急性缺血性卒中從靜脈到血管內的再通治療

06-22

中國卒中學會神經介入分會第一屆學術年會（CINS2015）上，來自中國醫科大學附屬第四醫院的高連波教授做了題為「急性缺血性卒中血管內治療中美指南解讀」的精彩報告。

精彩報告視頻展示

一

急性缺血性卒中血管再通現狀

（一）靜脈再通治療

1995年，美國NINDS研究表明AIS患者3h內行rt-PA溶栓治療是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎。次年，FDA批准了rt-PA的臨床應用。此後，世界各國相繼將急性腦梗死3h內的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南（Ⅰ級，A級）。2008年，歐洲ECASS-Ⅲ表明卒中後3~4.5h的患者接受靜脈rt-PA治療是安全可行的，並且可以改善患者的預後。2012年，國際卒中試驗-3（IST-3）試驗結果表明，卒中起病6h內溶栓不增加死亡率，且臨床轉歸有所改善。該研究強調儘管在發病6h內溶栓可能有效，但是時間越早效果越好，發病3h內溶栓仍然是最好的時間窗。

美國AHA/ASA更新的2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中的推薦意見指出，在時間窗內進行靜脈溶栓治療，是唯一被證實的可以降低缺血性卒中致殘率的有效方法。

靜脈溶栓：血管再通治療的遺憾

·急性缺血性卒中（AIS）發病4.5h內靜脈rt-PA溶栓治療獲益

·時間越早，獲益越大

·目前「單純」而「嚴格」的時間窗，獲益患者＜3%

·靜脈溶栓後 3~6m 死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，2/3患者不同程度殘疾

·大血管閉塞/病情嚴重者效果差，大血管閉塞再通率13%~18%

·早期的血管內治療提示：與靜脈溶栓相比，再通率提高

（二）血管內再通治療

血管內治療的研究可以追溯到1997年；2014年12月，MR CLEAN結果發布，首次證實血管內治療可獲得明顯獲益；至2015年4月，ESCAPE、EXTEND IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究相繼發布，無一例外宣布血管內治療安全有效。至此，血管內治療迎來了它的「春天」。

血管內再通治療有效性：

·匯總五項研究結果，血管內治療顯著改善功能預後——意味著每治療3~7個患者，就可多1個患者恢復獨立生活的能力！

·血管內治療顯著改善神經功能評分，降低死亡率。

血管內再通治療安全性：

·血管內治療組顱內出血風險和對照組相當。

中國和美國隨之率先更新指南，旨在指導臨床實踐。

二

急性缺血性卒中再通策略與臨床規範

哪些人群應該考慮血管內治療？

是所有的急性缺血性卒中嗎？

回顧五大研究發現：影像學評估很重要。

哪些人群應該考慮血管內治療？

《2015美國AHA/ASA指南》詳細列出了適合血管內治療的指標：

《2015美國AHA/ASA指南》推薦：

滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療（Ⅰ，A）：

a)卒中前mRS評分為0或1；

b)急性缺血性卒中，發病4.5h內根據專業指南接受了rtPA靜脈溶栓治療；

c)梗死是由頸內動脈或近端MCA（M1）段閉塞導致；

d)年齡≥18歲；

e)NIHSS≥6；

f)ASPECTS≥6；

g)能夠在發病6h內開始治療（腹股溝穿刺）。

應該明確：血管閉塞的部位、梗死的範圍。

指南推薦：依賴影像學評估大血管閉塞、梗死面積小。

《2015中國指南》推薦：

·實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（Ⅰ，A）；

·不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療。大面積梗死定義為CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區（Ⅲ，B）；

·確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者選擇，與血管內治療功能性預後相關（Ⅱa，B）。

《2015美國AHA/ASA指南》推薦：

·如果考慮行血管內治療，在急性卒中患者的初始影響評估時強烈推薦無創顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA。對於符合專業指南推薦的rtPA適應證，且初始評估中尚未進行無創血管影像檢查的患者，推薦在無創檢查之前啟動靜脈rtPA治療，然後儘快進行無創顱內血管影像學檢查（Ⅰ，A）。

2血管內取栓是否可以替代靜脈溶栓？

指南：強調rtPA的一線治療地位。

《2015美國AHA/ASA指南》推薦：

·符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內治療（Ⅰ，A）。

《2015中國指南》推薦：

機械取栓

·推薦使用機械取栓治療發病6h內的急性前循環大血管閉塞性卒中，發病4.5h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（Ⅰ，A）；

