發皇古義融新知 理傷續斷重實踐
繼承創新 探求岐黃松原市中醫院推拿按摩科趙東奇
余原籍江蘇無錫前州鎮石家岩，先祖19世紀70年代遷滬懸壺濟世，歷經石蘭亭、石曉山和石筱山、石幼山三代傳人的努力，光緒至建國初期，「石氏傷科」譽滿滬上，成為中醫骨傷的一大流派。
(一)言傳身教，精讀原著
余為上海「石氏傷科」第四代傳人，1950年高中畢業後，從家父石筱山學習中醫傷科及針灸。余開始學醫的時候，家父要求餘一定要學好中醫基礎知識，掌握中醫的思維方式，把握中醫理論的精髓，為「運用之妙，存乎一心」打下堅實的理論基礎。家父筱山公十分強調對中醫經典原著的學習與體會，要求原汁原味地體會中醫之道，而不是簡單地學習一些經過別人編輯的東西。待余具備了一定的中醫基礎理論之後，就一邊隨父親上臨床，一邊還不斷進行理論學習，實現理論知識與臨床實踐的互動。余學醫後，只要筱山公為患者切診，就一定要余端端正正地坐在一邊，看他為患者摸比、按捺，最後由他口述，讓余抄寫處方。起初筱山公開藥時，總要向余講解藥的用途，後來遇到同樣病情的患者，筱山公便讓余擬寫處方，由他修改、增減，並讓余陳述葯的用途、為何用此葯、藥量何多何少等。
家父筱山公根據自己多年實踐，深感當一名合格的醫生僅有臨床經驗是遠遠不夠的，還必須精讀醫書，具備紮實的醫學理論基礎。如果有了紮實的理論知識，又堅持實踐，就能夠在醫學領域中自在游弋，不斷攀登新高峰。本著這一指導思想，家父親自登門拜訪了當時著名的中醫專家、他的莫逆之交黃文東先生，懇切要求黃文東收余為弟子。黃文東見一代名醫如此誠心，自然滿口應允。這樣一來，余白天跟父親學習臨床經驗，晚上便到黃文東先生家裡，聽黃先生講解中醫學理論及中醫內科等方面的知識和經驗，回家後還要繼續刻苦攻讀卷帙浩繁、晦澀難懂的醫學典籍，直至夜闌人靜。余跟隨父親和黃先生學習5年，經考核於1955年開業行醫，1967年分配至上海市黃浦區嶗山地段醫院傷科，並晉陞為首批傷科主治醫師，1980年調入黃浦區中心醫院傷科，1987年任黃浦區中心醫院副院長、傷科主任醫師，1990年任黃浦區中醫醫院院長。
（二）勤思感悟，善於總結 學習中醫學不僅要夯實基礎，而且要善於思考、善於歸納，在大量的醫學實踐中，不斷體悟、不斷提高。余認為：中醫的特色是辨證治療，這與西醫的「辨病治療」有本質之不同。中醫將人看作是一個陰陽、氣血、虛實矛盾運行的整體，在西醫看來一樣的病情，由於病人的病因、體質、年齡、性別等的不同，中醫的用藥就會有所不同。嚴格地說，由於每個人都是獨一無二的，因此，一名優秀的中醫在開藥方時，憑藉的是理論與經驗交融產生的瞬間靈感，過後則很難把握住。正如《局方?附指南總論》所云：「故醫者，必須澄心用意，窮幽造微，審疾狀之深淺，明藥性之緊緩，制方有據，與病相扶，要妙之端，其在於此。」亦即「學者善悟其妙，而以意通之」之謂也。明?李士材云：「方者，定而不可易者也；法者，活而不可拘者也。非法無以善其方，非方無以療其症。」故方者一定之法，法者不定之方也。名醫處一方，必有一方精意存於其中。故余認為，抄方是一個很好的學習方法，通過分析研究，可知老師處方之法則、定例，可知其治療之規矩準繩，可以體會老師的靈感，使自己的水平得到提高和升華。 （三）博採眾長，尋求突破
余不囿於自家所學，常要求自己和學生善於學習他人之長，通過學習借鑒其他學派的經驗，進一步提高自己的醫療水平，完善石氏傷科的學術體系。 余既遵循先輩「十三科一理貫之」的辨證施治之古訓，又博採眾長，把中醫各派各科的長處融會應用於傷科臨床，以熟練運用石氏「外傷內治」的方法，貫穿整體，注重氣血，因此臨證運用頗見實效，且又很少有後遺症，使石氏傷科學得到了更大發展。余建立了「石氏傷科」研究室，總結整理了「石氏傷科」的理論體系、經驗秘方、診斷手法及外敷藥劑型的改革，強調治療傷科要內外兼顧、整體調治，形成了擅治傷科及骨質疏鬆症、頸椎病、腰腿痛等疑難雜症的學術特色。