中國2型糖尿病防治指南（2017年版）(三)

如需轉載，請註明此來源。（文末有福利）

2型糖尿病綜合控制目標

和高血糖的治療路徑

要點提示

●對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標為<><130 0=""><2.6><1.8><24>²

●更嚴格的HbA1c控制目標（如<>

●相對寬鬆的HbA1c目標（如<>

●生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達標時，應開始藥物治療（A）

●2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中（A）

●一種口服藥治療而血糖仍不達標者，採用二種，甚至三種不同作用機制的藥物聯合治療。如血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（A）

2型糖尿病患者常合併代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、肥胖症等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病併發症的發生風險、發展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基於循證醫學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調節血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運動、血糖監測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施[49,72-74]。

一

2型糖尿病的綜合控制目標[72-73,75]

2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合併症、併發症等不同而異（表7）。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發併發症的風險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管併發症及神經病變的減少密切相關（圖1，HbA1c從10%降至9%對減低併發症發生風險的影響要大於其從7%降至6%）。

制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度等進行綜合考慮。

HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為<>。更嚴格的HbA1c控制目標（如<>，甚或儘可能接近正常）適合於病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬鬆的HbA1c目標（如<>）可能更適合於有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症，或有嚴重合併症、糖尿病病程很長，儘管進行了糖尿病自我管理教育、適當的血糖監測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達到常規治療目標的患者。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標準參見相關章節。應該避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或與其相關的併發症。在治療調整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據SMBG的結果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關係。

糖尿病合併高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現將血壓降至130/80 mmHg以下。老年患者血壓目標值可適當放寬至150/90 mmHg。

表7 中國2型糖尿病綜合控制目標

註：1 mmHg=0.133 kPa；^a毛細血管血糖

圖1 糖化血紅蛋白（HbA_1c）與併發症危險性關係

表8 糖化血紅蛋白（HbA_1c）與平均血糖關係對照表^[57]

二

2型糖尿病高血糖控制的策略

和治療路徑

2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終^[72-74,76]。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單葯治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中^[77-78]。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑^[72]。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯治療，加用胰島素促泌劑^[40,79]、α-糖苷酶抑製劑、DPP-4抑製劑、TZDs、SGLT2抑製劑、胰島素或GLP-1受體激動劑^[80-81]。三聯治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯合使用。如三聯治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。採用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。

2型糖尿病高血糖治療路徑見圖2。

一日多次胰島素注射見胰島素章節。

註：HbA_1c：糖化血紅蛋白；二甲雙胍為單葯治療的首選，在胰島素多次注射時，對於肥胖患者可考慮加用二甲雙胍；本圖是根據藥物療效和安全性、衛生經濟學等方面的臨床證據以及我國國情等因素權衡考慮後推薦的主要藥物治療路徑

2型糖尿病的醫學

營養治療

要點提示

●2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導下完成（A）

●應在評估患者營養狀況的前提下，設定合理的營養治療目標，調整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養素，達到患者的代謝控制目標，並儘可能滿足個體飲食喜好（B）

醫學營養治療是糖尿病的基礎治療手段，包括對患者進行個體化營養評估、營養診斷、制定相應營養干預計劃，並在一定時期內實施及監測。此治療通過調整飲食總能量、飲食結構及餐次分配比例，有利於血糖控制，有助於維持理想體重並預防營養不良發生，是糖尿病及其併發症的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

一

醫學營養治療的目標

參考美國糖尿病學會（ADA）2017膳食指南及中國糖尿病醫學營養治療指南（2015）的要求^[82-83]，確定糖尿病醫學營養治療的目標：

1.維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應通過合理的營養計劃達到並長期維持理想體重。

2.供給營養均衡的膳食，滿足患者對微量營養素的需求。

3.達到並維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。

4.減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。

5.控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。

二

膳食營養因素

（一）能量

1.糖尿病前期或糖尿病患者應當接受個體化能量平衡計劃，目標是既要達到或維持理想體重，又要滿足不同情況下營養需求。

2.超重或肥胖的糖尿病患者，應減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800>的營養治療。

（二）脂肪

1.膳食中由脂肪提供的能量應佔總能量的20%~30%。

2.飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。

3.參考中國居民膳食指南（2016），應控制膳食中膽固醇的過多攝入^[84]。

（三）碳水化合物

1.膳食中碳水化合物所提供的能量應佔總能量的50%~65%^[84]。對碳水化合物的數量、質量的體驗是血糖控制的關鍵環節^[85]。

2.低血糖指數食物有利於血糖控制，但應同時考慮血糖負荷。

3.糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養性甜味劑是安全的。過多蔗糖分解後生成的果糖或添加過量果糖易致TG合成增多，不利於脂肪代謝^[86]。

