降脂藥物能逆轉斑塊嗎？

這確實是個非常令人感興趣的問題，其實這個現象在2003年美國ACC大會上首次公布了ASCORD研究用阿托伐他汀使低密度脂蛋白膽固醇LDL下降到2.6以下時發現動脈粥樣斑塊發生了逆轉，大會參與者集體起立鼓掌。 因為以往所有的關於他汀類藥物的研究總是圍繞著降低LDL可從穩定斑塊，而從來沒有關於斑塊的逆轉的報導。

斑塊的形成與動脈內皮長期高血壓導致高的血流壓力、高血糖的糖毒性、炎症反應因素加上年齡而老化等作用下受到損害，血中過高的低密度脂蛋白膽固醇侵蝕到內皮下並被氧化，這時在炎症趨化因子、腫瘤壞死因子等作用下，大量單核細胞、巨噬細胞、白細胞等也侵蝕到受損的動脈內皮下並無休止地大量吞蝕氧化的LOL形成體積膨大的泡沫細胞，這就是斑塊的核心核質，與此同時向內皮內外膨出，內皮外各種纖維組織形成包裹核心脂質的纖維帽。斑塊的穩定性主要取決於核心脂質和纖維帽各自形成的快慢。核心脂質生長過快，纖維帽薄即屬於不穩定的易破裂斑塊。一旦斑塊破裂，流經的血小板即被激活可凝聚成血栓，堵塞血管。

他汀類藥物可以阻止血液中的乙醯輔酶A轉化為膽固醇，而LDL基本上佔60%，它確實是粥樣斑塊形成和破裂的罪魁禍首，因此將過高的LDL降下來非但能使粥樣斑塊減少甚至逆轉、消失（使LDL下降50%以上）。這就是他汀類藥物除了抑制膽固醇形成外有另類效應而產生的這種變化。如他汀類藥物可以抑制氧化應急反應、激活血管內皮舒張因子、增加NO合成、抑制白介素6、增了前列腺素E合成、降低炎症反應的C反應蛋白即CRP下降等等均有益於血管內皮修復、抑制核心脂質增長甚至使泡沫細胞環死等多種作用。當然前題是LDL的明顯下降和他汀類藥物的足夠劑量。因此根據可以導致斑塊形成並長大的危險因素分別使有心梗同時合併糖尿病患者要求LDL小於1.8，既有冠心病又有糖尿病的LDL小於2.2，有糖尿病或冠心病或伴有三種危險同素或以上（高血壓、高脂血症、糖尿病、吸煙大於200支/年、有心腦血管疾病家屬史）LDL小於2.6，危險因素大於等於三項的LDL小於3.0，有兩項危險因素小於3.3，僅有一項或沒有危險因素的也應在3.6以下。

他汀類藥物確實可以使 LDL下降而且不同他汀須用不同的劑量，使LDL下降33-35%須用立普妥（阿托伐他汀）10mg-20mg、舒降脂（辛伐他汀）20-40mg、普拉固(普伐他汀或美百樂鎮）40mg、來適可（氟伐他汀）40-80mg、美降脂或血脂康（洛伐他汀）40mg-80mg、可定（瑞蘇伐他汀）5mg、匹伐他汀1-2mg。他汀類藥物如不能達標即使加倍服用也只能增加LDL下降6%，當然劑量加倍越大意味著肝損、肌損概率提高。所以有一個很好的抑制腸道膽固醇吸收的藥物：依折麥布（依適存）單用它膽固醇僅下降20%左右，雖然食物中吸收的僅占膽固醇代謝的30%（所以飲食對膽固醇的影響遠不及甘油三脂那麼大），但人體內合成的多餘膽固醇會通過膽汁排泄到十二指腸，而通過肝腸循環仍可有大量膽固醇從小腸回吸收到血液中，依折麥布如加一個標準劑量的他汀類藥物可使LDL下降55%-60%，不必為達標而把他汀類藥物加倍再加倍，而且它僅有10%通過肝酶代謝不易產生藥物相互作用而引起肝損、肌損。可惜只有部分地區進入醫保。

總結一句：他汀類藥物是個劃時代的藥物，他不僅抑制動脈粥樣斑塊形成，的確有穩定斑塊不易破裂，甚至縮小、逆轉斑塊，關鍵是要既安全又能使LDL根據危險因素多少而分別達標。此外無論什麼因素既不能做支架植入介入手術、也不能做搭橋手術的冠心病甚至心梗後存活者，只要長期堅持服用他汀類藥物、同時服用一種抗血小板藥物活十年、廿年也是完全可能的。

2018.3.9.

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