余主持課題四項，兩項獲上海市科技進步三等獎。從醫幾十年，余深感中醫學是中華民族優秀傳統文化的重要組成部分，它的生命根源於民族文化。中醫藥學的理論體系是建立在中國古代哲學、人文科學和大量臨床實踐基礎上的，中國的傳統文化是中醫學的核心。因此，余亦注重哲學和人文學科等方面的學習，以尋求在中醫傷科領域中有所突破與創新，此即「儒之從政，醫之行道，皆以救世濟人為其責任者也」。誠如清?桑陸仙所云：「夫欲明了中國之整個醫學，非先根據中國醫學史以入手研究，殊不能溯本窮源，貫穿百家，作有系統之精密整理焉。」
傷科論治 一理貫之
學者研經，旁及諸家，泛濫沉酣，深造自得，久之源流條理，自然胸有主宰。余推崇薛己「十三科一理貫之」的論述，從各科各派中尋求治療傷科疾病的一貫之理，強調氣血兼顧，以氣為主，以血為先；筋骨並重，內合肝腎；調治兼邪，獨重痰濕；勘審虛實，施以補瀉，將一理貫之的整體思想，貫穿於傷科論治的整個過程。 （一）以氣為主，以血為先 《內經》論疾病的發生道理，是基於陰陽而歸結到氣血的。《素問?調經論》云：「血氣不和，百病乃變化而生。」家父石筱山認為：「傷科疾病，不論在皮肉筋骨或在臟腑經絡，都離不開氣血之變，故治傷的基本原則，應當是氣血兼顧，不能專主血或專主氣，而有所偏。」所以損傷而致疾病，關乎氣血陰陽之變，療傷時氣血兼顧而不可偏廢。然而形體之抗拒外力，百節之屈伸活動，氣之充也；血能化液濡筋，成髓養骨，也是依靠氣的作用，所以氣血兼顧而宜「以氣為主」。不過積瘀阻道，妨礙氣行，又當祛瘀，則應「以血為先」。總之，「以氣為主」是常法，「以血為先」是變法。在傷科臨床上單純用活血化瘀葯，或者單純用理氣葯的情況是少見的。有時雖有側重，但兩者均不可偏廢。從中醫學的角度來看，血和氣沿著經脈一起流行，互相聯繫，互相制約，是矛盾的對立統一。「氣為血帥」、「血隨氣行」、「氣行則血行」、「氣滯則血凝」，因此治療傷科疾患，不論內傷外傷、內治外治，都必須注意流通氣血。 因此，余認為理氣宜氣血兼顧，氣血的關係則是以血為先、以氣為主，故提出了「以氣為主」的觀點。余又從臨床實際診治情況出發，認為氣血兼顧、以血為先是臨床常用的治標之法，以氣為主的氣血兼顧為刻刻留意的圖本之計，這是「石氏傷科」理傷掌握的原則。氣血理論是與損傷有關的基礎理論的核心，也是指導治療的關鍵。余正是在這一點上，繼承前賢經驗，在新的高度提出了帶有規律性的觀點，從而發展了「石氏傷科」的傷科理論。此即「丘山積卑而為高，江河合水而為大」之謂也。 （二）筋骨並重，內合肝腎 傷筋動骨之病，關乎筋骨肝腎，筋束骨，骨張筋，筋骨關係殊為密切，治時要筋骨並重。肝主筋，肝藏血，肝血充盈才能「淫氣於筋」、「束骨而利關節」；腎主骨，腎藏精，精生髓，髓養腎，骨的生長發育乃至損傷以後的修復，需依靠腎臟精氣的滋養。故余在治療筋骨損傷時注重「內治者，當主祛瘀和營，調氣化滯，固筋壯骨；人有勇怯，傷有輕重，積瘀而體盛者，宜先祛瘀而後調益；質弱形羸者，宜先調益而後祛瘀。留瘀不多，不宜妄施攻逐；氣滯不結，弗能亂投破耗；老弱者，刻刻顧其元氣；質盛傷重者，骨續之後，終須調補肝腎。」充分體現了石氏傷科筋骨並重、內合肝腎的中醫學術思想。 （三）調治兼邪，獨重痰濕 余認為：凡非本病，其發生不論前後而有一個時期與本病同時存在的，都叫兼邪。由於損傷後氣血失和，易致風寒濕邪外襲或內生痰濕留絡而損傷氣血。郁阻日久，氣脈閉塞，脘竅凝滯，更突出表現為痰濕入絡的特徵，或本虛標實或寒熱夾雜，波及臟腑，使病情複雜，遷延不愈。故清?尤怡《傷寒貫珠集》有「治病者，必先識病。欲識病者，必先正名。名正而後證可辨，法可施」之言；清?翟良尚有：「法無定體，應變而施；葯不執方，合宜而用」之論，即貴臨證之通變，勿執一之成模也。 驗諸臨床，余認為兼邪當著重從病人的全身情況入手，辨證求因而治，並將兼邪的概念逐漸加以深化、理解，把「損傷變證」也包括在內。