳴帶給他的最棘手的問題，制定治療工作目標表（設定一個能完成的目標，讓患者充分體會到治療的效果），見表。

4、 尋找解決問題的手段和策略

（1）耳鳴的認知重組

許多病人有很強的負面觀點及不正確的看法（即認知曲解）或偏激的反應等，認知曲解導致對客觀事物及自身病症認識與實際情況出現偏差，從而促使患者產生悲觀、消極情緒的耳鳴的心理問題。針對性設計實施方案，以達到重塑患者對耳鳴的正確認知，幫助患者改變他們對耳鳴的不正確的看法和反應，以期達到解開患者心理癥結。

（2）尋找解決問題的方式和手段或策略

耳鳴認知行為療法應該把患者視為具有理性和能動性的個體，理想的治療效果有賴於患者積極地參與和合作。強調需要進行個體化解決（診治）方案或耳鳴的控制方案，針對性地進行行為的矯正和訓練（見表：常見問題治療工作目標表舉例）。

如改變對耳鳴的反應是一種手段：採用耳鳴日記記錄各種狀態下耳鳴較好，耳鳴較壞等情況。病人會發現在他們的生活中很多情況下耳鳴並不影響他們的生活，耳鳴日記的目的是幫助病人轉移對他們耳鳴的想法，如同環境聲和掩蔽聲一樣可適應。耳鳴應被認為是一種中性的暗示而不是負面的暗示。

5、 定期評估和調整

耳鳴治療過程中定期評估非常重要，是讓患者充分體會到治療的效果和增加繼續治療的信心。通過評估可及時調整解決問題的方式和手段或策略。

評估的關鍵是尋找耳鳴改善的通用和個性化尺度，通用的尺度可採用耳鳴障礙調查表等，個體化的尺度則較靈活，如無耳鳴的次數，無耳鳴的持續時間，耳鳴響度的降低等（頻率涉及到病人一天想到耳鳴負面的次數。對於這一參數改善的目標是逐漸減少發生次數。持續時間是指病人反覆思考耳鳴的時間長度，改善目標是將時間從分縮短到秒，持續時間以日誌記錄。耳鳴響度或厭煩度，即想到耳鳴時候的厭煩度）。

耳鳴的認知行為治療要把握以下幾點：其一，把耳鳴治療的焦點集中於患者當前所遇到的問題上，分析和尋找目前所處的環境、所遇到的事件以及自身因素與心理疾患的關係，不過多留意患者的過去，不把患者眼下的問題與過去的生活經歷聯繫起來；其二，在治療過程中對治療的目標要清晰、明確．具有效果評估的可觀測性和可把握性；其三．認為個體應對自己的心理困擾負責。儘管所處的環境和所遇到的事件會對個體產生重要的影響，但最終說來．個體是自己心理障礙的製造者(錯誤的認知導致錯誤的行為)．同時，個體也完全具備足夠的能力去解決自己的心理問題；其四，治療過程中醫生和患者必需建立起相互信任、積極合作的關係，對雙方而言，沒有主動和被動之分，都是主動的投人者和參與者；最後，強調醫生在治療過程中應使患者成為一個學習者，不僅要去除患者的心理疾病，還要讓患者掌握若干相關的知識和技能。

耳鳴認知行為療法的一個重要研究問題是：個體的差異、環境的制約可能限制了耳鳴認知行為療法某些方面的功效，應如何針對不同的患者採取不同的治療形式。此外，耳鳴認知行為療法與其他治療形式結合運用可能會有很大的潛力，而如何找到它們的最佳結合點，以便獲得更好的聯合治療方案，還有待於在實踐過程中不斷總結和提高。