4.定時定量進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。

控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。

（四）蛋白質

1.腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優質蛋白質比例超過三分之一。

2.推薦蛋白攝入量約0.8 g·kg^-1·d^-1，過高的蛋白攝入（如>1.3 g·kg^-1·d^-1）與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風險增加有關，低於0.8 g·kg^-1·d^-1的蛋白攝入並不能延緩糖尿病腎病進展，已開始透析患者蛋白攝入量可適當增加。蛋白質來源應以優質動物蛋白為主，必要時可補充復方α-酮酸製劑。

3.推薦攝入範圍內，單純增加蛋白質不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應。

（五）飲酒

1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量。

2.女性一天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g酒精相當於350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸餾酒）。每周不超過2次。

3.應警惕酒精可能誘發的低血糖，避免空腹飲酒。

（六）膳食纖維

豆類、富含纖維的穀物類（每份食物≥5 g纖維）、水果、蔬菜和全穀物食物均為膳食纖維的良好來源。提高膳食纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14 g/1000 kcal。

（七）鈉

1.食鹽攝入量限制在每天6 g以內，每日鈉攝入量不超過2 000 mg，合併高血壓患者更應嚴格限制攝入量^[87-88]。

2.同時應限制攝入含鈉高的調味品或食物，例如味精、醬油、調味醬、腌製品、鹽浸等加工食品等。

（八）微量營養素

糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養素，可根據營養評估結果適量補充。長期服用二甲雙胍者應預防維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿蔔素等具有抗氧化作用的製劑，其長期安全性仍待驗證。

（九）膳食模式

不同的膳食干預模式要求在專業人員的指導下，結合患者的代謝目標和個人喜好（例如：風俗、文化、宗教、健康理念、經濟狀況等），設計個體化的飲食治療方案。合理膳食模式指以穀類食物為主，高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病風險20%^[89]。6項大型隊列研究和21項隨機對照試驗的Meta分析：每天攝入48~80g全穀物，2型糖尿病發病風險降低26%^[90]。此外，Meta分析多個國家研究的43萬人群，高畜肉攝入增加2型糖尿病發生風險20%^[91]，因此，建議控制畜肉攝入量。同時監測血脂、腎功能以及營養狀況的變化^[8,92-95]。

三

營養教育與管理

營養教育與管理有助於改善糖耐量，減低患者發展為糖尿病的風險，並有助於減少糖尿病患者慢性併發症的發生。應對糖尿病患者設立教育與管理的個體化目標與計劃^[96]。

2型糖尿病的運動治療

要點提示

●成年2型糖尿病患者每周至少150 min中等強度有氧運動（B）

●成年2型糖尿病患者應增加日常身體活動，減少坐姿時間（B）

●血糖控制極差且伴有急性併發症或嚴重慢性併發症時，慎重運動治療（B）

運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規律運動有助於控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。流行病學研究結果顯示：規律運動8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；堅持規律運動12~14年的糖尿病患者病死率顯著降低。

2型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：

1. 運動治療應在醫師指導下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫學評估（如運動負荷試驗等）。

2. 成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周運動5 d，每次30 min）中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動。研究發現即使一次進行短時的體育運動（如10 min），累計30 min/d，也是有益的。

3. 中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等^[97]。

4. 如無禁忌證，每周最好進行2～3次抗阻運動（兩次鍛煉間隔≥48 h）^[98]，鍛煉肌肉力量和耐力。鍛練部位應包括上肢、下肢、軀幹等主要肌肉群，訓練強度為中等。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。

5. 運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，並定期評估，適時調整運動計劃。記錄運動日記，有助於提升運動依從性。運動前後要加強血糖監測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發生低血糖。

6. 養成健康的生活習慣。培養活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間^[99-100]，將有益的體育運動融入到日常生活中。

7. 空腹血糖>16.7 mmol/L、反覆低血糖或血糖波動較大、有DKA等急性代謝併發症、合併急性感染、增殖性視網膜病變、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等情況下禁忌運動，病情控制穩定後方可逐步恢復運動。

戒煙

吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增加相關。研究表明2型糖尿病患者戒煙有助於改善代謝指標、降低血壓和白蛋白尿。應勸告每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類製品，減少被動吸煙，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供諮詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙。

讀者福利來啦！

指南抽印本開始預約了，按照如下提示操作就可以獲得指南抽印本噢：

1.點擊公眾號下方菜單「T2DM指南2017」欄目

2.點擊「領取指南抽印本」

推薦閱讀：