損傷變證是指損傷起因，變生他證。而且這一「證」不只是個別的癥狀，而是一個病證。如傷後結毒就不只是郁瘀化熱的癥狀，而是由損傷引起的與損傷並存的病證。 在傷科臨床上，常見痰與風濕瘀諸邪相合為患。痰濕入絡，其症或損傷而致，而更多是積勞所致。因反覆損傷，致氣血獃滯，痰濕因之留戀，痰瘀交凝，筋損失用，而成纏綿難已之疾。正因如此，余提出「調治兼邪，獨重痰濕」的觀點，結合家傳治痰濕名方，廣泛運用於傷科臨床，收到了非常好的療效。 （四）勘審虛實，施以補瀉 「百病之生，皆有虛實」，損傷之病亦不例外。一般說來，損傷之初多屬氣滯血瘀的實證，若素體虛弱而損傷者，可能出現邪實正虛、虛中挾實之證。損傷日久，逐漸由實轉虛，或虛中夾實，此時縱有實候可言，也多為宿瘀，而氣多呈虛象，治當先調補虛怯之體，痊後祛瘀，或攻補兼施，視具體情況而定，關鍵是審定患者是否耐攻。正如《景岳全書》所云：「補瀉之法，補亦治病，瀉亦治病，但當知其要也。」 石氏傷科強調理傷勘審虛實，施以補瀉，最根本的就是求其「實者瀉之，虛者補之」原理。實者運用石氏新傷續斷湯辨證加減治之，虛者則運用石氏調中保元湯辨證加減治之。余認為：傷損之後，實證階段比較短，虛證則為時甚長。故理傷取攻逐之法是其變，用補益之法方為本，且有「病有宜補，以瀉之之道補之；病有宜瀉，以補之之道瀉之」之論。故補法的應用是多樣的，或先攻後補，或先補後攻，或攻中寓補。臨診雖可靈活多變，但萬變不離其宗，總以溫補脾腎為主。所以在傷損後期或慢性損傷時，余多予其經驗方調中保元湯，充分體現了勘審虛實、施以補瀉的傷科臨床指導思想。
理傷續斷 辨證求因
在「一理貫之」的理論指導下，根據臨床實際，余從損傷的病情程度、病變部位和病變性質出發，尋求和把握理傷續斷辨證求因的論治原則。 （一）跌打損傷，治分三期 跌打損傷分為初、中、後三個時期，這是根據損傷後氣血和筋骨的情況來劃分的，同時對損傷內服藥的運用提出了三點要求：其一，四肢的損傷，主要是血瘀，因此以活血化瘀為主，稍佐理氣藥物，軀幹損傷則往往氣血兼顧。其二，瘀血容易化熱，活血化瘀要偏於涼血、活血，熱象明顯者還要加重清熱葯，但涼葯不宜太過，時間也不能太長。其三，就是要結合全身辨證，辨別虛與實而分別施以補瀉，這對於損傷的治療有著非常重要的指導意義。
1初期 筋損骨折，氣滯血瘀，治療一方面要接骨續筋，用手法固定等措施，另一方面要採用活血化瘀、消腫止痛的內外用藥。方以荊芥、生地、當歸、地鱉蟲、赤芍、忍冬藤、澤蘭葉、留行子、炙乳沒、青陳皮、桃仁。 2中期 筋骨已開始接續，瘀血散而未盡，氣血仍未調和。治療一方面繼續固定，另一方面囑患者關節適當活動，使氣血通暢。方以當歸、丹參、獨活、川斷、狗脊、川芎、澤蘭葉、紅花、伸筋草。
3後期 腫脹消退，筋骨接續，但尚未堅固，酸軟少力，關節活動也覺牽強。這一時期的治療，就是要加強活動，使氣血通暢，使筋骨的力量恢復，內服益氣養血、健筋壯骨葯。方以炙黃芪、炒党參、焦白朮、當歸、獨活、川斷、狗脊、紅花、伸筋草。 （二）內傷病變，治在定位定性 《難經六十一難》云：「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。」故醫有神、聖、工、巧之妙，人不可不知，葯有寒熱溫涼之性，醫不可不曉。而傷科亦應四診合參，不可偏一。清?黃元御《四聖心源》云：「凡人之身，骨以立其體干，筋以束其關節，脈以通其榮衛，肉以培其部分，皮以固其肌膚。」故傷科應根據骨、脈、肉、皮的損傷程度及部位，運用臟腑經絡辨證而施治。 1頭部 頭部受震，腦海震蕩，眩暈嘔吐，肝經之證，初期可用柴胡細辛湯、天麻鉤藤湯等加減，日久當屬肝而及腎，可用調中保元湯治之。 柴胡細辛湯 功效：祛瘀生新，調和升降 以柴胡理氣調和為主葯。余認為柴胡能升能降，因而得一「和」字，只要善於使用，不論病在上、中、下哪一部位都很適宜，可謂是治療傷科內傷的一味良藥，同時，柴胡又為引經之葯，可使藥力隨經氣循行而通達上下；輔以細辛起到辛開苦降、昇陽降濁之功，治頭痛腦動之疾；半夏為使，能降濁止嘔，薄荷辛散以助之，更用歸尾、地鱉、丹參、川芎，澤蘭等化瘀治血之品。全方重在化瘀升清，體現了石氏傷科以氣為主、以血為先的指導思想。