·有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ，A）。

動脈溶栓

·可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa，B）；

·發病6h內的MCA供血區AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者後實施動脈溶栓（Ⅰ，B）。

未來卒中救治與流程：靜脈溶栓＋血管內治療的橋接

·當懷疑卒中發作時，需要儘快送到初級卒中診療中心，以便給予rtPA靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是一線治療方案。

·所有符合血管內治療標準的患者應該考慮在進行rtPA靜脈溶栓基礎上實施血管內治療，如果患者符合標準，應及時轉至能夠進行血管內治療的高級卒中中心進行救治。

·有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓。

3血管內治療是否依然有時間的依賴性？

靜脈溶栓：美國成功縮短DNT（入院至治療時間），死亡率隨之降低。

分析五大研究的成功要素：快速是治療獲益的前提。

▼5項研究中發病到靜脈rtPA僅用時<>，CT至穿刺時間僅1h，平均發病6h內實現血管再通。

MR CLEAN研究中分析再灌注時間與動脈內治療的療效

·TOT：從發生卒中到穿刺的時間

·TOR：從發生卒中到達到TICI 2b/3標準

·研究目的：了解TOT、TOR和治療效果之間的交互關係

▼發病到再灌注的時間與治療效果之間有很強的交互作用

指南：縮短治療時間是根本。

《2015美國AHA/ASA指南》推薦：

·和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現到血管內治療再灌注的時間和改善臨床預後高度相關。為了確保獲益，應儘可能在發病6h內達到再灌注TICI 2b/3級（Ⅰ，B-R）。

《2015中國指南》推薦：

機械取栓

·有機械取栓指征時應儘快實施（Ⅰ，A）。

·機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90min，就診到血管再通的時間在90～120min（Ⅱa，B）。

動脈溶栓

·動脈溶栓開始時間越早臨床預後越好（Ⅰ，B）。

4血管內治療再通的有效手段有哪些？

5項研究獲益原因分析：有效的取栓裝置

支架取栓技術的發展功不可沒

·支架取栓裝置使用臨時支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動血栓來恢復血流。撤出支架時，血栓被捕獲到支架間隙內與支架一同被移除。

·新一代的支架取栓具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及併發症少等優勢。

·儘管ESCAPE和 MR CLEAN允許使用任何已獲批的血管內介入設備，但逾80%使用支架取栓裝置Solitaire FR，EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT三項研究均明確使用Solitaire FR。

指南明確：再通的方式核心是優選支架機械取栓裝置。

《2015美國AHA/ASA指南》推薦：

·使用支架取栓裝置優於 MERCI 裝置（Ⅰ，A）；

·在某些情況下使用支架取栓裝置以外的機械取栓設備是合理的（Ⅱb，B-NR）。

《2015中國指南》推薦：

機械取栓

·優先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ，A）；

·可酌情使用當地醫療機構批准的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱ，B）。

臨床依然存在的困惑！

臨床預後相關的影響因素

側支循環對預後的影響

良好側支循環對預後的影響可能機制：

·利於獲得再灌注

·減少梗死面積

·降低出血轉化的風險

·可能延長治療生理時間窗，取代「機械」的時間窗

側支循環的評估——有利於判斷臨床預後

·基於CTA的區域性軟腦膜血管評分（rLMC）

·基於DSA的毛細血管評分（CIS）

總結1

·時間窗內靜脈溶栓治療：不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致殘率的有效治療方法。

·血管內機械再通治療：可為急性梗死帶來進一步的更多獲益。

▼急性大腦中動脈閉塞-血管內取栓

總結2

急性腦梗死血管內再通治療獲益人群？

·大血管閉塞

·梗死面積小

·良好側支循環

依賴時間

合適裝置

有效技術

快速準確的評估手段和識別方法

滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療：

a)卒中前mRS評分為0或1；
b)急性缺血性卒中，發病4.5h內根據專業指南接受了rtPA靜脈溶栓治療；
c)梗死是由頸內動脈或近端MCA（M1）段閉塞導致；
d)年齡≥18歲；
e)NIHSS≥6；
f)ASPECTS≥6；
g)能夠在發病6h內開始治療（腹股溝穿刺）。