天麻鉤藤湯 功效：平肝寧神，和營養血 本方以天麻治頭部內傷、頭暈頭痛為主葯，天麻能治頭痛頭暈，通血脈而開竅；並輔以鉤藤、白蒺藜等清利頭目；配當歸、川芎、丹參等養血和營，活血通脈，取四物之理；更用棗仁、茯神等養心安神，以治頭部內傷所致的心悸不安、夜寐不寧之患。全方以達平肝寧神、和營養血之功。
2胸部 胸脅之傷，證見胸滿而痛，難以呼吸，乃敗血留於足厥陰經。治以胸脅內傷方，若瘀結成形者，加軟堅散結之葯；若損傷肺氣者，合入理氣宣肺之品；若陽氣沸騰者，須增清降之味為宜。
胸脅內傷方 功效：活血化瘀，理氣止痛 胸脅內傷是指外力傷及胸壁的軟組織、骨骼、胸膜和胸內器官而引起的氣血經絡和臟腑等的損傷。余認為「胸脅內傷臨床上每多以氣血傷損為主」，提出氣血兼顧、以氣為主、以血為生的論治原則。組方以柴胡、香附寬胸疏肝，宣通氣道，行其鬱結，入厥少兩經，為其君葯；輔以當歸、鬱金、降香、木香、丹參、玄胡等和血活血、行氣息痛之葯，使血各歸其經；佐以桃仁、蒲黃等逐絡中之瘀，使血各從其散；同時運用青陳皮、枳殼等健脾和胃、消痞散結。然瘀血易化熱，血瘀之處，必有伏熱，故用竹三七、杏仁清之、通之，由此使氣血升降暢行，胸脅內傷疼痛自平。
3腰部 腰部之傷標者，風寒氣滯血瘀也；本者不外乎腎氣虧損。若風寒閉塞者治以溫經強腰湯；氣滯血瘀者可用理氣固腰湯；腎督虧虛者可選益腎健腰湯治之。
溫經強腰湯 功效：溫經強腰，散寒止痛 腰部是足太陽膀胱經和督脈循行的通道。余根據風寒閉塞型腰痛之特點，研製了溫經強腰湯，專治風寒閉塞型腰痛，頗有實效。該類腰痛主要是由於太陽經脈被風寒所襲，而致腰部疼痛板滯，遇寒則甚，活動受牽制。故用藥取太陽傷寒主方麻黃湯之意，用麻黃辛溫，發散風寒，開啟腠理；桂枝通陽解肌，助麻黃之力，又取麻黃附子細辛湯之理，用制川草烏易附子，以溫少陰之絡，引太陽督脈之陽氣；用腎經表葯之細辛，輔佐期間，從里及外，以驅逐風寒之邪。風為百病之長，寒主收斂，風寒凝滯，則經脈閉阻，血氣不行，故用通行十二經脈之威靈仙、辛散之白芷、通絡之地龍等行散之；用紅花、澤漆等活血通利之，並輔以青陳皮行氣血，狗脊固其腎，從而達到溫經散寒、通絡止痛之功，充分體現了傷科理傷治病注重兼邪的基本原則。
理氣固腰湯 功效：理氣活血，固腰息痛 腰為腎府、手足太陽膀胱經、帶督二脈之樞紐。余根據氣滯血瘀型腰痛之特點，研製了理氣固腰湯，專治氣滯血瘀型腰痛，臨床運用具有良效。該類腰痛主要是由於跌打挫閃，損傷腰部或腰之附近經絡，使瘀血留於經脈所致，從而可使腎之真氣受損。故方中用川楝子、香附、青陳皮理氣，氣行則血行，當歸、玄胡、桃仁、丹參等活血化瘀，配以制草烏通暢太陽督脈陽氣，以助行氣活血；狗脊、桑寄生以固真氣之損；白芥子的運用，為其用藥之妙，因氣滯血瘀，腎氣不利，可能會引起津氣凝血不暢，與氣血相互結滯，白芥子不但能夠通導行氣，更能開結宣滯，從而增強了治療效力，以期氣行血活。全方充分體現了理傷內治氣血兼顧，以氣為主是常法，以血為先是變法的基本原則。
益腎健腰湯 功效：益腎健腰，養血活絡 腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。說明了腎虛腰痛的特徵。該類腰痛病程較長，腎之本必虛，是由於腰部傷損後治療不及時、不徹底，導致症情纏綿，腰痛反覆發作，即所謂「久病及腎是也」。故余根據腎督虧虛型腰痛之特點，結合祖傳之經驗，擬定了益腎健腰湯，專治該類腰痛，在臨床上取得了良效。方中菟絲子、補骨脂、仙靈脾溫腎補其精氣，生熟地、山萸肉滋補腎之陰血，溫涼結合其意在溫通，陰中求陽；杜仲、蓯蓉、寄生健筋壯骨、固腰以益養腎之氣血，當歸養肝之血以生腎中之陰（肝腎同源關係）；青陳皮行氣和血健脾胃；獨活通行少陰督脈，以助氣化，為引葯。全方用藥把陰中求陽與陽中求陰辨證統一起來，其意在治病必求於本。
（三）陳傷勞損，治在辨證求因 陳傷勞損，非一病也，乃宿昔傷損，因治不如法，或耽擱失治，遷延積歲，逢陰雨勞累，氣節之變，反覆不已。其病根者，不外瘀結氣滯，而氣之所凝，必由血之所瘀，血之所結，必由氣之所滯，氣血互根，相為因果，故治當疏運氣化，和營通絡。如夾邪者，當求其所感而治之。
余曾撰文「注重先天後天調治陳傷勞損」，其中指出：陳傷勞損證是骨傷科的一大門類，廣泛涉及頸椎綜合征、骨質疏鬆症、腰椎間盤突出症、骨質增生病、肩關節周圍炎等現代醫學諸病。陳傷乃縮傷，俗稱老傷，顧名思義就是傷科中的陳舊性損傷病症。勞損亦勞傷也，不同之處為「勞傷」是勞損之漸。勞傷不愈，則成勞損。陳傷勞損表現為經脈之氣不能貫串，氣血失其常度，故易見肩背酸痛，四肢疲乏，動作無力，進而腰酸，納獃頭暈，甚至關節變形等症。此病症實為先天後天不能為續，蓋脾胃為後天生化之源，主四肢；肝腎命門為先天元氣之所系，主筋骨。所以對陳舊勞損之症，余多從先天後天論治，治療時牢牢抓住其先天後天的作用，自擬調中保元湯，在臨床運用中每多獲得良效。 方中以党參、黃芪、白朮、茯苓、甘草等調補脾胃，益氣培源；配以陳皮開啟中州，健脾和胃，調肝解郁，以助動氣血之源，推動氣血運行而生新血，不斷地補充先天之精。更用熟地、山藥、山萸肉、川斷、補骨脂、枸杞子、炙龜板、鹿角膠等補益腎本，填精益髓，以固元陰真陽，而滋養溫熙五臟六腑、四肢百骸、筋脈經絡、肌肉皮毛。全方脾腎同論，氣血精津共調，以求解除陳傷勞損之苦。
手法運用 十二字訣
石氏傷科認為「手法是醫者用雙手診斷和治療損傷的一種方法」，並要求用「穩而有勁，柔而靈活」的手法施以治療。余「一般常以十二字為用，即：拔、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、搖、抖（亦作「轉」）」。拔、伸、捺、正主要用於正骨。唐代的《仙授理傷續斷秘方》治療骨折就是用這四種手法。拽、搦、端、提則主要用於上骱。拽是向前拉，搦是握住，《世醫得效方》說「拽直」，「搦教歸窠」。端為端托，提乃上提。這四種手法應用時往往兩手並用，左右分工。如右手或端或提，相機而行，左手為輔，或拽或搦；或助手拽搦，醫者端提，互相配合。按、揉、搖、抖多用於理筋。《傷科大成》用治傷筋說「輕輕揉捏」，「搖動伸舒」。抖是用手抖動，也有舒筋的作用。
余認為在運用這些手法時要注意兩點：一是「這十二法在應用上並沒有嚴格的界限，無論正骨、理筋上骱，隨需要可互相換用」。因此，不宜機械地劃分正骨手法和理筋手法。二是理筋手法不獨用於傷筋，「接骨前後亦須注意理筋，使之活動順和」，「骨折接續後期，亦應以理筋為輔助手法」。這一點，余在臨證時極為重視，目前仍有必要予以強調。
（一）正骨手法舉例 清*胡廷光認為，上骱要「法使驟然人不覺，患如知也骨已攏」。其實，以往不用麻藥，整復骨折更要達到這個要求。余正骨以拔、伸、捺、正為總則。拔伸不是一味依靠猛力，而是剛柔相濟，在要點使巧力以恰到好處，如《仙授理傷續斷秘方》所說：「拔伸當相近本骨損處，不可別去一節骨上。」以使發力達到最大效能，並且在拔伸時結合推按、旋轉。然後，依骨折移位加以捺正。這樣，在配合默契的助手協助下，各類骨折多能在瞬息間達到比較滿意的功能複位。繼之，順絡理筋，綁紮固定。
以橈骨遠端骨折為例，具體的手法為：先摸清楚斷端移位情況。患肢中立位，助手固定前臂上段;醫者兩手拇指在背側，其餘四指在掌側，把握骨折近斷端處;兩手邊拔伸邊向下滑移，剛及斷端即在拔伸同時稍作旋轉，同時以拇指用力為主，捺正向背橈側移位的骨折遠端;兩手繼續邊拔伸邊向下滑移，及骨折遠端時整復已基本完成;隨即一手握住斷端，另一手捏手掌，稍帶拔伸而小範圍掌壓背伸腕關節;最後逐個牽拉手指。
這個手法雖完成於瞬息之間，但是順序明確，兼顧了各個方向的移位。拔伸時糾正嵌插和旋轉移位，捺正糾正成角移位，以背撓側拇指用力為主，顧及了橈骨的掌傾角和尺傾角，小範圍活動腕部能涉及關節面的骨折，使關節面趨於平整，逐個牽拉手指則使伸肌腱能更好地納入橈骨遠端背側的骨溝內。
複位後仍由醫者為主予敷藥，襯以棉花墊後夾板綁紮，棉花墊在斷端掌側及尺骨莖突部稍厚，綁紮的著力點主要是斷端。以後2~3日複診更換敷藥，其時仍握住斷端，輕度活動關節以使筋絡順和。3~4周骨折基本接續，更以拇指舒理筋腱。
（二）上骱手法舉要
上骱似乎是傷科醫師最基礎的手法。「石氏傷科」上骱極注意患肢的體位，認為只有特定的體位才能使脫出的骱複位。如肩關節前脫位複位時，要求「一二助手，捏住患者臂肘及腋窩部」牽拽，骱頭下移將及骱位時，則改「手掌向上翻」的體位，即先順勢，而改旋後位牽拽，醫者則搦住肱骨頭下拽並端提上托。髓關節後脫位則取俯卧位，以利醫者發力，在助手牽拽下推動向後上移位的股骨頭，使向下納入髖臼。
其次，在不同的脫位整復中把握住重點手法。如顳頜關節脫位整復時，以拇指在口內或口外推按牙關盡處為重點。雖然許多介紹中還提到其餘手指要端托下頜，其實往往難以顧及，而只要拇指用力推按，克服顳部肌緊張，使脫向前的下頜骨關節突向下、向後滑過顳骨關節結節，自然能進入下頜窩而得複位。如小兒橈骨小頭半脫位，複位時應以一手把握肘部，一手捏住患肢掌拽直患肢，重點則在使患肘充分旋轉( 先是伸直位旋後，不成功則旋後位屈曲，偶爾旋前位屈曲)，有時在旋轉的最後幾度才能成功。
半脫位雖有「牽拉肘」之稱，而關鍵的外傷暴力不是牽拉而是旋轉。眾所周知，半脫位實質上是關節囊嵌頓，牽拉僅有使關節囊向內吸引的趨勢，只有旋轉才會使關節囊前外側擠入關節間隙嵌頓其間，所以也只有充分旋轉使關節囊拉緊，同時也使橈骨頭旋轉，才能把口岸嵌頓的關節囊擠出來。施術中，醫者應一手捏手掌的把握部位，也有獨到之處(一般介紹均不強調這點)。部分患兒其病在腕，複位的彈響在腕，年齡稍大的幼兒也可能指出痛在腕部，但是畢竟多數幼兒難言其病所，故施術中，當以捏手掌而施手法，兼顧肘、腕。
再次，在骱位得復後，必施以按揉搖轉以理順筋絡，在複診時也必施以適當的按揉搖轉，以助早日康復。脫位實質上是嚴重的傷筋，複位只是治療的開始，尚須使損傷的筋絡恢復其原，適度的手法能舒筋疏通氣血，並減少關節周圍的粘連。只有這樣，才能使患處儘快得痊。
（三）關於傷筋與理筋手法
傷筋是臨證最為常見的病證。余把它分為三類，包括手法在內的治療各有不同。一稱為不顯著的傷筋，指勞倦又兼寒濕外襲而成，外象並無青紫腫脹，但覺酸痛麻木，治療以藥物為主，手法按摩僅為輔佐，抑或輔以針灸。二是不甚顯著的傷筋，系扭蹩或支撐傷及腕肘膝踝等處，外無顯著青紫，但旋轉失常，治療以理正筋位的手法為主，並輔以藥物。三是外形有顯著改變的傷筋，由較明顯的外傷如支撐等造成，筋絡離位而突出，部位多見於膝前或肘後，該部有粗筋隆起屈伸不利，治療必須先用按捺屈伸的手法將隆起的粗筋納入筋位，使隆起平復即能恢復屈伸活動，每輔以藥物。第三類傷筋施以手法是絕對必要的，手法之前必須注意這與骨折是絕對不同的，要注意鑒別。法之所施，以肘後傷筋為例，一手按壓鷹嘴後上兩側隆起粗筋，一手將患者處於半屈半伸而又難以屈伸的上肢急驟伸直，而後充分屈曲，或屈曲後充分伸直，手法也要「驟然人不覺」，否則因患者會有強烈的酸楚感而予以抵抗以致難得屈伸。施以手法後癥狀即基本消失，不作手法則極難在較短時間內痊癒。
遣方用藥 獨具匠心
余秉家傳師承，在幾十年的臨床、科研中，針對傷科臨床的不同病證，博採歷代諸家傷科用藥特色，總結出了一系列有規律的、療效確切的藥物配伍方法，進一步體現了石氏傷科臨床用藥的獨到之處。 (一)內服藥
根據損傷的不同部位、性質和傷後兼邪的各異，余將傷疾分為外傷(傷及皮肉筋骨)、內傷(損傷及臟腑經絡氣血)、傷科雜症(風寒濕諸邪的留滯等)而予以分類用藥。 1外傷 一般指四肢筋骨損傷，如傷筋、骨折、脫臼等。可分為初、中、後三期而分治之，僅舉骨折為例，其他諸證均可仿此加減參閱之。
初期 以活血祛瘀、消腫息痛為主。 常用方葯:新傷續斷湯(當歸、地鱉、丹參、蘇木、桃仁、澤蘭、炙乳沒、骨碎補、煅自然銅、川斷、元胡、桑枝)。本方功於化瘀消腫、續骨息痛，用治新傷骨折。
腫脹劇烈者，可選加紫荊皮、劉寄奴、留行子、荊芥、防風、南星、萬靈丹等；疼痛劇烈者，可選加血竭、三七、制草烏、磁石等；瘀血化熱可選加丹皮、赤芍、生地、忍冬藤、連翹、山梔、制川軍等；大便秘結可選加枳實、川朴、生川軍、元明粉、瓜蔞仁、郁李仁、火麻仁等。
一般傷在上肢加薑黃、桑枝，下肢加牛膝、威靈仙，除去續骨葯亦可主治傷筋、脫臼所致的瘀滯腫痛症，視病情的不同亦可加用生地、花粉等，以補充骨折後津血的消耗，並可加用枳殼、陳皮等理氣葯以助血行。
中期 以和營生新、接骨續筋為主。
常用方葯：和營續骨湯(當歸、赤白芍、川芎、生地、杜仲、川斷、骨碎補、五加皮、紅花、陳皮、桑枝、獨活)。
肢麻酸楚選加黃芪、桂枝、木瓜、雞血藤等；脾虛面色蒼白選加党參、白朮、山藥、茯苓、甘草等；陰虛津少選加沙參、麥冬、玉竹、石斛等；濕困納呆選加蒼朮、川朴、蔻仁、谷麥芽、生山楂等。
後期 以益氣血、補肝腎為主。
常用方葯：堅骨壯筋湯(党參、黃芪、白朮、白芍、當歸、熟地、川斷、狗脊、鹿角、雞血藤、紅花、陳皮、茯苓)。 如關節疼痛、活動不利選加千年健、絡石藤、伸筋草等；關節酸麻選加蠶砂、木瓜、五加皮、烏梢蛇等。
2內傷 一般指頭腦、胸腹等軀幹部的損傷，即以臟腑經絡氣血受病為主，按損傷的部位、久暫而分治之。內傷諸證較嚴重者，可現氣閉昏迷之證，宜先服蘇合香丸或至寶丹以開閉宣竅，如化熱煩躁不寧的亦可服琥珀抱龍丸、安宮牛黃丸或紫雪丹等。
胸腹內傷、氣滯竄動作痛者，以理氣通絡為主，活血化瘀輔之。常以小柴胡湯及金鈴子散加減，亦可用驗方理氣止痛湯出入(柴胡、香附、當歸、川楝子、玄胡、木香、青皮、枳殼、乳沒藥、路路通等)。胸腹內傷、瘀滯疼痛者，則以活血化瘀為主，理氣和絡輔之。可用復元活血湯(柴胡、花粉、歸尾、甲片、大黃、桃仁、紅花、甘草)或膈下逐瘀湯(當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、枳殼、香附、元胡、烏葯、五靈脂、丹皮、甘草)等加減出入。
胸部內傷有咳痰者，可選加杏仁、貝母、桔梗、前胡、旋覆花、白芥子、黛蛤散等。
有瘀血者，可選加茜草、蒲黃炭、仙鶴草、藕節、旱蓮草、三七等；納呆泛惡者，可選加姜半夏、姜竹茹、藿香、建曲、砂仁、茯苓等；腹部脹滯者，可選加大腹皮、檳榔、枳實、木香等；大便秘結者，可選加大黃、元明粉、瓜蔞仁、郁李仁、麻仁丸等；疼痛較劇者，可選加降香、血竭、三七等。
少腹部或會陰內傷而見小便澀滯者，可用柴胡桔梗湯(柴胡、桔梗、升麻、元胡、乳沒藥、地鱉蟲、歸尾、丹參、澤蘭、小薊炭、牛膝炭、梗通草、琥珀)。
陳傷延久不愈、瘀化未盡者，可予三棱和傷湯(三棱、莪術、青陳皮、党參、白朮、當歸、乳沒藥、枳殼、甘草)。
頭部內傷用藥，一般亦以三期辨證用藥法。
早期常用柴胡細辛湯(柴胡、細辛、薄荷、歸尾、地鱉蟲、丹參、半夏、川芎、澤蘭、黃連)和防風歸芎湯(防風、當歸、川芎、丹參、桃仁、澤蘭、蘇木、荊芥、蔓荊子、乳沒藥)以升清降濁、化瘀宣絡為主。
中期常用天麻鉤藤湯(天麻、鉤藤、白蒺藜、當歸、丹參、赤白芍、川芎、棗仁、茯神)參以川芎茶調散加減，以平肝息風、和血寧神為主。
後期常以補氣養血、養心寧神、平肝和胃等法參合應用，如以六味地黃湯、補中益氣湯、歸脾湯等加減出入。
如見神昏痰蒙可選加膽星、竹瀝、天竺黃、石菖蒲、白金丸等；胸悶可選加姜竹茹、姜半夏、藿香、左金丸、玉樞丹、砂仁等；頭痛劇烈可選加川芎、白芷、蔓荊子、全蠍、蜈蚣等；心煩失眠夢多可選加茯神、遠志、朱燈芯、棗仁、合歡皮、夜交藤等；躁動不安可選加羚羊角、鉤藤、龍牡、磁朱丸、馬寶、玳瑁、全蠍、蜈蚣等；目眩、視物昏糊可選加鉤藤、蒺藜、菊花、石決明、杞子、茺蔚子等；病久肢冷偏廢不用可選加黃芪、桂枝、細辛、鹿筋、蜈蚣、地龍、僵蠶、歸尾、桃仁、紅花等。
3傷科雜證 一般指損傷而兼有風寒痰濕等痹著之邪留滯及筋骨勞損、骨節變形等似傷非傷之夾雜證。
損傷未徹而兼有風寒甚者，常用麻桂溫經湯(麻黃、桂枝、紅花、桃仁、赤芍、白芷、細辛、甘草)以祛邪宣絡、活血止痛。
兼風邪痰濕入絡之證而見關節腫脹、筋結成塊、肢節活動牽掣或為麻痹疼痛者，常以牛蒡子湯(牛蒡子、僵蠶、白蒺藜、獨活、秦艽、白芷、半夏、桑枝)加減治之。
腰腿痛兼邪或夾瘀血留滯太陽經者，常用獨活寄生湯合地龍散(地龍、肉桂、蘇木、麻黃、歸尾、桃仁、黃柏、甘草)加減。
勞傷筋骨、損及元氣而見腰背酸痛、四肢疲乏、動作獃滯無力、頭暈納呆、甚至關節變形諸症，常以調中保元湯(党參、黃芪、冬術、熟地、山藥、萸肉、川斷、補骨脂、甘杞子、龜板、鹿角膠、陳皮、茯苓、甘草)加減。
疼痛劇烈者可選加制草川烏、附子、威靈仙、羌獨活或蟲類搜剔葯如甲片、烏梢蛇、全蠍、蜈蚣及活血化瘀葯如當歸、赤芍、桃仁、紅花、虎杖等；兼肢麻痰濕流注者選加南星、白芥子、指迷茯苓丸等；腫脹重滯選加茯苓皮、澤瀉、防己、木瓜、米仁等；痿軟無力可選加蓯蓉、鎖陽、仙靈脾、鹿角、黃芪等；關節變形可選加生熟地、骨碎補、威靈仙、蜂房、蘄蛇等；濕熱下注選加蒼朮、川柏、牛膝、防己、虎杖、川椒目等；關節不利可選加伸筋草、尋骨風、海風藤、石楠葉等。
以上對傷科內服方葯作一不全的概括，從中可以看出，外傷用藥以化瘀消腫、和營止痛、堅骨壯筋、舒筋通絡為重點；而內傷用藥則側重於活血理氣、和絡止痛，並以調整臟腑之功能為主;損傷之雜症，又以祛邪蠲痹、調益肝腎氣血為要務。
(二)外用藥 傷科外用藥的種類和劑型很多，大都是古今醫家的經效驗方，各具特色，一般常用的有敷藥、膏藥、摻葯、熨葯、搽擦藥、熏洗葯等，分別應用於損傷的不同階段和不同癥狀表現。
1鐵扇散(乳香、沒藥、石灰、龍骨、象皮等)用於創傷，具止血生肌、拔毒斂瘡之功。
2金槍膏(金銀花、紫花地丁、川連、乳沒藥、血竭、象皮等)用治瘡傷及破皮斷骨，具清熱解毒、止血生肌之功。
3紅玉膏(東丹、熟石膏)具護膚生肌之功。
4三黃膏(大黃、黃芩、黃柏、東丹等)具清熱以消瘀退腫止痛之功。
5三色敷藥(紫荊皮、黃金子、番木鱉、當歸、赤芍、丹參、白芷等)以活血化瘀、消腫止痛見功。
6傷膏藥(生川草烏、生南星、當歸、紅花、地鱉、麻黃、細辛、透骨草等)具溫通活血散滯之功，善治損傷風濕諸證。
7消堅膏(澤漆、大戟、僵蠶、生南星、生半夏等)具軟堅散結之功，用治傷後瘀疼、關節僵硬及患處結塊堅硬、腫脹積液等證。
8黑虎丹(山甲、全蠍、蜈蚣、蜘蛛、乳沒藥、腰黃、麝香等)能祛瘀消腫散堅，用治挫傷結塊堅硬及無名腫毒。
9桂麝丹(肉桂、丁香、麝香)能溫經散寒、透竅止痛，用治損傷風濕痹痛。
10接骨丹(血竭、骨碎補、煅自然銅、乳沒藥、麝香等)具接骨續筋止痛之功。
11傷筋藥水(生川草烏、生南星、蘇木、紅花、威靈仙、山柰、樟腦等)用治損傷風濕筋骨麻木疼痛、筋絡攣縮諸證。
12經驗洗方(生川草烏、甘松、山柰、羌獨活、當歸、紫草、海桐皮等)用治骨折及軟組織損傷後期，筋骨疼痛、關節不利等證。
以上舉例僅說明了對外用藥的應用，亦當因證而異地施之於損傷性疾病的不同階段，且其方葯的配伍均有一定的法度和側重點，如有活血消腫、清熱消瘀、止血生肌、溫經止痛、舒筋活絡等的不同。（邱德華協助整理）（摘自中國中醫藥出版社張奇文主編《名老中醫之路》）
發表於：2010-04-07 20:14
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